臨終關懷在現代醫學語境下的困境與對策*

周碧雯

（第三軍醫大學政治理論與人文社科系，重慶 400038，114978873@qq.com）

臨終關懷在現代醫學語境下的困境與對策*

周碧雯

（第三軍醫大學政治理論與人文社科系，重慶 400038，114978873@qq.com）

闡述了臨終關懷的意義、現狀及內在的倫理困境，具體有：死亡標準的變化讓“臨終”難以界定；患者的自主性對“關懷”要求不一；延長壽命與提高生命質量難以平衡。在此基礎上，論述了臨終關懷遭遇的慢性疾病增多，過度醫療及醫患關系不和諧的醫學困境，并提出了樹立正確觀念、實現臨終關懷的對策，包括：管理者應樹立服務意識，強化引導觀念，營造和諧的人文關懷環境；醫者應樹立整體醫學觀念，把握善惡倫理尺度；大眾應樹立正確的疾病觀和死亡觀，推進臨終關懷新理念的形成。

臨終關懷；醫學技術；疾病；困境；死亡觀

1 臨終關懷的意義與現狀

臨終關懷是一門以臨終患者的生理和心理特征以及相關的醫學、護理、社會、倫理等問題為研究對象的新興交叉學科。對臨終患者實施臨終關懷，其目的在于減輕臨終患者的心理負擔，解除患者對疼痛及死亡的恐懼和不安，滿足患者的生理、心理和社會的需要，提高生存質量，維護生命尊嚴。使其在人生的最后歲月中，能在充滿溫情的氛圍中，安詳、寧靜、無痛苦、舒適且有尊嚴地離開人世。［1］

臨終關懷在我國目前的現狀：一是傳統文化中人們對死亡避諱、否定的生死觀和孝道觀念對臨終關懷發展的阻礙；二是從業人員素質對臨終關懷實施質量的制約；三是目前由于我國缺少應有的政策支持和社會資助來幫助臨終關懷的發展，導致資金的嚴重匱乏。［2］總體來說，我國的臨終關懷事業起步晚、發展不平衡、服務不規范。既缺少政策作為支撐，又缺少全社會群眾的廣泛參與。

2 臨終關懷內在的倫理困境

2.1 死亡標準的變化讓“臨終”難以界定

臨終關懷主要針對的對象是生命垂危的患者，讓救治無望、存活期在6個月以內的重癥患者安寧舒適地走完人生之路。過去，患者是否“臨終”，通常是醫生以其心肺功能是否正常運轉為診斷標準。近年來，隨著現代高新醫學技術的進步以及人類對于生命本質的進一步了解，科學家們逐漸提出了腦死亡的概念和腦死亡標準。因此，以大腦作為死亡判斷的標準逐漸引起醫學界的重視，但是，腦死亡標準與傳統的死亡判定標準有較大差別，短時期內難以被公眾接受。加之腦死亡立法所面臨的種種傳統觀念的挑戰，這些都在一定程度上導致了“臨終”的更難界定。

2.2 患者的自主性對“關懷”要求不一

自主性，是人們根據自己的需要和意志，確定符合自己選擇計劃的行為過程。自主性原則源于生命倫理學。［3］在醫療行為中，患者的自主權是患者權利中最基本的權利之一，是體現患者生命價值和人格尊嚴的重要內容。在醫療過程中，患者的自主性體現在：一方面是患者是否在個體尊嚴、生命質量、心理感受等方面受到尊重、關懷和呵護；另一方面是患者選擇何種治療方案，包括檢查手段等。

臨終患者、醫生和患者家屬都各有自身的立場和要求，患者的病情不同，臨終關懷的需求就不同，醫生所采取的臨終關懷的程度和對策也就因人而異。這讓“以重視晚期病人個人實際需求為前提，盡力按照病人和家屬的愿望開展護理服務，最終達到病人所需的舒適”為目標的臨終關懷采取不同的具體決策方式。

2.3 延長壽命與提高生命質量難以平衡

患者對生命的依戀既表現在對延長生命的期望上，又表現在提高生命質量的要求上。一方面，由于人們生活質量的改善、健康意識的增強及人均期望壽命的提高，使得死亡的期限變得有一定可延長性；但是另一方面，死亡是不可選擇和回避的，我們必須打破傳統死亡可怕觀念的束縛，樹立科學、正確的生死觀，坦然地正視和面對死亡。在臨終患者的醫療選擇中，醫療技術可以支撐患者繼續延長生命，然而此時的延長有可能大大降低患者的生命質量，延長壽命與提高生命質量似乎難以兼顧。

3 臨終關懷遭遇的醫學困境

3.1 慢性疾病增多

近年來，慢性病的種類正在以逐漸增多的趨勢發展，如癌癥、心臟病等。對于絕大多數人來說，重要的是生命的品質，而不只是存活的時間長短。［4］慢性疾病的增多致使需要臨終關懷的患者數量增多，特別是老年慢性病人大大高于其他人群。加之我國的醫療衛生資源短缺、分布不均等現狀，社會醫療資源很難在“為更多病人提供臨床治療”還是“為少數臨終患者提供臨終關懷服務”之間取得平衡。

3.2 過度醫療

過度醫療指的是與適度醫療相對應的不當醫療行為。它主要包含兩個要素：醫療行為的無效性和醫療消費的過度性。［5］在醫療市場醫方、患方和第三方供給者之間信息不對稱的情況下，由于醫生對患者求醫心理的誘導，醫療市場的競爭等原因，醫務人員為規避責任、減少風險而對患者實施超出規范化診療范圍，以及規避高危患者或高危診療程序的醫療行為即防御性醫療行為以及醫療保險的不規范。［6］在對于重癥患者是繼續進行治療還是放棄治療進行臨終關懷護理的決策中，過度醫療迎合了患者及其家屬盡最大可能去延長患者生命的心理需求，這也在客觀上影響了臨終關懷的開展。

3.3 醫患關系不和諧

醫患關系是醫療實踐活動中的主要關系。醫生通過自己的醫術幫助病人解除病痛、重獲健康，一切以病人為中心。但是實際上，在傳統的生物醫學模式下，治療重“病”輕“人”。人是否患病，需要醫生通過自身所學醫學知識和醫療技術的檢查結果作出最后的判斷。在醫學高新技術快速發展的今天，醫生看病更多的是依賴于各種高精尖的醫療設備。在這樣的醫患關系前提下，對于臨終患者的診斷和治療，醫者就難以著眼于病人疼痛的主觀感受，容易忽略病人的孤獨、恐懼、尊嚴等心理感受，而一味致力于器官的使用壽命、細胞的修復等局部性問題的解決，這與臨終關懷的宗旨和目標都是相悖的。

4 樹立正確觀念，實現臨終關懷

4.1 管理者應樹立服務意識，強化引導觀念，營造和諧人文關懷環境

近年來，我國醫療衛生事業的發展步伐逐漸加快，總體來看，醫療衛生行業發展迅速。但是還有一些諸如臨終關懷等比較突出的醫療問題需要解決，我國龐大的患者群與有限的醫療衛生資源之間的比例嚴重失衡，醫患矛盾突出，加之疾病譜和死因譜的改變，醫院、醫務人員服務意識的缺失等各種原因，給臨終關懷的有效實施造成了諸多障礙。因此，醫療衛生管理者應樹立服務意識，進一步增強“為患者著想”“把病人放在首位”的服務理念，提升醫院和醫護人員服務素質和能力，重視并提高對臨終關懷的認識，更新觀念。通過以醫院為平臺，以大眾媒體為傳播手段，積極大力宣傳服務醫療、人文關懷的新服務理念，以實際行動引導醫護人員走進病房、走近患者，努力營造人文環境的和諧氛圍，讓每一位需要臨終關懷的患者真正感受并體驗人文關懷。

4.2 醫者應樹立整體醫學觀念，把握善惡倫理尺度

在整體醫學指導下，醫者應本著“以人為本”“以患者為中心”的原則，盡最大可能滿足患者的需要，從整體系統角度防治疾病，包括軀體疾病和心理的不適，使患者得到最優化、最全面的治療，從而最大程度地受益。而對臨終患者，這個更加需要整體關懷的群體而言，樹立整體醫學觀念無疑是對他們莫大的關懷和福音。

對于應不應放棄治療以及何時放棄治療，是實施臨終關懷過程中不可避免的兩難問題，而對于生命臨界點的把握，盡管可能會出現醫生與患者家屬看法不一致，但最終還是由醫生來作出權威的決定。醫學倫理學中對醫者職業倫理的要求，其實也就是人性光輝的折射，具體情境不能一概而論，在每位醫者的心中必須具體問題具體解決，但善念當長存。

4.3 大眾應樹立正確的疾病觀和死亡觀，推進臨終關懷新理念的形成

正確的疾病觀是要樹立整體觀念，要接受其不可逆轉性。在日常生活中人們有一種信念，就是堅信病癥通過醫術可以根治，堅信有新藥可以藥到病除。實際上很多疾病是一旦有病癥，就會伴隨終身了。盡管現在醫療技術的發展日新月異，但醫學仍有其尚未發現的未知疾病和領域，所以，要正確看待疾病。生、老、病、死是人類的自然規律，死亡只是生命的一個必經過程。要正確對待死亡，認識到死亡是生命的自然規律。因此，推行現代生死觀教育，讓臨終者明白死的意義和生命的意義，使瀕死者克服對死亡的恐懼，學習“準備死亡，面對死亡，接受死亡”，［7］從而推進臨終關懷新理念的形成。

［1］ 謝開，巫紀英.我國臨終關懷服務的發展現狀與前景［J］.當代護士：專科版，2009，（3）：9.

［2］ 馬靜松，孫福川.臨終關懷在中國：困境與出路［J］.中國醫學倫理學，2008，21（6）：38-39.

［3］ 杜輝，汪衛東.醫療行為中患者的自主性［J］.國際中醫中藥雜志，2013，25（7）：623.

［4］ ［美］格雷戈里·彭斯.醫學倫理學經典案例［M］.聶精保，胡林英，譯.長沙：湖南科學技術出版社，2010：102.

［5］ 胡宏偉，高敏，趙英麗，等.過度醫療行為研究述評［J］.社會保障研究，2013，（1）：46-53.

［6］ 呂小康，汪新建.何為“疾病”：醫患話語的分殊與軀體化的彰顯——一個醫學社會學的視角［J］.廣東社會科學，2012，（6）：193-199.

［7］ 張鵬.臨終關懷的倫理困境及其重構［J］.求索，2007，（11）：149.

〔修回日期2014-10-17〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Predicament of Hospice Care in the Context of M odern M edicine

ZHOU Biwen
（Faculty of Political Theories and Humanities&Social Sciences，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China，E-mail：114978873@qq.com）

This paper expounds themeaning of hospice care，present situation and the inner ethical dilemmas，including：the change of standard of death is difficult to define；The autonomy of patients have different requirements for“care”；Prolong life and improve the quality of life is hard to balance.On this basis，this paper discusses the hospice care of chronic disease，themedical troubles of excessivemedical treatmentand the doctor-patient relationship is not harmonious，and set up correct concept was put forward.Some countermeasures for realizing the hospice care，including：managers should establish service consciousness，strengthen the guidance idea，create a harmonious humanities environment；doctors should establish for the overall concept ofmedicalidea，grasp the ethical dimensions between good and evil：the public should setup the correct view of disease and death view，promote the formation of new ideas.

Hospice Care；Medical Technology；Disease；Dilemma；Thanatopsis

R48

A

1001-8565（2014）06-0823-03

2014-04-09〕

* 本文系2013年度第三軍醫大學人文社科基金課題（課題編號：2013XRW07）的研究成果