軍事精神醫學倫理的關注視域
——軍事精神醫學倫理研究之三*

常運立，楊 放

（第二軍醫大學人文社會科學部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

軍醫倫理

軍事精神醫學倫理的關注視域
——軍事精神醫學倫理研究之三*

常運立，楊 放

（第二軍醫大學人文社會科學部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

在軍事精神醫學實踐中，醫者的職業與種屬、患者的地位與權責都發生了明顯變化，醫患關系錯綜復雜，難以對等。依據《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》的制度規誡，結合軍事實踐要求，軍事精神病學醫生應嚴守“中立”姿態、提前知情告知、區別患者秘密、善于平衡角色。

軍事精神醫學；醫學倫理；醫患關系；制度規范

1 軍事精神醫學倫理醫患分析

1.1 醫者：職業與種屬之辨

就職業與種屬而言，軍事精神病學醫生分屬雙重職業或雙重屬性，即醫生與軍人。國外學者將軍事精神病學醫生的這種二重角色稱之為dual role、dual agency、double role、double agency、overlapping roles、multiple role。［1］而由此造成的雙重職責（救治患者還是實現戰斗力再生）和雙重忠誠（dual loyalties）（忠誠個體利益還是忠于群體需求），則是造成軍事精神病學醫生道德困惑和道德沖突的直接來源。

1.1.1 軍事精神病學醫生的角色與職責。

軍事精神病學醫生是職業醫師和職業軍官的道德“嵌合體”。作為一名醫生，健康所系、性命相托，堅持以病人為中心，一切為病人著想是其最基本的職業道德。誠如《希波克拉底誓言》所言：我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢諫一切墮落和害人行為。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執行我之職務。無論置于何處，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為。凡我所見所聞，無論有無業務關系，我認為應守秘密，我愿保守秘密。作為一名軍人，忠誠使命、保家衛國，服從于國家和軍隊需求是其最基本的職業道德。在軍事組織和軍事行動中，軍事精神病學醫生除作為臨床醫師為精神疾病患者提供健康照護外，還兼有軍事指揮官的參謀與顧問職責，如對團隊每名成員的精神健康狀況給予預測與評估，以協助指揮官做出正確的判斷與決策；甚至在特殊情況下，作為戰場軍官肩負獨立指揮作戰任務的職責。

1.1.2 軍事精神病學醫生的困惑與沖突。

作為道德載體，軍事精神病學醫生面臨多重道德沖突和道德困惑，是將戰斗應激反應患者撤離戰場，還是簡單作以處理，留于戰場繼續作戰；是保守患者的秘密，還是公開告之，以引起大家的警戒與關注。曾在越南參戰的美軍精神病學醫生指出：“隨著我在越南一年的時間里所接觸到的戰爭傷員的處理與治療，我的倫理困惑也日益增多。在對一些傷員的治療與處理的過程中，我不僅僅是一名醫生，同時也是一名受雇于軍隊的軍人。所以事實是，如果我想盡力為某一特殊個體做些什么，其他人將不得不來替代他的位置?！保?］軍事精神病學醫生的雙重角色與職責是其道德困惑和道德沖突的直接來源。具體言之，有如下三個方面：首先，從道德本體而言，軍事精神病學醫生負有雙重道德承諾，既服務于軍事需求又服務醫學需求；軍事精神病學醫生的忠誠是“分割的忠誠”，既忠于群體價值又忠于個體價值。當雙重承諾或雙重忠誠相一致時，并不產生對抗與沖突；而當雙重承諾或雙重忠誠相悖離時，必然產生對抗與沖突。其次，從道德認知方面而言，現行道德認知沿承了傳統道德認知模式，將軍事精神病醫生僅限定為一名普通精神病學醫生，而忽視了其道德本體的雙重屬性，并依此對軍事精神病學醫生的實踐與行為進行道德判斷，這背離了實體屬性與應然價值，從而形成道德分歧。再次，從道德實踐而言，當面臨角色轉換時，軍事精神病學醫生不能清晰界定不同角色的職責權限，從而相互牽制與影響，失去角色應有的平衡狀態。

1.2 患者：地位與權責之析

自1992年世界精神衛生日確立以來，精神疾病患者的地位得到普遍提升。各國通過相應的法規制度，特別是2013年《中華人民共和國精神衛生法》正式頒布實施，有效地維護了精神疾病患者的利益。然而由于軍隊組織結構的特殊性，在某些國家的某些地區，在有的情況下精神患者的地位和權益并未獲得應有保障，突出表現為以下兩個方面的問題。

1.2.1 患者地位的缺失。

軍隊精神疾病患者地位的缺失主要表現在兩個方面：一是與其它疾病患者相比，軍隊精神疾病患者其社會地位存在明顯的缺失。在傳統的觀念里，精神疾病患者常受到嘲諷?；颊咭坏┍淮_診為精神疾病，往往不被周圍的人所理解，甚至成為周圍人譏笑、嘲諷的對象，遭受社會的諸多歧視與偏見。即使到了今天，人們對于精神衛生事業的重視往往并不是來源于對患者及其家庭的同情，或者保護患者權益的愿望，而是因為一些聳人聽聞的負面事件如患者暴力傷人、危害治療等。其直接后果就是，加強監管的呼聲遠大于保護權益的呼聲。例如有評論認為：“這些人中有相當一部分是危害公共安全的‘定時炸彈’。如何將‘炸彈’預先拆除，減少和避免暴力行為的發生，應該是全社會共同努力完成的課題?！笨戳诉@樣的評論，人們真不知道是應當關愛這些患者還是更加提防他們。［3］二是與社會患者相比，軍隊精神疾病患者其社會地位存在明顯的缺失。如果說隨著社會的發展和制度的完善，人們對于精神疾病患者開始趨于一定的認同與接受，在醫患關系中精神疾病患者與醫生已取得了人格和地位形式上的平等，醫生給予患者更多的是咨詢、建議與幫助。那么在軍事實踐中，由于森嚴的等級制度和強烈的服從意識，這種形式上的平等也不復存在，而由此產生的權力尋租，致使精神疾病醫生與患者之間更多表現為指令與執行關系。同時作為軍隊負擔的精神疾病患者也往往成為上級和領導辱罵和訓斥的對象，對其的束縛與管制更是殘忍與兇暴。

1.2.2 患者權責的弱化。

軍事精神疾病患者地位的缺失，削弱了其作為普通公民所應享有的權利和承擔的責任。從患者權利而言，表現為軍隊精神疾病患者自主權與保密權的弱化。對于何時治療、如何治療和由誰治療，患者并不能做出自主選擇；與之相應，強制收容和強制治療被軍事機構普遍默許與贊同。醫生、護士通過威脅、給用大劑量的精神病藥物、捆綁、電擊等措施幫助“病人”認識到自己病情的嚴重性，乖乖地接受“治療”成為常態?；颊唠[私也常常遭到侵犯。一方面由于軍隊的“告知”要求；另一方面，患者的各種怪異行為往往成為精神病醫生的談資對象。從患者責任而言，表現為對軍隊精神疾病患者法律和刑事責任的豁然。

我國刑法第十八條規定：“精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結果，經法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監護人嚴加看管和治療；在必要的時候，由政府強制治療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應當負刑事責任。尚未完全喪失辨認或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應當負刑事責任，但是可以從輕或者減輕處罰?！痹?0世紀50年代，美國法學會草擬了美國模范刑法典，規定：如果在犯罪行為實施之時，這種行為是精神病或精神缺陷的后果，行為人不能理解行為的犯罪性（或違法性）或不能使其行為符合法律的規定，那么他不對該行為承擔責任。然而，此類法規卻時常被西方軍隊曲解和利用，成為其肆意殺戮后無罪辯護的理由與借口。

因此，軍事精神醫學活動中的醫者和患者，由于其角色與職責、地位與權責的特殊與不同，致使二者難以對等，關系錯綜復雜，并不能簡單視之為一般意義上的醫患關系。誠如在具體實踐中醫患之間還交織著領導與部屬之間的關系（當患者為上級領導或下級部屬時）、上級與下級之間的關系（當患者為作戰士兵時）、同事和戰友關系（當患者為醫護人員或同級軍官時），甚至在特殊情況下還存在敵我關系（當患者為戰俘時）等。對此，如不能清晰認識，而一味地用推定倫理關系（單純的醫學倫理關系）取代或遮蔽事實倫理關系（醫學倫理關系與軍事倫理關系交叉與重疊），簡單遵循一般醫學倫理原則行事，既難以廓清由于軍事精神醫學醫生和患者角色特殊所造成的道德困惑，更難以化解現實軍事精神病學活動中存在的矛盾與沖突。

2 軍事精神醫學倫理的制度規范

2.1 制度依托之一：《夏威夷宣言》

盡管《夏威夷宣言》已成為當今全球精神醫學界所普遍認同的道德共識和道德規范，但是從其產生而言，《夏威夷宣言》首先是對軍事精神醫學所做的道德約束。二戰期間，在納粹德國，從1939年到1945年有近18萬精神病患者被殺，以此達到政治壓迫和控制的目的；20世紀70年代初期，前蘇聯、羅馬尼亞、南非等國家在政治運動中濫用精神醫學，這些情況引起了人們的關注。20世紀70年代，世界精神病學協會注意到還沒有專門的精神病實踐倫理法規。由此，該協會特邀請瑞典精神病學家、斯德哥爾摩卡若琳斯卡學院醫學倫理學教授Clarence Blomquist幫助草擬了一項倫理宣言，該宣言于1977年在夏威夷會議上被接受，即《夏威夷宣言》。這是精神醫學專業倫理問題的首個文獻，1983年維也納會議對宣言進行了修訂與增補。［4］

宣言針對“由于精神病學概念、知識和技術可能被濫用，而違反人道主義原則”，提出了精神病學醫生應遵循的10條道德標準。宣言稱：精神醫學的宗旨是促進精神健康，精神科醫生應遵循公認的科學，道德和社會公益原則，盡最大努力為病人的利益服務；治療中要尊重病人的人格，維護其對生命和健康的自主權利；病人與精神科醫生的治療關系應建立在彼此同意的基礎上；不能對病人進行違反其本人意愿的治療。宣言強調指出：精神病學醫生絕不能利用職權對任何個人或集體濫施治療。也絕不允許不適當的私人欲望，感情或偏見來影響治療。精神科醫生不應對沒有精神疾病的人采用強迫的精神治療。如病人或第三者的要求違反科學或道德原則，精神科醫生應如實告知病人。

2.2 制度依托之二：《馬德里宣言》

為了反映不斷變化的社會態度和新的醫學進展對精神科專業的影響，1993年世界精神醫學協會授權其倫理委員會更新《夏威夷宣言》，并制訂了特殊情況下的倫理指南，即1996年8月25日，世界精神醫學協會在西班牙馬德里通過的《馬德里宣言》。后經1999年 8月8日的德國漢堡大會，2002年8月26日的日本橫濱大會，2005年9月12日的埃及開羅大會，《馬德里宣言》得到了不斷的修訂與完善。［5］

宣言強調，精神病學是專門研究如何治療和保護那些因精神異?；驌p害而不健康和虛弱的人，雖然存在文化、社會、種族的差異，但是對倫理標準及不斷監督倫理標準的需求是普遍的。作為醫學的實踐者，精神科醫師必須意識到作為一名醫師的倫理含義，尤其是作為精神科醫師所特有的倫理要求。作為社會中的一員，精神科醫師必須依據社會公正和人人平等的原則提倡公平公正的對待精神障礙患者。宣言對安樂死、審訊、執行死刑、精神科醫師與種族或文化歧視給予了明確倫理指南。①安樂死：對于這些由于頑疾而不能保護自己的患者，在施行有可能導致其死亡的行為時，精神科醫師應特別慎重。②審訊：即使在當局強迫下，精神科醫師也不應該參與精神或軀體審訊過程。③執行死刑：在任何情況下，精神科醫師都不能參與依法執行死刑的過程，或者參與死刑執行的評估。④精神科醫師與種族或文化歧視：精神科醫師的種族或文化歧視行為，不論是直接還是間接的，都是不道德的，精神科醫師不應直接或間接卷入或參與任何與種族清洗有關的活動。這些倫理指南，對于指導軍事精神醫學行動具有重要的意義。［6］

依據《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》，結合軍事精神醫學實踐要求，在軍事行動中軍事精神病學醫生應嚴格遵守如下四點規范：第一，軍事精神病學醫生保持“中立”姿態是現實的和必要的。這既能有效獲得軍事精神疾病患者的交托與信任，又能回避其作為軍事職員所形成的潛在沖突與對抗。第二，與軍事精神疾病診斷與治療相關知情同意信息必須事前知情和事前告知。這既能有效地向患者明確其所能獲得的支持與限制，更能化解軍事精神病學醫生在做出判斷與選擇時可能面臨的道德困惑。第三，軍事精神病學醫生謹慎對待軍隊“告密”要求和患者保密要求。對于軍隊精神疾病患者哪些情況（諸如，對周圍人員構成威脅與傷害，影響行動與戰斗）須向上級或公開告知，哪些不必告知（如同性戀和藥物依賴等），軍事精神病學醫生必須明辨清晰。第四，軍事精神病學醫生要善于平衡醫生與軍人角色，在角色與職責轉換時，必須將患者利益置于首位。既不能以誘騙手段滿足作戰需求，也絕不能以傷害患者達成軍事目標，這是軍事精神病學醫生所應堅持的良知與底線。

［1］ Michael D，Robertson，Garry Walter.Many faces of the dual-role dilemma in psychiatric ethics［J］.TheAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry，2008，（3）：228-235.

［2］ Norman M，Camp.The Vietnam War and the Ethics of Combat Psychiatry［J］.The American Journal of Psychiatry，1993，150：1000-1010.

［3］ 謝斌.法律和倫理視野下的精神衛生［J］.心理與健康，2005，（11）：4-5.

［4］ 李亞瓊，謝侃侃，李艷，等.從《夏威夷宣言》到《馬德里宣言》［J］.臨床精神醫學雜志，2011，21（5）：356-357.

［5］ Helmchen H，Okasha A.From the Hawaii Declaration to the Declaration ofMadrid［J］.The Acta Psychiatrica Scandinavica，2000，101：20-23.

［6］ 精神科醫師的道德準則——馬德里宣言（一）［J］.謝侃侃，譯.羅小年，校.臨床精神醫學雜志，2013，23（1）：69-70.

The Doctor-patient Analysis and Systematic Norms of M ilitary Psychiatric Ethics——Study of M ilitary Psychiatric Ethics（Ⅲ）

CHANG Yunli，YANG Fang
（Department of Humanities and Social Science，Second Military Medical University，Shanghai200433，China，E-mail：qqyxllxh@163.com）

In the practice ofmilitary psychiatry，doctors'professional and species，patients'status and responsibilities，have been significant changed，which induce the doctor-patient relationship complex and difficult to peer.According to the systematic norms and exhortations of the Declaration of Hawaii and the Declaration of Madrid，and combining with the demand ofmilitary practice，military psychiatrists should strictly abide by the“neutral”attitude，inform patients in advance，differentiate patients'secrets，and be good at balancing their roles.

Military Psychiatry；Medical Ethics；Doctor-patient Relationship；Systematic Norms

R-052

A

1001-8565（2014）06-0783-04

2014-04-29〕

2014-10-08

〔編 輯 商 丹〕

國家社會科學基金項目“軍事精神醫學倫理研究”，批準號：14CIX061