冠狀動脈心肌橋的研究進展

陳祥禹 凡文博 劉 乾 王智昊 吳 揚

(威海市立醫院急診科，山東 威海 264200)

通常情況下人類冠狀動脈及其分支大部分走行于心外膜表面的脂肪中或心外膜深面。但有時冠狀動脈主干或其分支會被淺層心肌即心肌橋(MB)所覆蓋，其覆蓋下的冠狀動脈或其分支就叫做壁冠狀動脈(MC)〔1〕。MB多被看成一種良性病變，但是有報道MB可以引起心肌缺血、急性冠脈綜合征、室間隔破裂、心律失常、心力衰竭、猝死等嚴重后果。

1 MB的解剖學特點

多出現于前、后降支，以1處居多，最多可達7處，冠狀動脈各支出現率約為：前降支(LAD)60%、對角支6%、左緣支1%、左室后支1%；右冠后降支10%、右緣支3%、右室前支5%〔1〕。趙俊等〔2〕報道LAD表面MB橋寬(19.4±10.5)mm，橋厚(1.37±0.65)mm。Ferreira等〔3〕指出MC長2～3 cm，深2～3 mm時在病理學上有意義，并將MB分為兩型：表淺型：MB朝心尖部以垂直或成銳角的方式跨過MC；縱深型：MB起于右室側心尖止于室間隔，垂直、斜向或螺旋狀越過MC。MB可跨過動脈的近端、中端或遠端，但大多位于近端。趙俊等〔2〕指出，MC管腔的外形可分為圓形、橢圓形、心形、不規則形、線形，管腔呈線形裂隙者，其內壁嚴重內陷，形態上近似閉塞。

2 MB的組織學特點

光鏡下MB肌束肌纖維、MB周圍心肌纖維以及MC下的肌纖維之間細胞核大小有顯著區別，MB纖維細胞核的橫斷切面最小，說明MB肌纖維在功能上可能與其他部位的心肌纖維存在差別〔4〕。MB橫切面可見肌細胞境界清晰，細胞間有豐富的結締組織，MB肌細胞要小于非MB肌細胞，非MB肌細胞排列明顯較MB肌細胞緊密，含有豐富的血管但結締組織成分較少〔5〕。張國輝等〔6〕在電鏡下發現：MC近端內皮細胞多呈卵圓形，長軸和血流方向一致，細胞表面可見到“蟲啄樣”缺損，與同一標本MC內皮細胞相比，細胞容易脫落，血管基膜暴露且粗糙，形成許多“破潰樣”改變；MC內皮細胞表面則有微絨毛和橋樣結構；遠端內皮細胞邊緣境界清楚，很少脫落。

3 MB的致病作用

3.1致心肌缺血作用 (1)解剖因素：Ferreira等〔7〕認為表淺型MB可能并不會在收縮期壓迫MC，但縱深型MB卻會在收縮期壓迫、扭曲MC，并可持續至舒張期，引起心肌缺血。MB與MC之間距離變異較大，達24～236 μm，兩者之間為脂肪組織、神經組織、疏松結締組織，由于MC與其下面心肌的距離變化不大，故MB與MC之間的距離越小，MC受到的壓迫也越嚴重。(2)MC被壓迫時間過長導致血流動力學異常：MB在心臟收縮時可以壓迫MC，使其管腔內徑減小，并可一直延續到舒張早期〔8〕。用多普勒導管對MB進行研究表明，MB段舒張中期血流速度快速下降，隨后下降速度減慢，構成舒張中晚期平臺，在收縮期，大多數患者MC近端出現逆向血流，橋內段靜息時平均峰流速度和平均舒張期峰流速度明顯高于近端與遠端，MB內平均收縮期峰流速度增加最少，MB內瞬時最大峰流速度較近，遠端冠脈增加1倍〔8〕。因此，MB段血流速度的改變主要發生在舒張期，而收縮期血流速度變化較小。舒張期流速異常導致冠狀動脈血流儲備(CFR)下降。心率增快時，可進一步改變MC內血流圖形，使舒張早期血流峰值更高，舒張期平臺縮短，逆向血流增加，加劇心肌缺血〔9〕。(3)內皮依賴的MC舒張作用障礙：Ishikawa等〔10〕在發現MC的管壁切變率增高，內皮依賴的管壁舒張功能受損，有可能加重MB對MC的壓迫，誘發MC痙攣，加劇心肌缺血。

3.2MB與冠狀動脈粥樣硬化 MC內膜的冠狀動脈粥樣硬化斑塊比較罕見，而其近端內膜常有粥樣硬化斑塊形成。MC入口處的動脈內皮細胞呈扁平、多邊形、多形性，提示低切應力，而MC處內皮組織卻呈螺旋狀、梭形，提示高切應力及層流〔11〕。存在低切應力及非層流單向血流(如振蕩流和逆流)處的動脈內膜易出現內皮功能障礙，進而發生動脈粥樣硬化〔12〕。NO有抗動脈粥樣硬化作用，而ET-1參與動脈粥樣硬化斑塊形成的全過程〔13〕；低切應力可以刺激eNOS、ET-1的產生〔14〕。在MC近端處內膜NO及ET-1的含量比MC處的含量要高得多〔15〕，據此認為低切應力與非層流單向血流如振蕩流及逆流引起NO與ET-1不平衡是造成MC近端處形成動脈粥樣硬化斑塊的重要因素〔16〕。目前認為MC內不易發生動脈粥樣硬化是由于解剖學及血流動力學因素影響，MC的血管反應性發生了改變，并進而顯著減少血液內顆粒沉著在其內膜上，同時其動脈內膜滲透性較低且缺乏合成型平滑肌細胞，以上因素導致其不易發生動脈粥樣硬化。

4 主要診斷方法

4.1冠狀動脈造影 MB在冠狀動脈造影時的典型表現為MC管腔收縮期狹窄現象，又稱“擠奶現象”。MB本身并不能顯影， Nobel根據MC“擠奶現象”的嚴重程度將MC的狹窄分成三級：第Ⅰ級<50%，第Ⅱ級50%～75%，第Ⅲ級>75%。

4.2冠狀動脈腔內超聲和多普勒 冠狀動脈內超聲可以了解MC血管壁結構和其管腔橫切面在心動周期中的形態變化及了解MC及其近端、遠端是否存在粥樣硬化斑塊。其表現為收縮期被壓迫和在舒張期的擴張延遲，血管腔面積的縮小多數為偏心性，少數為同心性，MC最大管腔在舒張中期，最小管腔在收縮末期和舒張早期之間； MB在冠狀動脈內超聲的特征性表現為“半月征”，為心外膜與血管壁之間的半月形超聲透亮區。如果冠狀動脈造影未見MB，而在行冠狀動脈超聲時發現有“半月征”，可行冠狀動脈內激發試驗而出現MC受壓現象〔8〕。

冠狀動脈內多普勒超聲可用來測量冠狀動脈內動脈血流速率的變化，MC的血流圖形特點為舒張早期血流速率快速上升，然后快速下降，呈“指尖現象”，舒張中晚期流速維持相對穩定。當收縮期一開始，血流速率再次下降。血流速率的舒張期/收縮期比值顯著升高〔8〕，最高可達3.0。“指尖現象”的發生是由于舒張早期心肌及MC遠端阻力的下降導致血流量的快速增加，同時MB對MC的壓縮持續到舒張早期造成血液流速增加所致。

4.3冠狀動脈多層螺旋CT成像 是一種無創性檢查方法，可以顯示MC的直徑、管壁及圍繞管壁的心肌、MB的長度、位置、深度、是否合并動脈粥樣硬化。

5 MB的臨床表現

(1)心絞痛、心肌梗死：MB可引起心肌缺血，對于缺乏冠心病易患因素的胸痛患者，應警惕此病的可能，有報道甚至可誘發心肌梗死〔15〕。(2)心律失常：當供應房室結的血管受累時可出現房室傳導阻滯，張代富等〔16〕發現20%的MB患者存在過早復極綜合征，此外尚可發生室性及室上性心律失常。(3)心力衰竭：Roul等〔17〕報道1例MB病人反復出現急性左心衰，經MB松解術后，癥狀迅速改善，隨訪13個月未再發作。(4)猝死：杜顯剛等〔18〕在750例尸檢中發現MB 26例，8例發生在鈍器傷后，睡眠中死亡或無明顯誘因的6例，劇烈運動或糾紛時情緒激動后很快死亡的8例，飽餐后或飲酒后死亡的有3例，急性一氧化碳中毒后1例，其原因可能為MB導致急性心肌缺血后引起室顫。

6 MB的治療

(1)藥物治療：β受體阻滯劑可以通過降低心肌收縮力從而減輕MB對MC的壓迫，減慢心率延長舒張期而改善MC供血區域的血供。Schwarz等〔8〕研究了15例MC管腔內徑在收縮期至少下降70%的患者，發現經快速心房起搏后，有癥狀患者的MC內血流速率下降，舒張期/收縮期血流速率比增高，靜脈注射短效β受體阻滯劑艾司洛爾后，此兩項觀察指標均恢復正常。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑也可通過其負性頻率、負性肌力作用、改善冠狀動脈痙攣作用而改善MB患者癥狀。

(2)MC內支架植入術：MB在心臟收縮時可以壓迫MC，使其管腔內徑減小，并可一直延續到舒張早期〔7〕。從理論上講MC內植入支架后可以改善MC內血流動力學。Haager等〔19〕對11名LAD中部肌橋患者行支架植入術后發現，最小管腔內徑從(0.6±0.3)mm提高到(1.9±0.3)mm，冠狀動脈內超聲顯示MC管腔橫斷面積從(3.3±0.3)mm2提高到(6.8±0.9)mm2，CFR從2.6±0.5提高到正常的4.0±0.5，但7 w后隨訪，行冠狀動脈造影發現有5例患者出現輕至中或重度的支架內狹窄，其中4例進行了靶血管的血運重建術(2例PTCA，2例行CABG)，1例因無心絞痛癥狀未進一步治療。

(3)手術治療：Katznelson等〔20〕指出肌橋切斷術適應證應限制于有癥狀但服用藥物治療效果不佳的患者。在一部分患者中已經得到了較好的療效，但是有引起右室破裂和左室動脈瘤的可能。

(4)療法的選擇：呂樹錚〔21〕指出：肌橋內支架再狹窄率高，遠期療效差，也有報道肌橋內支架造成血管破裂，宜慎重處理。目前尚沒有肌橋支架置入術與藥物治療或CABG治療的大規模多中心臨床觀察，肌橋支架術尚有爭議。冠狀動脈肌橋多屬單支血管病變，按照單支血管病變的多中心臨床試驗認為，PTCA或CABG與藥物治療的遠期死亡率無統計學差異，通過β受體阻滯劑減慢心率，延長舒張期即可緩解肌橋對血管的壓迫，改善冠狀動脈血流。如果有同位素心肌掃描顯示心肌缺血的證據，經β受體阻滯劑治療，心肌缺血證據消失的患者，不一定急于行冠狀動脈內支架治療。郭少先等〔22〕指出：MC收縮期狹窄>50%者可以選擇藥物、介入(PTCA或支架)或手術治療。單發MB有癥狀者，內科治療無效則具備手術治療指征。肌橋松解術或CABG治療有效；MB合并其他需要手術治療心臟疾病者，MC收縮期狹窄程度>50%時，應同期手術治療。手術治療無具體的量化指標，其經驗為肌橋厚度<0.5 cm，長度<2.5 cm，舒張期管徑完全恢復正常者選用切斷術，反之應用CABG。

綜上所述，MB可引起MC組織學、解剖學、血流動力學上的變化，由于解剖學、血流動力學、組織學因素MC不易形成動脈粥樣硬化，但可引起MC近端粥樣硬化及CFR下降，引起心肌缺血，心率增快時加重。臨床上MB引起急性冠脈綜合征、室間隔破裂、心律失常、短暫的心力衰竭、心臟移植后死亡、猝死屢見報道，故臨床上應給予重視。治療上，可首選藥物如β受體阻滯劑和(或)非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑治療，如同位素心肌掃描顯示心肌缺血的證據，經β受體阻滯劑治療，心肌缺血證據消失的患者，不必行手術及介入治療，若藥物治療無效可選用手術治療，肌橋內支架植入術應用有爭議。

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