單純皰疹病毒感染與特發性面神經麻痹

許 靜 毛西京 于挺敏

(吉林大學第二醫院神經內科，吉林 長春 130041)

特發性面神經麻痹，又稱Bell麻痹(BP)，是莖乳孔內面神經非特異性炎癥所致的一種周圍神經病。BP可引起面部肌肉癱瘓、表情障礙和心理障礙，給患者帶來巨大的痛苦。到目前為止，BP的確切病因尚未明確。近年來的臨床和基礎研究均表明BP與病毒感染有關，特別是與單純皰疹病毒(HSV)感染及其感染后的免疫反應有關。

1 HSV的病原學特點

皰疹病毒為雙鏈DNA病毒，主要侵犯外胚層來源的組織，包括皮膚、黏膜和神經組織。根據結構、生物學性質及其致病特點分為α、β、γ三種亞型。HSV屬于皰疹病毒的α亞型，包括HSV-1型、HSV-2型。HSV-1約70%感染顏面部、腰以上部位，引起口腔皰疹、皰疹性角膜炎、皰疹性腦膜炎等，20%～30%感染生殖系統。HSV-2約80%以上感染生殖系統，引起生殖器皰疹，也可感染顏面部。目前研究認為，BP的發生與HSV-1、HSV-2感染均有關〔1〕。

2 HSV感染與BP相關臨床與實驗證據

早在1962年，Dodge等〔2〕臨床研究發現HSV感染的患者常并發BP，提出HSV感染可能是BP的病因之一。McCormick〔3〕于1972年提出HSV的潛伏感染可導致BP的發生，面神經管內神經炎癥及腫脹引起神經受壓而出現面癱。Nakamura等〔4〕發現BP患者的血清HSV-1抗體滴度水平明顯升高。Diaz等〔5〕在BP患者的耳部水泡中分離出HSV-2。Lackner等〔6〕通過自動化DNA提取和實時PCR在BP患者口腔液體中檢出HSV-1 DNA。Mulkens等〔7〕對BP患者行面神經減壓術，通過組織活檢從面神經外膜中分離出了HSV-1。應用PCR分別在BP患者的膝狀神經節處、面神經的神經膜中檢測到HSV-1 DNA〔8〕。Linder等〔9〕對BP患者面神經麻痹側肌肉取活檢標本，通過實時PCR法在約86%的患者中可檢出HSV-1 DNA。上述大量的臨床研究表明多數BP患者的血清、體液、腦脊液和神經組織活檢可檢出高水平的HSV-1或HSV-2抗體及病毒DNA，提示BP與HSV感染相關。在前瞻性的動物實驗研究方面，HSV-1感染可成功復制BP動物模型。Sugita等〔10〕將HSV接種于4周齡的Bal b/c雌鼠耳廓，7～14 d后約70%的小鼠成功構建了急性周圍性面癱動物模型。Wakisaka等〔11〕將HSV-1注入小鼠的耳廓，7 d后60%的小鼠出現周圍性面癱，且在面神經中發現HSV-1。

3 HSV感染與BP發生的可能機制

3.1HSV侵襲面神經的途徑 May等〔12〕通過動物實驗/臨床研究發現BP發生在鼓索支感染HSV之后，推測鼓索支是HSV擴散至面神經的一個重要途徑。Openshaw等〔13〕將HSV-1注入小鼠的舌肌，小鼠出現BP后在其舌下神經根中央部分的星形膠質細胞中發現了HSV-1的衣殼，推測HSV-1是通過舌神經擴散至面神經的。Thomander等〔14〕同樣將HSV接種至小白鼠舌肌內，3 d后在其膝狀神經節、三叉神經節、腦干(面神經運動核)中均檢測到了HSV，得出HSV通過舌神經作為傳出神經的軸突逆向擴散入中樞神經系統。Murakami等〔15〕通過PCR和中和抗體滴度法在HSV誘導的BP小鼠模型中檢測到HSV DNA，發現在接種側面神經及腦干中出現HSV DNA的小鼠才會出現面癱，而接種側面神經及腦干中未找到HSV DNA者均未出現面癱，推測面神經和腦干中出現HSV DNA是BP的前提。對另一組鼠在接種后第3、10、20天先后進行血液中和抗體滴度檢測，發現接種3 d后中和抗體逐漸顯陽性，但與面癱的發生與否無關，推測HSV在接種后第3天影響同側面神經，隨之沿軸突上行至腦干，在腦干中彌散并擴散至對側面神經，但HSV影響對側腦干和面神經需4 d以上時間，此時中和抗體已產生，所以HSV所致的BP以單側為主。Wakisaka等〔11〕通過將HSV-1注入小鼠耳廓建立了BP動物模型，通過免疫熒光對其產生的抗體進行標記，發現注射后第3天免疫熒光細胞首次在膝狀神經節出現，第4天在下行神經根出現，第5天在面神經核出現，免疫熒光細胞的數量在第5天后開始增多，推測HSV-1感染可通過面神經耳后支→膝狀神經節→下行神經根→腦干(面神經核)。劉穩等〔16〕通過切斷雙側面神經耳后支來破壞神經膜屏障，并在右側神經斷端接種HSV-1，造成了接種側的急性可逆性面神經麻痹模型，同時在雙側面神經、腦干、三叉神經節、脊髓行PCR均能檢測到HSV-1 DNA。綜上，HSV-1不僅可以經傳入神經擴散至中樞神經系統，也可以經傳出神經從外周逆行擴散入中樞神經系統，同時HSV-1在神經中樞(腦干)可跨神經元擴散〔14〕。HSV-1可通過如下途徑進行擴散：①鼓索支神經→面神經主干→腦干(面神經核)；②舌神經→三叉神經節→膝狀神經節→面神經主干→腦干(面神經核)；③面神經主干→腦干(面神經核)→對側面神經主干；④面神經耳后支→膝狀神經節→面神經主干→腦干(面神經核)。⑤面神經耳后支→頸段脊髓→腦干(面神經核)→面神經。

3.2HSV在面神經中潛伏感染的特點 HSV是一種嗜神經病毒，基因組中的反向重復序列和胸苷激肽的結構特征可增加病毒的嗜神經毒性。HSV往往潛伏于面神經元或神經末梢，在此處能免受中和抗體的作用。當機體受到損傷或代謝發生變化時，HSV就從神經中釋放出來，感染髓鞘細胞，向心性擴散，引起面神經發生腫脹、變性，當感染到面神經管時，管內壓力加大導致面癱。HSV在面神經的潛伏感染可分成三個階段：首先，HSV可在感染部位或其附近繁殖形成原發灶；其次，病毒由受感染神經擴散到神經元，復制2～4 w后以核衣殼形式存在，即潛伏感染，多位于膝狀神經節；最后，機體受到外界刺激或免疫力下降時，HSV可再度繁殖并通過軸突擴散至原發感染灶附近形成復發感染〔17〕。HSV在神經元中潛伏感染的可能免疫機制包括以下三方面：(1)病毒基因的限制性表達：HSV在神經元內潛伏，病毒基因除一種以外均停止轉錄(但潛伏期內病毒仍需復制)〔18〕；(2)HSV的免疫逃避：外周的樹突狀細胞(DC)是未成熟DC，攝取和加工抗原的能力較強，在其遷移成熟過程中，能有效地將抗原提呈給初始T細胞并使之激活，啟動免疫應答，并能分泌細胞因子，調節免疫細胞的分化發育，分泌趨化性細胞因子，趨化T/B細胞。HSV通過感染未成熟DC，引起DC死亡(20%～45% DC在感染后24～48 h死亡)，阻礙了抗原提呈，從而干擾了T細胞的活化和增殖，造成免疫耐受和免疫逃避，建立潛伏感染〔19〕；(3)細胞免疫的作用:研究表明，HSV的潛伏并不只由于潛伏期間病毒基因不表達或很少表達所致，也與機體產生了特異性CD8+ T細胞有關，通過直接作用和干擾素分泌，阻礙了HSV在面神經元內的活化〔20〕。HSV的潛伏感染機制為其在宿主中存活及誘導BP的發生提供了有利條件。

3.3HSV的抑制細胞凋亡作用與BP的發生 凋亡是組織細胞防御病毒感染、抑制病毒擴散和持續存在的重要機制。機體被病毒感染后，可以通過受感染細胞的凋亡來清除病毒。相反，病毒可以抑制宿主細胞凋亡，以利于自己的生存和增殖。HSV在長期進化過程中演變出重要的抗凋亡基因，其編碼的調節蛋白抑制了感染宿主細胞的凋亡，為病毒的感染和復發提供了必要條件，從而有利于BP的發生〔21〕。目前針對HSV抗凋亡基因研究比較明確的有四種基因：ICP4、Us3、LATs(Latency-associated transcripts)、Bcl-2。ICP4是一種即早基因，研究表明它能夠阻止低溫和高溫誘導的細胞凋亡〔22〕。Us3也是一種早期基因，可阻止Bcl-2(BAD)誘導的程序性細胞死亡，同時也能阻止Caspase-3的反應過程，其產物Us3 蛋白激酶具有多功能性，與HSV抗宿主細胞凋亡功能及其在細胞間的擴散密切相關〔23〕。LATs為潛伏相關轉錄體，是HSV在潛伏期間唯一大量存在和被轉錄的RNA〔24〕，在HSV潛伏的建立、維持及激活中都起重要作用〔25〕，所編碼的蛋白具有抗凋亡作用。Perng等〔26〕通過對兔角膜接種LAT-HSV，在對照組三叉神經節內發現大量的神經細胞凋亡，而接種LAT+毒株的實驗組未發現神經細胞凋亡。Arbusow等〔27〕對HSV-1感染的BP患者膝狀神經節進行實時PCR，檢測到LAT的存在。可見，LAT在HSV-1的潛伏感染及誘發BP的發生中起重要作用。Bcl-2家族包含抑制和促進面神經元凋亡的兩類基因，其中Bcl-2亞家族具有抑制細胞凋亡，促進神經元軸突的生長再生。Leopardi等〔23〕和王佳偉等〔28〕分別通過體內、體外實驗證實，HSV-1感染面神經元后Bcl-2蛋白表達上調，其具有抑制細胞凋亡的作用。劉穩〔29〕在對空白組、對照組、面神經切斷組及HSV-1病毒接種組進行免疫組化染色時，發現HSV-1病毒接種組Bcl-2逐漸上調、Bcl-2/Bax升高，且該組BP發生的概率高，表明HSV-1感染后抑制面神經元凋亡，使病毒得以潛伏，有利于BP的發生。

3.4HSV感染誘發的免疫損傷機制與BP的發生 Arbusow 等〔27〕對HSV-1感染的BP患者三叉神經節、膝狀神經節進行實時PCR檢測，均檢測到高水平的CD8表達的免疫球蛋白。Kisaki等〔30〕通過向小鼠體內注射抗CD4抗體和抗CD8抗體，成功制出HSV-1潛伏感染致面癱模型，其中46只腹腔注射抗CD4抗體200 μg，23只腹腔注射抗CD8抗體200 μg，結果在抗CD4抗體組有42%小鼠出現面癱，抗CD8抗體組有13%出現面癱。由此可見，體液免疫在HSV感染后機體抗病毒的免疫反應中起重要作用。HSV感染后的機體產生免疫應答反應，先后產生IgM、IgG。IgM為感染后最早出現的抗體，在體內持續8 w左右，以五聚體形式存在，不易通過血腦屏障和胎盤屏障，潛伏感染者和無癥狀者體內常不易檢測到。IgG多在感染后7～10 d出現，以單聚體形式存在，易通過血腦屏障和胎盤屏障，且在體內存在的時間較長，有的甚至可達數年〔31〕。吳斌等〔32〕對251例典型BP患者、78例無癥狀可疑患者和63例健康查體者血清中HSV-2 IgM和IgG抗體進行檢測，發現典型BP患者IgM、IgG陽性率分別為90.8%、97.6%，明顯高于無癥狀可疑者和健康查體者，而IgG陽性率略高于IgM，可能與IgM型在血清中濃度及持續時間有關；78例無癥狀可疑患者IgM、IgG陽性率分別為32.1%、35.9%。IgM陽性者可視為感染HSV，單純IgG陽性者，應結合臨床資料判斷是否為HSV感染。可見，IgM、IgG的產生在HSV感染后機體的體液免疫中起重要作用。李笑天等〔33〕在對4 w雌性小白鼠耳廓注入HSV-1，取出雙側面神經處理后通過光鏡觀察、間接熒光抗體法、酶抗體法檢測病毒抗原，發現面神經麻痹側膝狀神經節的間質中可見大量非特異性免疫細胞浸潤、神經纖維可見空泡變性，提示非特異性免疫細胞也參與了HSV感染后BP的發生。

4 結 語

關于BP的病因一直存在爭議，近年來學者們對BP的發病與HSV感染關系的研究取得了一定的進展，但仍存在不少問題：(1)皰疹病毒的其他型在BP的發病中是否起作用,(2)HSV導致BP的具體免疫損傷機制(3)HSV導致BP的機制中，是否存在自身免疫反應的參與，機制如何，對于上述問題，還需要進一步研究，為BP的預防及治療提供依據。

5 參考文獻

1鄭 毅,趙友云,王業富,等.人類皰疹病毒6、7、8型實驗室診斷方法的研究進展〔J〕.國際檢驗醫學雜志,2013;35(5):573-6.

2Dodge PR,Poskanzer DC. Varicella-zoster and herpes simplex antibody responses in patients with Bell’s palsy〔J〕.Neurology,1962;1(12):34-5.

3McCormick DP. Herpes-simplex virus as cause of Bell's palsy〔J〕. Lancet,1972;1(7757):937-9.

4Nakamura K,Yanagihara N. Neutralization antibody to herpes simplex virus type 1 in Bell's palsy〔J〕. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,1988;137:18-21.

5Diaz GA,Rakita RM,Koelle DM,etal.A case of Ramsay Hunt-like syndrome caused by herpes simplex virus type 2〔J〕. Clin Infect Dis,2005;40(10):1545-7.

6Lackner A,Kessler HH,Walch C,etal. Early and reliable detection of herpes simplex virus type 1 and varicella zoster virus DNAs in oral fluid of patients with idiopathic peripheral facial nerve palsy: decision support regarding antiviral treatment〔J〕. J Med Virol,2010;82(9):1582-5.

7Mulkens PS,Bleeker JD,Schroder FP,etal. Acute facial paralysis: a virological study〔J〕. Clin Otolaryngol Allied Sci,1980;5(5):303-10.

8Murakami S,Mizobuchi M,Nakashiro Y,etal. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle〔J〕. Ann Intern Med,1996;124(1 Pt1):27-30.

9Linder T,Bossart W,Bodmer D,etal. Bell's palsy and Herpes simplex virus: fact or mystery〔J〕.Otol Neurotol,2005;26(1):109-13.

10Sugita T,Murakami S,Yanagihara N,etal. Facial nerve paralysis induced by herpes simplex virus in mice :an animal model of acute and transient facial paralysis〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol,1995;104(7):574-81.

11Wakisaka H,Hato N,Honda N,etal. Demyelination associated with HSV-1-induced facial paralysis〔J〕. Exp Neurol,2002;178(1):68-79.

12May M,Schlaepfer WM. Bell's palsy and the chorda tympani nerve: a clinical and electron microscopic study〔J〕. Laryngoscope,1975;85(12-1):1957-75.

13Openshaw H,Ellis WG. Herpes simplex virus infection of motor neurons: Hypoglossal model〔J〕.Infect Immunol,1983;42(1):409-13.

14Thomander L,Aldskogius H,Vahlne A,etal. Invasion of cranial nerves and brain stem by herpes simplex virus inoculated into the mouse tongue〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol,1988;97(5-1):554-8.

15Murakami S,Hato N,Mizobuchi M,etal. Role of herpes simplex virus infection in the pathogenesis of facial paralysis in mice〔J〕. Ann Otol Rhinol Laryngol,1996;105(1):49-53.

16劉 穩，高志強，神 平，等．單純皰疹病毒性面神經炎的動物模型〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006;41(1):17-21.

17Morrow RA,Friedrich D. Inaccuracy of certain commercial enzyme e immunoassays in diagnosing genital infections with herpes simplex virus types 1 or 2〔J〕.Am J Clin Pathol,2003;120(6):839-44.

18Heineman TC,Connelly BL,Bourne N,etal. Immunization with recombinant varicella-zoster virus expressing herpes simplex virus type 2 glycoprotein D reduces the severity of genital herpes in guinea pigs〔J〕. J Virol,1995;69(12):8109-13.

19Kobelt D,Lechmann M,Steinkasserer A,etal.The interaction between dendritic cells and herpes simplex virus-1〔J〕.Curr Top Microbiol Immunol,2003;276:145-61.

20Khanna KM,Bonneau RH,Kinchington PR,etal. Herpes simplex virus-specific memory CD8+T cells are selectively activated and retained in latently infected sensory ganglia〔J〕.Immunity,2003;18(5):593-603.

21Everett H,McFadden G. Poxviruses and apoptosis: a time to die〔J〕.Curr Opin Microbiol,2002;5(4):395-402.

22Leopardi R,Ward PL,Ogle WO,etal.Association of herpes simplex virus regulatory protein ICP22 with transcriptional complexes containing EAP,ICP4,RNA polymerase Ⅱ,and viral DNA requires posttranslational modification by the U(L)13 proteinkinase〔J〕.J Virol,1997;71(2):1133-9.

23Leopardi R,van Sant C,Roizman B,etal.The herpes simplex virus 1 protein kinase US3 is required for protection from apoptosis induced by the virus〔J〕.Proc Nati Acad Sci USA,1997;94(15):7891-6.

24Sawtell NM,Thompson RL. Herpes simplex virus type 1 latency associated transcription unit promotes anatomical site-dependent establishment and reactivation from latency〔J〕.J Virol,1992;66(4):2157-69.

25Kang W,Mukerjee R,Fraser NW,etal. Establishment and maintenance of HSV latent infection is mediated through correct splicing of the LAT primary transcript〔J〕. Virology,2003;312(1):233-44.

26Perng GC,Maguen B,Jin L,etal. A gene capable of blocking apoptosis can substitute for the herpes simplex virus type 1 latency-associated transcript gene and restore wild-type reactivation levels〔J〕.J Viorl,2002;76(3):1224-35.

27Arbusow V,Derfuss T,Held K,etal. Latency of herpes simplex virus type-1 in human genicu late and vestibular ganglia is associated with infiltration of CD8+ T cells〔J〕. J Med Virol,2010;82:1917-20.

28王佳偉,王得新,馮子敏,等.Bcl-2對HSV-1感染原代培養鼠皮層神經元的調節作用〔J〕.中華實驗和臨床病毒學雜志,2001;15(3):228-9.

29劉 穩,高志強.單純皰疹病毒1型與Bell麻痹〔J〕.國外醫學·耳鼻咽喉科學分冊,2005;29(3):144-6.

30Kisaki H,Hato N,Mizobuchi M,etal.Role of T-lymphocyte subsets in facinal merve paralysis owing to the reativation of herpes simplex virus type〔J〕.Acta Otolaryngol,2005;125(3):316-21.

31Theil D,Horn AK,Derfuss T,etal. Prevalence and distribution of HSV-l,VZV,and HHV-6 in human cranial nerve nuclei Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅶ and Ⅻ〔J〕.J Med Virol,2004;74(1):102-6.

32吳 斌，高國娟.單純皰疹病毒感染的血清學指標檢測及臨床價值〔J〕.中華醫院感染學雜志,2013;23(6):1476-7.

33李笑天，任子涵.病毒感染性面神經麻痹的實驗探討〔J〕.中國醫科大學學報,2011;40(6):528-9.