不同誘導(dǎo)劑量米庫(kù)氯銨在老年患者聲帶息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

孫天適 宋 洋 張 迪 田旭玉 蘭 嵐 王英才 楊桐偉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,吉林 長(zhǎng)春 130041)

米庫(kù)氯胺是一種短時(shí)效甾體類非去極化肌松藥，能滿足誘導(dǎo)插管和短小手術(shù)肌松需要。國(guó)外對(duì)其肌松效應(yīng)和心血管作用已進(jìn)行廣泛研究。本實(shí)驗(yàn)主要比較不同劑量米庫(kù)氯銨的應(yīng)用效果，旨在探討在老年患者行聲帶息肉摘除術(shù)時(shí)最佳的誘導(dǎo)劑量 。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 選擇我院2012年11月至2013年11月美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期全麻下行聲帶息肉摘除術(shù)的老年患者60例，年齡 55～75〔平均(67.5±11.9)〕歲;體重45～70 kg。患者心、肺、肝、腎功能、血常規(guī)及凝血功能均正常,無(wú)神經(jīng)肌肉疾病。患者手術(shù)前未使用過(guò)影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。采用雙盲方法隨機(jī)分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3組，每組20例，分別給予米庫(kù)氯銨0.15、0.2、0.25 mg/kg 。Ⅰ組年齡(66±7)歲，體重(55±10)kg，手術(shù)時(shí)間(5.0±3.1)min；Ⅱ組年齡(65±8)歲，體重(57±9)kg，手術(shù)時(shí)間(5.1±2.7)min；Ⅲ組年齡(67±7)歲，體重(56±9)kg，手術(shù)時(shí)間(4.9±3.0)min。三組資料有均衡性。

1.2麻醉方法 60例均采用氣管插管全憑靜脈麻醉。入室后開(kāi)放靜脈通路監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征〔收縮壓(SBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)〕。術(shù)前靜注鹽酸戊乙奎醚。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。待患者神志消失后依不同分組于60 s內(nèi)單次靜脈注射不同誘導(dǎo)劑量的米庫(kù)氯銨。當(dāng)Th達(dá)最大抑制時(shí)插管，參照氣管插管評(píng)級(jí)方法評(píng)價(jià)氣管插管條件：(1)1級(jí)插管條件差，插管過(guò)程無(wú)法完成。(2)2級(jí)插管條件一般，有明顯的嗆咳和肢動(dòng)，插管過(guò)程困難。(3)3級(jí)插管條件好，稍有嗆咳，插管過(guò)程順利。(4)4級(jí)無(wú)嗆咳。氣管插管條件差而無(wú)法完成插管的患者追加藥物劑量不納入臨床作用時(shí)間和拔管時(shí)間的計(jì)算。氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行控制呼吸。術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入，根據(jù)循環(huán)狀況調(diào)整麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)T4/T1≥0.7時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3肌松監(jiān)測(cè) 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)用TOF-GUARD加速度儀(Biometer ，Denmark)，TOF采用刺激形式，每個(gè)成串刺激間隔5 s。誘導(dǎo)前肌松監(jiān)測(cè)儀定標(biāo)，給藥后記錄以下數(shù)據(jù)：(1)起效時(shí)間(注藥畢至Th達(dá)最大抑制的時(shí)間)及程度;(2)臨床作用時(shí)間(Th恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%的時(shí)間);(3)拔管時(shí)間(注藥畢至TOF值為 75%的時(shí)間);(4)恢復(fù)指數(shù)(Th從25% 恢復(fù)至75%的時(shí)間)。

1.4記錄方法 記錄不同時(shí)間點(diǎn)的BP、HR、SpO2情況，基礎(chǔ)值(T1)、注入米庫(kù)氯銨后1 min(T2)、插管后1 min(T3)、2 min (T4)、5 min(T5)。同時(shí)觀察患者有無(wú)皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等過(guò)敏反應(yīng)癥狀。

2 結(jié) 果

2.1三組患者TOF值比較 見(jiàn)表1。

2.2三組不良反應(yīng) 有11例(Ⅱ組4例 、Ⅲ組7例)于靜脈注射米庫(kù)氯銨后即刻出現(xiàn)顏面潮紅，但未特殊處理。Ⅲ組2例伴有全身紅斑，靜脈給予10 mg地塞米松后紅斑消失。Th達(dá)最大抑制時(shí)評(píng)估等級(jí)：Ⅰ組4級(jí)1例，2級(jí)5例，3級(jí)3例，4級(jí)11例，優(yōu)良率75%；Ⅱ、Ⅲ級(jí)20例均為4例，優(yōu)良率100%。

表1 三組患者TOF值比較

表2 各組循環(huán)功能的變化

3 討 論

米庫(kù)氯銨又名美維松或美維庫(kù)銨，是目前臨床上惟一可用的最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥，誘導(dǎo)蘇醒迅速且無(wú)蓄積。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，聲門暴露充分咽部刺激強(qiáng)，因此要求麻醉誘導(dǎo)快，有足夠的麻醉深度和肌松作用，術(shù)畢蘇醒迅速。由于去極化肌松藥琥珀酰膽堿的副作用較大，目前臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。

有研究顯示，米庫(kù)氯銨具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，其釋放效應(yīng)與劑量和推注速度有極大的相關(guān)性，當(dāng)單次劑量>2 ED95倍時(shí)，容易誘發(fā)組胺釋放并可能繼發(fā)心血管副反應(yīng)。0.25 mg/kg米庫(kù)氯銨靜注會(huì)使血漿組胺濃度較基礎(chǔ)值升高1倍，當(dāng)增加藥量或快速靜注時(shí)，會(huì)刺激肥大細(xì)胞興奮組胺釋放增加引起外周血管擴(kuò)張，面部潮紅和反射性心動(dòng)過(guò)速血壓下降〔1〕。研究顯示性別對(duì)肌松藥效應(yīng)有一定的影響〔2〕。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示米庫(kù)氯胺0.15 mg/kg不能確保順利進(jìn)行氣管插管，故不推薦使用；0.20 mg/kg和0.25 mg/kg的誘導(dǎo)劑量既可以提供較好的插管條件，又能滿足手術(shù)操作要求，會(huì)使患者肌力恢復(fù)較快，能在短時(shí)間內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。由于米庫(kù)氯胺的組胺釋放作用，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變；同時(shí)，0.25 mg/kg的誘導(dǎo)劑雖然也能提供良好的插管條件和滿足手術(shù)操作要求，但此劑量能引起血流動(dòng)力學(xué)較大的改變，故不推薦使用。

與阿曲庫(kù)銨順式等其他芐異奎啉類非去極化肌松藥一樣，構(gòu)效關(guān)系的特殊性及劑量依賴性組胺釋放效應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致心血管副作用。組胺釋放程度與注藥速度和用藥量密切相關(guān)，且呈正比〔3，4〕。非去極化肌松藥的組胺釋放作用及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是臨床麻醉中一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題〔5〕，在三組病例中可以得出結(jié)構(gòu)，0.20 mg/kg的誘導(dǎo)劑量較0.25 mg/kg米庫(kù)氯胺安全可靠。

由此可見(jiàn)，在老年患者此手術(shù)中應(yīng)用0.20 mg/kg的誘導(dǎo)劑量安全可靠。

4 參考文獻(xiàn)

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