晚期非小細胞肺癌TKI耐藥后治療進展

張彩霞 王 成 郝立群

(吉林省腫瘤醫院，吉林 長春 130012)

在非小細胞肺癌(NSCLC)中約15%白種人患者存在表皮生長因子受體(EGFR)突變〔1〕，而亞裔人種的EGFR突變率較高，約為30%〔2〕。多項大型臨床資料顯示以EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(TKI)為代表的分子靶向藥物治療晚期NSCLC可提高患者的生活質量，延長患者的生存期，已成為臨床治療肺癌的手段之一。IPASS、NEJ002、WJTOG3405、EURTAC等研究已證實EGFR-TKI一線治療EGFR突變的晚期NSCLC患者的療效優于化療，患者有明顯的緩解率(RR)和無進展生存期(PFS)獲益〔1〕。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼已作為一種靶向治療藥物，同時也廣泛運用于NSCLC的二三線治療。研究證實EGFR體細胞活化突變是決定患者對吉非替尼高度敏感的一個決定因素〔3，4〕。這種突變主要體現在19外顯子編碼的幾個高度保守的氨基酸序列(LREA)的缺失和21外顯子的點突變(L858)〔4，5〕。很多臨床資料顯示，EGFR-TKI用于臨床治療患者的無疾病進展中位生存期7～12.6個月〔6，7〕。提示NSCLC易對EGFR-TKI產生耐藥。目前EGFR-TKI耐藥機制已成為了一個熱點話題。

1 EGFR-TKI 的獲得性耐藥機制

Jackman等〔8〕給出了 NSCLC中 EGFR-TKI 獲得性耐藥的定義：(1)患者接受過EGFR-TKI 單藥治療；(2)患者存在與EGFR-TKI敏感性相關的EGFR突變或臨床證實用吉非替尼或厄洛替尼治療有效；(3)在EGFR-TKI用藥過程中或停藥30 d內患者疾病進展；(4)在患者停止使用EGFR-TKI與新的治療開始之間未接受其他全身治療。目前，較為明確的獲得性耐藥機制為T790M突變及met擴增。

1.1T790M 獲得性突變 EGFR 酪氨酸激酶催化區域位置790處C-T改變導致蛋氨酸代替蘇氨酸，造成T790M改變。 這種氨基酸改變并不影響ATP本身的結合，所以不會改變配體結合后激酶的活性。 然而由于蛋氨酸的引入使得氨基酸鏈更為擁擠，對厄洛替尼的結合產生了空間的阻礙。 另外對厄洛替尼有高度親和力的氫鍵也不能出現在蛋氨酸代替后的氨基酸鏈中，更加導致了T790M突變的EGFR對TKI治療耐藥。有趣的是，Imatinib(一種治療慢性骨髓淋巴瘤的TKI)的耐藥機制之一是在BCR-ABL基因的315位置蘇氨酸被替代，該位置在結構上正好對應了EGFR T790的位置，也導致了類似T790M的空間結構的改變〔9〕。

T790M不僅阻礙了厄洛替尼的結合，還能促進腫瘤細胞生長，在TKI耐藥中起了雙重作用。 研究發現T790M突變體與其他EGFR突變體共存時可以最大限度地促進EGFR下游分子的磷酸化，從而促進腫瘤生長〔10〕。有研究〔11〕報告T790M/L858R雙重突變體與L858R單純的突變體相比，磷酸化程度大大增加，對TKI治療有耐藥性。

T790M經常用于解釋TKI治療獲得性耐藥，然而高敏感的等位基因檢測卻意外發現有一小部分病人在TKI治療前就已經存在T790M的突變，提示T790M可能在肺癌自然演化的過程中就已經以低于檢測閾值的濃度存在，使得長期以來都被認為是治療引發的繼發突變。 TKI治療后，由于藥物的選擇作用，該克隆壓倒性瘋狂增殖，最后造成了對TKI治療的耐藥。病例報告那些治療前就檢測到T790M的患者并非對TKI一點反應都沒有，但這些患者的無進展期確實短于那些未檢出T790M的患者，所以有學者懷疑T790M基因的檢測可用于預測TKI療效的長短。 有研究報道對TKI獲得性抵抗的患者在停用TKI一段時間后再度使用可以恢復敏感性〔12〕。原因可能是隨著時間流逝或其他化療藥物的使用使得耐藥的基因克隆如 T790M 等減少了〔13〕。

1.2c-met擴增學說 2007年，Dana-Farber腫瘤研究中心報道met基因的擴增與吉非替尼的獲得性耐藥有關。研究顯示，met是肝細胞生長因子(HGF)的受體，編碼HGF酪氨酸激酶受體的跨膜區，與腫瘤的侵襲、轉移和擴增有關。met基因的擴增在未治療的NSCLC中很少見，但是在對TKI獲得性耐藥的細胞中發現MET基因的擴增，從而提示其與另一種新的耐藥機制有關〔14〕。Engelman等〔15〕在18例已被吉非替尼誘導耐藥的肺癌細胞株中檢測出4例met基因擴增，結果顯示met基因擴增可誘導HER3(ErbB3)磷酸化，使PI3K/Akt通路持續活化，從而導致吉非替尼繼發耐藥的發生。

1.3其他獲得性耐藥因素 TGF等EGFR的其他配體表達升高，胰島素生長因子(IGF)-1與其受體IGF-1R的過度磷酸化，EGF-EGFR通路的激活，HER3配體heregulin的表達，p53突變，絲裂原激活蛋白(PTEN)啟動子的過度甲基化，環氧合酶(COX)-2的上調也都被認為是吉非替尼獲得性耐藥的機制〔12，16～18〕。Sequist等〔19〕從遺傳學和組織學水平分析了37例EGFR-TKI獲得性耐藥肺癌患者的病理組織，發現5例(14%)患者病理類型轉換為小細胞肺癌(SCLC)，并且對后續標準的SCLC化療方案敏感。

2 EGFR-TKIs獲得性耐藥后的治療

2.1不可逆性 EGFR-TKI 吉非替尼和厄洛替尼都是可逆性EGFR-TKI，也被稱為第一代EGFR-TKI，目前在研究中的第二代EGFR-TKI大多為不可逆的EGFR-TKI。通過共價結合于EGFR催化域ATP結合位點邊緣的cys-797，從而使藥物濃度大幅升高并提供持續的封鎖效應，因此能進一步增強對腫瘤細胞的抑制。目前進入臨床試驗的有同時抑制EGFR及HER2的雙重抑制劑HKI-272〔20〕及BIBW2992〔21〕，以及同時抑制EGFR，HER2和HER4的三重抑制劑PF-00299804〔22〕。

Neratanib(HKI-272)〔20〕是一種口服的不可逆EGFR-TKI抑劑，具有不可逆抑制EGFR和HER2的雙重作用。I期臨床試驗顯示，Naratanilb對吉非替尼或厄洛替尼治療超過6個月出現病情進展的NSCLC患者有一定療效。Sequist等〔17〕進行了Ⅱ期臨床研究，設計了三組，將接受EGFR-TKI治療≥12 w出現耐藥的患者中，有EGFR突變者分為A組，EGFR野生者分為B組，未接受TKI治療的腺癌和輕度吸煙者分為C組，A組91例，B組48例，C組25例。三組均接受Neratanib治療，每天口服320 mg，如出現嚴重腹瀉，則將劑量減少為每天240 mg。結果顯示，A組有效率3%，B組和C組有效率均為0，腹瀉為最常見的毒副反應，50%出現3度腹瀉，將劑量減為240 mg時，3度腹瀉降為25%。有T790M突變者無1例有效，而3例存在EGFR18G719突變患者1例出現PR，并且疾病穩定達40 w。

BIBW2992〔21〕也是一種通過不可逆抑制EGFR和HER2受體的雙重不可逆EGFR-TKI抑制劑，臨床前試驗發現BIBW2992對EGFR-TKI耐藥的EGFR突變患者仍有作用。LUX-Lung1研究探討了BIBW2992在曾接受過12種方案化療和EGFR-TKI失敗晚期NSCLC患者中的療效，研究結果表明盡管PFS、總有效率和疾病控制率得到了顯著改善，但總生存并無差異〔22〕。目前正在等待LUX-Lung5研究的結果。這些研究將有助于確定BIBW2992能否給吉非替尼或厄洛替尼耐藥患者帶來益處。

PF-00299804通過不可逆與EGFR、HER2和HER4受體結合而發揮抗腫瘤作用，Ramalingam等〔23〕報道了PF-00299804單藥三線治療既往化療及厄洛替尼治療失敗的晚期NSCLC的多中心、開放的Ⅱ期臨床研究結果，PR 5.3%，63%患者疾病穩定時間>6 w；7例明確有T790M二次突變的患者，其中5例患者接受PF-00299804治療療效評價為SD，2例評價為PD。

2.2met 抑制劑及HGF 抑制劑 一項臨床前研究顯示了met及HGF抑制劑的有效性，抑制met基因擴增的抑制劑 PHA-665752及抑制 HGF 過表達的抑制劑 PF2341066 都被證實有臨床療效〔24〕。MET 基因的擴增與 HGF 的過表達通常是與 T790M 突變共存的，因此，要解決耐藥問題，聯合使用不可逆性 EGFR-TKI 及 MET 抑制劑正在臨床研究中。

ARQ197是新研發的一種選擇性c-met抑制劑〔25〕，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示ARQ197對某些實體瘤如NSCLC、肝癌和胰腺癌有一定抗腫瘤效應。Scagliotti等〔26〕報道一項多中心、雙盲Ⅱ期臨床研究，167例曾接受EGFR-TKI治療的中晚期NSCLC患者隨機分為兩組，一組厄洛替尼聯合ARQ197(E+A)，一組厄洛替尼聯合安慰劑(E十P)，結果顯示ARQ197聯合組的無疾病進展生存期較安慰劑聯合組長(16.1 w與9.7 w)，尤其令人矚目的是EGFR野生型和K-ras突變型患者的無疾病生存期延長更為明顯，但是在Ⅲ期臨床試驗中未能進一步證實。

PF-2341066是一種選擇性抑制met和ALK融合基因的TKI抑制劑，Ⅰ期臨床試驗顯示有較好的抗腫瘤效應，尤其是對ALK融合基因陽性患者，相關Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗正在進行。

2.3化療 臺灣學者〔27〕比較了195例晚期NSCLC一線吉非替尼治療失敗后二線治療方案，二線治療有厄洛替尼、吉西他濱單藥或聯合鉑類、紫杉類單藥或聯合鉑類和長春瑞濱單藥或聯合鉑類，總有效率14.4%，其中紫杉類聯合鉑類有效率最高(50.0%)，厄洛替尼最低(5.6%)；中位生存期12.2個月，含鉑聯合方案比非鉑方案生存期更長。多因素分析顯示含鉑聯合化療和含紫杉類化療是二線治療有效的獨立預后因素。作者認為吉非替尼一線治療失敗后，二線采用含鉑方案化療具有更長的生存期。EGFR-TKI治療時間≥6個月患者的有效率和疾病控制率均明顯高于EGFR-TKI治療時間<6個月的患者(ORR 21.1% vs 8.3%，DCR 73.7% vs 38.9%；P<0.05)；EGFR-TKI治療時間>6個月患者的無疾病進展生存期也較<6個月的患者長(4.5個月 vs 2.0個月，P=0.008)。認為一線含鉑方案及EGFR-TKI治療失敗后的晚期NSCLC患者能從挽救性化療中獲益，尤其是對EGFR-TKI治療時間≥6個月的患者。

2.4多靶點TKI的應用 EGFR-TKI只阻斷一種信號通路，其他通路可成為腫瘤細胞逃逸的機制，而多靶點TKI能通過多種信號通路作用于酪氨酸激酶，除了直接抑制腫瘤增殖外，還能通過阻斷腫瘤新生血管的形成而間接抑制腫瘤的生長，也就是說單藥具有多種抗腫瘤活性，因此從理論上講比EGFR-TKI有更大的優勢。目前用于NSCLC的多靶點TKI還處于臨床試驗階段，這些多靶點TKI主要包括索拉菲尼(Sorafenib)、凡德他尼(Vandetanib)、舒尼替尼(Sunitinib)、拉帕替尼(Lapatinib)等。

綜上所述，面對越來越多EGFR-TKI治療失敗的NSCLC患者，期待著針對耐藥機制的新藥研發成功，更期待在分子生物學的指導下，根據每位患者耐藥的不同原因，能夠實現個體化治療，這是治療晚期NSCLC EGFR-TKI耐藥的最佳抉擇。

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