關(guān)于優(yōu)化管理并加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的思考

馮林圈

摘 要：作為國(guó)家的事業(yè)單位，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制工作對(duì)于進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力非常關(guān)鍵。隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行〉》的實(shí)施，醫(yī)院也需要實(shí)行此規(guī)范。在新規(guī)范的指導(dǎo)下醫(yī)院在強(qiáng)化提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高醫(yī)院管理水平，從而加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制能力和減少不良行為的發(fā)生。但現(xiàn)在公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在著許多薄弱環(huán)節(jié)，需要進(jìn)一步的優(yōu)化和完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；內(nèi)部控制；完善

中圖分類(lèi)號(hào)：R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院的發(fā)展面臨更大挑戰(zhàn)和機(jī)遇，面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行調(diào)整、改革、創(chuàng)新的一系列理論探索和實(shí)踐舉措。醫(yī)院也需要不斷發(fā)展， 加強(qiáng)自身的內(nèi)部控制，以實(shí)現(xiàn)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，實(shí)現(xiàn)自身良好的運(yùn)轉(zhuǎn)。2014年1月1日起實(shí)行的《行政事業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范》（后文簡(jiǎn)稱(chēng)新規(guī)范）對(duì)于眾多行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制來(lái)說(shuō)，都具有重大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義，它進(jìn)一步擴(kuò)大了監(jiān)督范圍，在內(nèi)部控制的目標(biāo)方面，增加了預(yù)防舞弊，提升實(shí)效的內(nèi)容，同時(shí)借鑒企業(yè)內(nèi)部控制的五大要素內(nèi)容，將其融入行政事業(yè)內(nèi)部控制中。新規(guī)范的發(fā)布，為加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制指明了方向。

一、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要意義

加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)于醫(yī)院的整體發(fā)展來(lái)說(shuō)，具有重要的意義。2012年11月29日，國(guó)家財(cái)政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行》，并要求相關(guān)的行政事業(yè)單位從2014年1 月1日起都要執(zhí)行該規(guī)范，該規(guī)范由六個(gè)大的章節(jié)組成，共列出了六十五條規(guī)范。首先，新規(guī)范指出此規(guī)范中的內(nèi)部控制是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控的活動(dòng)。其目標(biāo)是合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。其次，新規(guī)范要求內(nèi)部控制應(yīng)涵蓋全面性、重要性、制衡性和適應(yīng)性四項(xiàng)原則。并指出由單位負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，而以往的規(guī)范并沒(méi)有指定相關(guān)的負(fù)責(zé)人。除了上述總則提到的一些內(nèi)容外，新規(guī)范還對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制方法、單位層面和業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制以及評(píng)價(jià)與監(jiān)督幾個(gè)方面單獨(dú)做出了詳細(xì)的相關(guān)規(guī)定，其中對(duì)業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制是所有內(nèi)容中最重要的一部分。因此，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制可以規(guī)范醫(yī)院的會(huì)計(jì)行為，確保預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理和建設(shè)項(xiàng)目等環(huán)節(jié)都處于嚴(yán)格控制范圍內(nèi)，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整和有效使用，進(jìn)而提高會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量。最后就是在現(xiàn)代管理理念的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，促使醫(yī)院建立和完善科學(xué)的決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制以及監(jiān)督管理機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院管理逐步向科學(xué)化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，從而確保醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)得到真正實(shí)現(xiàn)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)部環(huán)境簿弱。內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，對(duì)實(shí)施的效果有著決定性的作用。治理的結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)的設(shè)置、權(quán)責(zé)的分配、內(nèi)部審計(jì)、人力資源以及經(jīng)營(yíng)理念、企業(yè)價(jià)值觀、道德觀等企業(yè)文化等多方面都是內(nèi)部環(huán)境的一部分。我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制體系主要關(guān)注點(diǎn)是對(duì)財(cái)務(wù)的控制和審核，沒(méi)有把全局的內(nèi)部環(huán)境納入到控制框架當(dāng)中進(jìn)行綜合考慮，導(dǎo)致內(nèi)部控制框架缺失。對(duì)內(nèi)部環(huán)境的不夠重視是內(nèi)部環(huán)境薄弱的主要原因。

（二）組織結(jié)構(gòu)失效。醫(yī)院由于其與一般企業(yè)的價(jià)值和功能的不同，它的特殊性決定看醫(yī)院是由很多科室組成，每個(gè)科室有自己的主任和主治醫(yī)生，所以大多數(shù)的醫(yī)院都是職能型的組織結(jié)構(gòu)，職能型組織關(guān)注的是專(zhuān)業(yè)技術(shù)，其掌權(quán)者做出的決策更多考慮的是是否對(duì)本科室或本部門(mén)有利，較少考慮是否有利于內(nèi)部的管理。此外這樣的組織結(jié)構(gòu)一般會(huì)缺少一個(gè)強(qiáng)有力的中心來(lái)負(fù)責(zé)內(nèi)控，加上其為多個(gè)科室平行的平行結(jié)構(gòu)，其信息的傳遞較為困難，費(fèi)時(shí)且容易失真，科室與科室間的溝通交流和合作也很難進(jìn)行，這樣協(xié)調(diào)都困難的組織結(jié)構(gòu)使得內(nèi)部控制無(wú)法有效實(shí)施。此外，還存在著會(huì)計(jì)人員素質(zhì)良莠不齊，內(nèi)部控制體系不夠健全，事前控制乏力等問(wèn)題。

（三）監(jiān)督不到位。雖然早在幾年前，就有內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)規(guī)定出臺(tái)，但是現(xiàn)在的醫(yī)院依舊是缺少內(nèi)部監(jiān)督的。首先很少有醫(yī)院有單獨(dú)的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，有些醫(yī)院把內(nèi)部審計(jì)作為財(cái)務(wù)部門(mén)的一部分，有些醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)由少數(shù)幾個(gè)其他職位的員工兼職做這方面的內(nèi)容，有些醫(yī)院雖然設(shè)置了相關(guān)部門(mén)，但是很難保證審計(jì)人員實(shí)施工作的權(quán)威性和獨(dú)立性。其次，內(nèi)部審計(jì)的相關(guān)強(qiáng)制性法律法規(guī)較少，審計(jì)制度存在缺陷，缺乏專(zhuān)業(yè)的審計(jì)人員等原因也使得醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督潛藏著極大的問(wèn)題。

三、優(yōu)化和加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

（一）抓住醫(yī)院內(nèi)部控制的難點(diǎn)。醫(yī)院作為事業(yè)單位，經(jīng)濟(jì)活動(dòng)必須執(zhí)行內(nèi)部控制的各項(xiàng)規(guī)定。就目前大多數(shù)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，領(lǐng)導(dǎo)層不重視內(nèi)部控制的建設(shè)，內(nèi)部控制工作基礎(chǔ)薄弱，即使有一套內(nèi)部控制制度，也因缺乏執(zhí)行力度形同虛設(shè)，導(dǎo)致其無(wú)法發(fā)揮自身的管理控制作用。就具體的實(shí)際情況而言，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備和藥品材料的采購(gòu)及其在臨床的合理使用等都屬于醫(yī)院內(nèi)部控制的難點(diǎn)，預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格、資產(chǎn)配置不合理、采購(gòu)程序不規(guī)范等，也是內(nèi)部控制必須著力解決的問(wèn)題。建立健全一套科學(xué)合理的內(nèi)部控制體系直接關(guān)系到醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，必須要給予高度重視。

（二）內(nèi)部控制要覆蓋醫(yī)院的各個(gè)組織部門(mén)和人員結(jié)構(gòu)。對(duì)于醫(yī)院的各個(gè)組織部門(mén)和人員結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，任何部門(mén)和人員都屬于內(nèi)部控制的工作范疇，對(duì)他們都具有約束力，任何人都不存在特權(quán)現(xiàn)象。醫(yī)院內(nèi)部控制要覆蓋醫(yī)院的全部經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)和管理活動(dòng)比較多，例如醫(yī)技、醫(yī)療、護(hù)理方面業(yè)務(wù)以及其他特殊業(yè)務(wù)等，而這些都要受控于內(nèi)部控制管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照不相容崗位相互分離的控制要求，合理設(shè)置崗位，并建立關(guān)鍵崗位責(zé)任制，避免一人擔(dān)當(dāng)多職、一人說(shuō)了算的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部關(guān)鍵的崗位和環(huán)節(jié)，設(shè)置不同的部門(mén)來(lái)?yè)?dān)任，明確劃分職責(zé)權(quán)限和審批權(quán)限，建立重大事項(xiàng)集體決策和會(huì)簽制度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制相互牽制、相互制約的目標(biāo)，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策、運(yùn)行和監(jiān)督的有效分離。

（三）建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決策與評(píng)價(jià)的預(yù)算內(nèi)部管理制度。在預(yù)算編制過(guò)程中，財(cái)會(huì)部門(mén)要與其他職能部門(mén)和業(yè)務(wù)部門(mén)充分溝通，完善編制方法，細(xì)化預(yù)算編制，重大事項(xiàng)可以采取立項(xiàng)評(píng)審方式，避免預(yù)算項(xiàng)目不細(xì)、預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)、決算和預(yù)算脫節(jié)等情況發(fā)生。建立預(yù)算執(zhí)行分析機(jī)制，強(qiáng)化決算分析結(jié)果運(yùn)用，并定期通報(bào)各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行情況。開(kāi)展支出績(jī)效評(píng)價(jià)考核，控制成本費(fèi)用支出，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。

（四）加強(qiáng)監(jiān)督與評(píng)價(jià)。醫(yī)院可以做好以下兩個(gè)方面以便于進(jìn)行監(jiān)督控根據(jù)新規(guī)范第十二條：?jiǎn)挝粌?nèi)部控制的控制方法，單位首先需要把一些不相容職務(wù)的負(fù)責(zé)人員進(jìn)行分離，比如業(yè)務(wù)授權(quán)人和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人和會(huì)計(jì)人員，會(huì)計(jì)人員和監(jiān)督檢查者等，醫(yī)院應(yīng)先確定不相容職務(wù)都有哪些，明確各崗位職責(zé)權(quán)限，再去進(jìn)行人崗的匹配，實(shí)行崗位的輪換等，不相容職務(wù)的分離有利于相互制約和相互監(jiān)督，以減少不良行為的發(fā)生。其次，在會(huì)計(jì)核算方面，應(yīng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《會(huì)計(jì)法》的規(guī)定，會(huì)計(jì)核算在及時(shí)的同時(shí)還要求證件憑證內(nèi)容的齊全，賬本的記錄符合要求對(duì)有關(guān)部門(mén)數(shù)據(jù)進(jìn)行每日的核對(duì)等此外授權(quán)審批的控制應(yīng)嚴(yán)格按照一般授權(quán)和特殊授權(quán)的規(guī)定，規(guī)范審批程序，對(duì)重大事項(xiàng)決策應(yīng)采用集體決策制度等，做好這些方面控制都是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的加強(qiáng)和完善。

（五）實(shí)施全面的風(fēng)險(xiǎn)控制。風(fēng)險(xiǎn)控制即風(fēng)險(xiǎn)管理，其目的是發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，控制風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失降到最小。遵循成本效益原則，利用各種風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)，識(shí)別和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)其可能性大小，影響的大小以及出現(xiàn)的方式等方面進(jìn)行分類(lèi)排序，以確定需要重點(diǎn)關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，然后采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)政策來(lái)降低、化解甚至回避這些風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)控制不應(yīng)該只是由管理層的人員來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)上的評(píng)估，應(yīng)該建立專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，由單位領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任團(tuán)認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)，設(shè)立單獨(dú)的風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)，培養(yǎng)相關(guān)人才，由團(tuán)隊(duì)對(duì)事前，事中和事后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行關(guān)注和采取行動(dòng)，比如在業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從預(yù)算是否合理，合同是否進(jìn)行了有效監(jiān)管，資產(chǎn)是否進(jìn)行定期清查等方面進(jìn)行評(píng)估。最后由監(jiān)督部門(mén)對(duì)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)管理小組的職能進(jìn)行監(jiān)督。

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