剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張雅玲

（吉林省長春市二道區人民醫院婦產科，吉林 長春 130031）

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張雅玲

（吉林省長春市二道區人民醫院婦產科，吉林 長春 130031）

目的探討剖宮產術后瘢痕處妊娠的特征、診斷及治療。方法回顧性分析我院近6年收治的13例剖宮產術后瘢痕處妊娠患者的臨床診斷及治療資料。結果13例患者中，6例患者經超聲檢查確診為瘢痕處妊娠后保守治療，7例患者經手術治療，術后病理檢查為瘢痕處妊娠。結論提高對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠認識及早期診斷是治療該病的關鍵，也有助于保留患者的生育功能，降低大出血率及孕婦死亡。

剖宮產術后；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤

世界衛生組織2013年3月在一份調查報告中指出，我國目前的剖宮產率接近50%，遠遠超過該組織設置的15%的警戒線，高居世界第一。隨之而來的醫療問題是剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的患者也在逐年增多，即剖宮產瘢痕妊娠，孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，也是剖宮產并發癥之一。瘢痕處妊娠多起病隱匿且臨床表現不典型，為早期診斷帶來很大困難，臨床上容易發生誤診。對于此類患者，如果不能夠早期診斷及治療，則容易導致大出血、不規則陰道流血、子宮破裂等而危及患者生命。現將我院近6年收治的剖宮產瘢痕妊娠13例患者臨床資料，分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年5月至2013年5月間我院確診為剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的患者共計13例，年齡為24～36歲，全部患者均有停經史，停經時間為45～90 d，平均56 d，妊娠時間在剖宮產術后1～13年，平均4.2年，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。其中9例患者有流產史，次數1～5次不等，距前次剖官產的時間為10個月～7年。入選患者均無心、肺、肝、腎及血液系統疾病。

1.2 治療方法

7例患者是因陰道不規則流血而就診，4例因出血量＞1500 mL，患者行子宮切除術或子宮瘢痕修補術，術后病理檢驗回報瘢痕妊娠。3例子宮下段瘢痕病灶楔形切除術外加子宮修補術。6例患者保守治療，依據患者孕囊的大小、位置、孕激素值和β-HCG值的不同而應用不同劑量的米非司酮和甲氨蝶呤，用藥物殺胚或藥物殺胚加清宮綜合治療，經過1～2個月左右的治療，血β-HCG水平恢復至正常，超聲回報宮腔內包塊消失。

1.3 輔助檢查

入選患者全部檢驗血β-HCG，結果均超過正常值。7例患者因大出血導致休克，即給予行子宮切除術，患者術前超聲提示子宮前壁下段切口處見孕囊或混合包塊性回聲，其與膀胱之間子宮肌層非常薄，超聲示缺少正常子宮肌層組織，周邊伴豐富血流信號，考慮為瘢痕處妊娠。

2 結 果

13例患者中沒有死亡病例，3例患者行子宮切除術，4例患者子宮瘢痕修補術。6例患者行保守治療，給于甲氨蝶呤殺胚，待血β-HCG恢復正常時，超聲顯示孕囊呈現逐漸縮小趨勢且其周圍血流豐富欠佳時再行超聲引導下行清宮術。

3 討 論

我國的剖宮產手術率居高不下，給分娩的女性及胎兒都帶來的巨大的風險，包括手術本身的風險，以及術后后遺癥的發生，當然也增加再次懷孕的子宮瘢痕處妊娠風險，剖宮產術后瘢痕處妊娠屬于一種非常危險的妊娠類型，如果不能夠及時作出準確診斷，將導致孕婦陰道大量流血、子宮破裂等并發癥，孕婦可能需要行子宮切除術，帶來的傷害和損失是無法挽回的。其發生率約為0.45‰，而在存在有剖宮產病史中的妊娠中占0.15%，有剖宮產病史的患者異位妊娠中占6.1%[1]。瘢痕妊娠發病機制和病因目前尚不完全明確，剖宮產瘢痕處與局部解剖結構及生化因子的改變有關。因其多發生于多次流產史的孕婦，可能與各種因素損傷了子宮內膜蛻膜基底層，包括常見的方式剖宮產術、多次清宮、子宮肌瘤剔除術等損傷，損傷處有微小裂開通道或楔形缺陷且存，受精卵通過竇道浸入瘢痕處肌層所至，孕囊周圍包繞子宮肌層和瘢痕部位的纖維組織同子宮內膜腔隔開。瘢痕處妊娠及早發現和明確診斷對降低誤診率，保留子宮和減少術中術后大出血有重要意義。瘢痕妊娠部分患者起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現，明確診斷非常困難，無創性的檢查目前多依靠影像學技術，以超聲較為理想，但以往常規婦科超聲在診斷瘢痕處妊娠方面存在諸多弊端，隨著臨床對瘢痕處妊娠機制認識的不斷深入，以及超聲技術與檢查方式的不斷進步，目前觀點陰道超聲尤其是陰道彩色多普勒超聲是非常理想的檢查方法，雖然陰道超聲屬于侵入性的檢查，但檢查過程中及檢查后的影響非常非常微小，陰道超聲能夠清楚顯示胚囊，向漿膜層呈“楔形”生長，并對其大小、范圍、距漿膜層距也能夠清楚顯示，為臨床進一步診治提供可靠的依據，已經被認為是最理想的檢查方式，表現為子宮峽部前壁原手術瘢痕處可見附著的胚囊，或是該處存在不規則的團塊狀回聲區，周邊處或團塊內血流非常豐富。少數患者表現為附著的胚囊變形或者胚囊種植于原手術瘢痕組織內，這類胚囊與膀胱間子宮肌層極其菲薄[2]。本院目前技術無法實施子宮動脈栓塞術及宮腔內超聲檢查，給診斷及治療帶來難度，這也是本統計病例中，行子宮切除術較高的原因。推廣陰道超聲技術，可以對其治療效果進行動態跟蹤觀察，也最大限度地減輕患者機體的痛苦及損傷。對于陰道大量出血的患者，采用選擇性子宮動脈栓塞術，不僅可以迅速阻斷子宮的主要血供，而達到快速止血的目的。還可以避免刮宮術中的大出血，對于瘢痕妊娠保守治療大大提高了成功率。選擇性子宮動脈栓塞術還具有的優勢是，實施手術后，因其供血血管被栓塞，導致子宮局部缺血和缺氧，胚胎及滋養細胞血供不足將壞死萎縮，大大降低日后刮宮術中大出血概率，也明顯降低了刮宮術術程中的難度及風險。但此種方式對醫師的業務水平及影像學設備要求極高，在基層醫院多沒有開展。學者王丹丹等[3]認為瘢痕處妊娠的診斷，應該樹立診斷觀念是重視患者的既往病史及臨床表現，瘢痕處妊娠的發生時間尤其規律，較多發生在孕程的5～6周至16周，提高對該病的敏感性，然后借助于輔助檢查，對于有條件的醫院及患者情況允許可以行陰道超聲及宮腔鏡檢查。這樣可以大大減少對瘢痕處妊娠的漏診。本研究中6例保守治療的患者是常規孕期體檢時經檢查發現的，給予米非司酮和甲氨蝶呤，此種方法目前臨床應用最為廣泛，甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，用于瘢痕處妊娠的作用為通過抑制滋養細胞的分裂增殖從而使胚胎停止發育，達到終止妊娠的目的。經過治療，待血β-HCG值恢復正常時，行人工流產及刮宮術。6例患者均取得良好效果。筆者認為，行刮宮手術的時候如果在超聲監視下，可以進一步提高了手術的安全性，對于預防子宮穿孔的發生有著非常確切的作用。健康保健的教育，提高群眾對妊娠分娩的相關知識的知曉情況，加強宣傳剖宮產與陰道分娩的特點，正確掌握剖宮產的手術指征，樹立正確的生育觀念，也對降低剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發生率有著積極的作用。同時也要加強醫師對子宮瘢痕處妊娠的診斷敏感性。

綜上所述，隨著國內的剖宮產率的逐年上升，其瘢痕處妊娠的發生率也隨之上升，雖然瘢痕處妊娠的發生原因及其確切的病理過程還有待于進一步研究，但提高診斷水平，尤其是普及陰道超聲及宮腔鏡，對于減少該病的誤診率及漏診率都有著非常積極的作用。

[1] 萬璟,楊越波,李小毛.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診治分析[J].中國計劃生育和婦產科,2011,3(3):18-21.

[2] 劉蓉,姚若進.彩色多普勒超聲在指導臨床治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國婦幼保健,2009,24(25):3603-3605.

[3] 王丹丹,楊清.剖宮產術后瘢痕妊娠的診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(9):651-654.

R714.2

B

1671-8194（2014）09-0061-02