腦卒中后吞咽障礙的治療新進(jìn)展

王曉松 曾 慧

(中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中是吞咽障礙的首要原因〔1〕。而吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥〔2〕，也是預(yù)測(cè)腦卒中后3個(gè)月患者死亡率的獨(dú)立指標(biāo)〔3〕，易使患者發(fā)生吸入性肺炎〔4〕、 營(yíng)養(yǎng)不良〔5〕、脫水、窒息等，進(jìn)而導(dǎo)致患者病死率明顯增高和生活質(zhì)量下降，直接影響患者的生活自理能力和腦卒中患者的康復(fù)。科學(xué)有效地治療吞咽障礙對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)非常重要。

1 腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識(shí)

1.1腦卒中后吞咽障礙的定義及其原因 吞咽障礙是指由于與吞咽有關(guān)的神經(jīng)損傷或吞咽器官損傷使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段受損從而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征〔6〕。吞咽動(dòng)作的控制是由腦干的反饋及咽、食管的局部反射，通過(guò)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)自主啟動(dòng)、控制的吞咽中樞完成的，因而大腦皮質(zhì)和腦干發(fā)生腦卒中最容易引起吞咽障礙。

1.2腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率 吞咽障礙是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。由于吞咽障礙的類(lèi)型、調(diào)查人群等不同，導(dǎo)致不同研究的吞咽障礙發(fā)生率不同，有些甚至相差很大。Suntrup等〔8〕的研究發(fā)現(xiàn)，在30例紋狀體內(nèi)囊出血病人中，76.7%發(fā)生了吞咽障礙。Guyomard等〔9〕調(diào)查了2 983例腦卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50.5%發(fā)生了吞咽障礙。楊江勝等〔10〕對(duì)上海市虹口區(qū)社區(qū)醫(yī)院住院的438例腦卒中后患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18.6%發(fā)生吞咽障礙，與Remesso等〔11〕的調(diào)查結(jié)果相似，但低于池萬(wàn)章等〔12〕的調(diào)查結(jié)果。研究〔13〕還發(fā)現(xiàn)腦卒中后6個(gè)月后仍有超過(guò)8%的患者存在吞咽障礙。

1.3腦卒中后吞咽障礙的神經(jīng)病理機(jī)制 腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分明確。一般認(rèn)為吞咽障礙主要與大腦皮質(zhì)、大腦半球、皮質(zhì)下行投射纖維、延髓吞咽中樞受損傷有關(guān)〔14〕。研究表明，腦干和皮質(zhì)延髓束損傷主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)間延長(zhǎng)〔15〕，皮質(zhì)損傷引起的吞咽障礙則導(dǎo)致咽反射的延遲〔16〕。特定半球或特定皮質(zhì)部位與吞咽障礙的特征是否相關(guān)，目前的研究結(jié)果尚不一致〔17〕。

2 腦卒中后吞咽障礙的治療新進(jìn)展

2.1吞咽康復(fù)訓(xùn)練 中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的重組能力和可塑性，通過(guò)反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，從而使原來(lái)喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得運(yùn)動(dòng)的能力，或使處于休眠狀態(tài)的突觸被代償使用并且逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的功能〔18〕。因此，吞咽康復(fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后吞咽障礙較常用的方法，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練和補(bǔ)償策略等。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的目的是改善長(zhǎng)期的吞咽能力，使感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙恢復(fù)，提高肌肉自主運(yùn)動(dòng)能力等〔19〕。陳宇嵐〔20〕將60例腦卒中后合并吞咽障礙患者按住院順序單雙號(hào)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組每日加以吞咽康復(fù)訓(xùn)練。4 w后試驗(yàn)組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組。戴艷萍等〔21〕研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難有很好的療效，能顯著改善患者的吞咽功能，明顯降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)了疾病的康復(fù)。其研究結(jié)果與譚建蘭等〔22〕的研究結(jié)果相似。肖琴等〔23〕研究了不同時(shí)間咽部冰刺激對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，餐前20 min咽部冰刺激比餐后2 h冰刺激更能改善腦卒中病人吞咽功能。

2.2物理治療

2.2.1電刺激治療 研究〔24〕表明持續(xù)的電流刺激能興奮神經(jīng)肌肉組織，促進(jìn)局部肌肉血液循環(huán)，引起肌肉收縮，達(dá)到增強(qiáng)咽部肌力目的。而且可以通過(guò)反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。臨床上常用的電刺激方法有咽部電刺激、肌肉內(nèi)電刺激、經(jīng)皮電刺激〔25〕。

多項(xiàng)研究〔26～28〕表明電刺激能夠改善腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。萬(wàn)里紅等〔29〕將86例急性腦卒中后吞咽困難患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組。兩組患者均予基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上行表面電刺激治療，治療前后用視頻吞咽造影檢查評(píng)價(jià)吞咽障礙程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組有效率高于對(duì)照組。李靜等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)，電刺激治療能明顯改善缺血性腦卒中吞咽障礙，而且急性期治療優(yōu)于恢復(fù)期治療。王相明等〔31〕認(rèn)為中度障礙的患者最適合采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，輕度患者無(wú)優(yōu)勢(shì)，重度患者具有療效較好的趨勢(shì)。

電刺激療法操作簡(jiǎn)便，但是電刺激的吞咽康復(fù)效果尚有爭(zhēng)論，且病種的選擇、刺激的最適宜位置及刺激的參數(shù)需要更進(jìn)一步的研究〔32〕。

2.2.2生物反饋 生物反饋的研究始于六十年代，當(dāng)時(shí)的研究已顯示，個(gè)人意志可以控制部分自主神經(jīng)系統(tǒng)掌控的生理反應(yīng)與非意志的生理反應(yīng)。當(dāng)受測(cè)者經(jīng)過(guò)生物反饋練習(xí)后，可以控制原先無(wú)法控制的生理反應(yīng)〔33〕。

吞咽障礙的生物反饋治療包括肌電圖生物反饋法及應(yīng)用其他儀器的生物反饋法。前者是最常用的方法，就是將電極貼在需要調(diào)節(jié)張力的肌肉上，在運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測(cè)該肌肉的活動(dòng)電位，當(dāng)作反饋信號(hào)，隨肌肉的張力增加或減少，被監(jiān)測(cè)的肌肉活動(dòng)電位上升或降低。

姚云海等〔34〕研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，能明顯提高患者的吞咽功能，其研究結(jié)果與Bogaardt等〔35〕的研究結(jié)果相似。肌電生物反饋療法是臨床上重要的治療手段之一。其簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、安全，用于吞咽障礙的早期治療，并可評(píng)定吞咽肌的功能狀態(tài)，生物反饋輔助訓(xùn)練需要患者能夠進(jìn)行人機(jī)接口互動(dòng)，有良好的認(rèn)知功能者通常效果較好，而對(duì)于昏迷患者不適合。

2.3酸刺激法 用酸刺激吞咽反射區(qū)，利用了舌部對(duì)酸極其敏感的特點(diǎn)，而且味蕾在受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射增強(qiáng)，有效地提高了相應(yīng)區(qū)域的敏感度，使吞咽反射更加強(qiáng)烈，從而改善了吞咽過(guò)程中必需的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，有助于感覺(jué)的恢復(fù)。同時(shí)酸還能增進(jìn)食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的吞咽功能。魏冬俠等〔36〕將80例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為酸刺激組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，酸刺激組在此基礎(chǔ)上加用酸梅粉、醋或維生素C進(jìn)行酸刺激的吞咽功能訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酸刺激組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行以酸刺激為主的早期吞咽功能訓(xùn)練，有助于患者吞咽功能的恢復(fù)。Cola等〔37〕研究發(fā)現(xiàn)酸刺激聯(lián)合冷刺激可明顯縮短患者在吞咽過(guò)程中食物在咽期的時(shí)間，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者有著積極的作用。酸刺激訓(xùn)練的適應(yīng)范圍廣且對(duì)昏迷、認(rèn)知障礙等不配合的患者均可以訓(xùn)練，早期易介入，操作容易，訓(xùn)練中無(wú)不良反應(yīng)，患者恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，且家屬可以參與。

2.4針灸治療 目前已有很多關(guān)于針灸治療的研究，但是所有文獻(xiàn)可比性較差。主要是因?yàn)椋孩籴槾谭椒ㄅc穴位不同：有的選取舌中、海泉、廉泉等穴位，也有的取啞門(mén)、風(fēng)府、下腦戶(hù)穴等。②研究中療程的長(zhǎng)短不同。③研究對(duì)象基本情況不同。④腦卒中的原因不同：有腦梗死、腦出血或者梗死伴出血。⑤吞咽障礙的種類(lèi)不同。⑥刺激的部位和方式差異較大。因此，雖然許多研究都表明針灸療法的效果值得肯定，但尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.5音樂(lè)治療 音樂(lè)治療以音樂(lè)作為媒介，可以觸及人類(lèi)語(yǔ)言無(wú)法抵達(dá)的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)，使之在音樂(lè)體驗(yàn)中發(fā)生潛移默化的轉(zhuǎn)變〔38〕。良性的音樂(lè)能提高大腦皮層的興奮性，可以激發(fā)人的感情，振奮人的精神，改善人的情緒，且有助于消除緊張、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，提高應(yīng)激能力。曾秋萍〔39〕研究了吞咽訓(xùn)練配合音樂(lè)療法對(duì)腦卒中患者吞咽功能的影響，結(jié)果表明，吞咽訓(xùn)練配合音樂(lè)療法增加了患者訓(xùn)練的趣味性，使患者及家屬更積極地配合，取得了最佳的訓(xùn)練效果，更有效地改善了患者的吞咽功能，并提高了患者的生活質(zhì)量。Kim〔40〕研究也表明音樂(lè)療法能夠改善患者的吞咽功能。

2.6運(yùn)動(dòng)想象療法 運(yùn)動(dòng)想象療法是指患者在內(nèi)心反復(fù)模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而不伴有明顯身體動(dòng)作。于每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束后，將患者轉(zhuǎn)移至安靜房間內(nèi)坐下，充分放松四肢及情緒，將各種色彩鮮艷、品種繁多的食物圖片或書(shū)籍放在患者面前，囑其觀(guān)看5 min，然后誘導(dǎo)患者回想自己最想吃或感覺(jué)最美味的食物，想象自己正品嘗自己喜愛(ài)的食物，其中有部分患者因條件反射而導(dǎo)致唾液分泌量增加，則囑其及時(shí)吞咽，若吞咽唾液時(shí)發(fā)生咳嗆，則令其盡快吐出，每次治療時(shí)間持續(xù)15～20 min。方文兵等〔41〕研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)吞咽訓(xùn)練及電針治療基礎(chǔ)上，輔以運(yùn)動(dòng)想象療法及神經(jīng)肌肉電刺激能進(jìn)一步改善腦卒中患者吞咽功能，減少吸入性肺炎發(fā)生率。但單獨(dú)輔以運(yùn)動(dòng)想象療法是否可以改善患者的吞咽功能，尚待進(jìn)一步研究。

2.7心理治療 腦卒中所致吞咽障礙的患者大部分同時(shí)伴有失語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙及感覺(jué)異常等，情緒常不穩(wěn)定，煩躁、易怒、不易合作，情緒抑郁嚴(yán)重甚至拒食〔42〕。而心理治療能夠幫助患者樹(shù)立樂(lè)觀(guān)、積極向上的心態(tài)，克服心理障礙，積極配合治療，從而使康復(fù)治療效果事半功倍，使患者早日康復(fù)。

2.8聯(lián)合治療 孫楊等〔43〕研究表明隨著行為干預(yù)措施強(qiáng)度增加，患者吞咽功能得到明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率減少，生活質(zhì)量也有顯著提高。但每一種治療手段均有其適應(yīng)證及局限性，而且一個(gè)患者不可能進(jìn)行所有的治療，如何將幾種治療方法科學(xué)合理地相結(jié)合，并達(dá)到既節(jié)約成本又可以取得較好的療效是目前臨床遇到的問(wèn)題。

2.9其他 此外，還有手術(shù)(星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù))、推拿、高壓氧療法、球囊擴(kuò)張術(shù)、藥物治療等其他治療方法，腦卒中后吞咽障礙患者的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理也十分重要。

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