中老年人抗生素相關性腸炎28例

岳 偉 張 麗 安 瑛 尋琳婷 湯 敏 范 紅

(云南省第一人民醫院消化科，云南 昆明 650032)

抗生素相關性腸炎是一種主要發生于結腸，也可累及小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，由于正常腸道菌群失調難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產生毒素而引起〔1〕。老年人由于一般情況差、基礎病多、免疫力低下，在長期、 聯合應用抗生素之后較非老年患者更易發生抗生素相關性腸炎。本病起病大多急驟，病情輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉，重者可呈暴發型，病情進展迅速，臨床較容易誤診而增加了其死亡率。本文回顧分析抗生素相關性腸炎患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1資料 2003～2011年我院抗生素相關性腸炎患者28例，男15例，女13例，年齡55～96歲，平均(73.08±9.31)歲。其中腦血管病史9例，外科手術史8例，長期臥床6例，惡性腫瘤化療史5例。腹瀉前所用抗生素為頭孢三代類18例，喹諾酮類14例，大環內酯類9例,其他類抗生素5例。其中單用一種抗生素14例，合用兩種抗生素10例，使用三種抗生素4例。藥物的使用劑量均按成人劑量。

1.2臨床表現 均有水樣腹瀉，每日 4～25次不等，糞便呈黃綠色水樣便或蛋花樣便，大便有腥臭味；其中5例大便中可見膜狀漂浮物；腹痛15例，多為臍周及下腹部隱痛，其中2例為陣發性劇痛；腹脹8例；4例無腹部癥狀。10例有里急后重感。20例有發熱(體溫 38℃～39℃)。部分患者有腸鳴音減弱。

1.3實驗室檢查 血常規白細胞及中性粒細胞比例增高28例。白細胞高達 20×109/L以上8例；大便常規檢查：正常2例，少量紅細胞及白細胞12例，白細胞+～/HP，紅細胞 +～/HP 14例；大便潛血陽性15例，可疑陽性11例；大便細菌培養及真菌培養陰性9例。血生化檢查：水電解質紊亂19例，低蛋白血癥17例。

1.4內鏡檢查 全部病例行結腸鏡檢查，病變累及直腸及乙狀結腸27例，降結腸6例，橫結腸4例，升結腸及回盲部2例。直腸、 乙狀結腸受累占96.4%。抗生素相關性腸炎鏡下表現:輕度7例，僅見黏膜充血水腫，血管紋理不清，呈“非特異腸炎” 表現，偶見零星點狀偽膜樣病灶；中度12例，可見散在點片狀微隆起性糜爛或阿弗他潰瘍，表面覆以白苔樣偽膜，呈灶性分布而非連續性病變，病灶周圍是相對正常的黏膜。重度9例，可見密集分布斑片狀或地圖狀較厚偽膜樣病變，偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個黏膜，偽膜不易剔除，剔除覆蓋偽膜后，可見其下方腸黏膜有糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍〔2〕。

1.5結果 除2例患者因為肺部感染嚴重，換用窄譜抗生素并加用靜脈滴注免疫球蛋白外，其余患者均立即停用相應抗生素，并給予口服甲硝唑 0.4 g，3次/d，或(和)萬古霉素 0.5 g，1次/6 h。部分患者口服調節腸道菌群藥物，同時加強支持治療，維持水、電解質及酸堿平衡。用藥2～3 d，腹瀉次數明顯減少，7～10 d腹瀉停止。除1例死亡外，其余27例均治愈。

2 討 論

近年來，隨著患者的老齡化以及廣譜抗生素的大量使用，抗生素相關性腸炎的發病率明顯增加，其病死率也有上升趨勢〔3〕。有報道，從1996～2003年美國醫院抗生素相關性腸炎增加了一倍，其中又以老年人增加更快〔4〕。抗生素相關性腸炎的發生有兩個重要因素：一方面是抗生素的使用，另一方面是患者的因素。 有報道〔5〕年齡≥65歲、住院天數多、使用抗生素等是抗生素相關性腸炎的高危因素。

抗生素相關性腸炎多發生于老年有嚴重疾病患者〔6〕。老年人普遍存在肝臟代謝率低下，腎臟排泄功能下降，藥物在體內的蓄積現象隨年齡的增長而增加的情況。此外，老年人腸道菌群老化，腸道雙歧桿菌、乳桿菌等均有不同程度的減少，使腸道菌群的穩定性下降，加之又有腸道供血不足及腸蠕動功能下降等因素。所以，老年人使用抗生素后容易抑制腸道正常的菌群，使一些生理性細菌如雙歧桿菌、乳桿菌出現不同程度的減少；而難辨梭狀芽胞桿菌大量繁殖，產生毒素而引起抗生素相關性腸炎。

抗生素相關性腸炎的主要臨床表現為腹瀉、腹痛、腹脹及全身中毒癥狀。但早期癥狀較輕，且抗生素相關性腸炎患者通常不在消化科病區，常在干療科、腫瘤科、ICU、神經內科和手術科室，患者出現腹瀉時，多考慮為普通細菌性腸炎，反而換用廣譜抗生素或聯合應用抗生素，延誤治療并加重了病情。而老年患者因反應差、感覺不靈敏、自身基礎病多等因素使患者在病情較嚴重時才得以發現。這使得老年患者更容易出現嚴重脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥、休克、中毒性巨結腸、結腸穿孔等并發癥，以致死亡。

組織培養、毒素測定是診斷抗生素相關性腸炎的金標準〔7〕，但一般醫院難以開展，且大便培養既陽性率低又耗時較長，待培養結果出來后再用藥必然會延誤治療。而難辨芽孢桿菌毒素 A、 B的檢測均比較復雜，由于條件限制很難在臨床廣泛應用。所以，對于抗生素相關性腸炎的正確診斷仍然依賴于臨床表現、病史及腸鏡下特征性表現。但抗生素相關性腸炎多發生于有嚴重疾病的老年患者，這類患者一般情況差，搬動及翻身困難，患者及家屬不易接受腸鏡檢查，且許多內鏡醫生也有顧慮，因而腸鏡檢查率較低。抗生素相關性腸炎全結腸甚至小腸均可受累，但以直腸和乙狀結腸為主，有統計直腸、乙狀結腸發病率高達80%～100%〔8〕。對于此類患者，腸鏡檢查前不需要服用瀉藥以免加重脫水，可以不行腸道準備或簡單灌腸后即行檢查，一般見到典型病變即止，以免增加出血及穿孔的風險。

治療上首先應停用抗生素,并避免使用止瀉藥如易蒙停等，以防止毒素滯留于腸內。可選用甲硝唑或(和)萬古霉素，輔以富含雙歧桿菌、枯草桿菌、腸球菌等的微生態制劑，以扶持腸道正常菌群，但應與甲硝唑、 萬古霉素分隔 2 h服用，防止生態制劑中的有益菌群被殺滅。對于不能停用抗生素的患者，應換用窄譜抗生素，予補充血漿白蛋白及加用免疫球蛋白〔9〕，以增強患者抵抗力。

總之，對于老年患者，一方面，使用抗生素時，應該考慮到抗生素使用的種類、抗生素聯用及使用時間以及老年患者個體等因素。合理使用抗生素，以減少老年患者抗生素相關性腸炎的發生；另一方面，對于應用廣譜抗生素的老年患者出現腹瀉，要特別警惕抗生素相關性腸炎的可能。

3 參考文獻

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