急診科以患者為中心的五步式壞消息告知法應(yīng)用

劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，詹永杰，陳志華，劉德軍

急診科以患者為中心的五步式壞消息告知法應(yīng)用

劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，詹永杰，陳志華，劉德軍

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科，浙江 寧波 315200，756568281@qq.com）

介紹了以急診患者為中心的五步式溝通模式，五個(gè)步驟是：預(yù)先計(jì)劃，將壞消息告訴給患者，了解患者的情緒、看法、待議事項(xiàng)以及是否愿意討論下一步計(jì)劃，將詳細(xì)信息告訴給患者，達(dá)成共識(shí)。并就五個(gè)步驟里的注意問(wèn)題和方法作了交流。

醫(yī)患溝通；急診科；壞消息；五步式告知法

急診科歷來(lái)是醫(yī)療糾紛的高發(fā)場(chǎng)所，急診患者發(fā)病急、病情重、病種復(fù)雜，急救治療有時(shí)效性，患者和家屬焦慮程度高，醫(yī)生既要在短時(shí)間內(nèi)處置好患者，還要安撫好患者和家屬的情緒，所以在急診科，告知相當(dāng)重要。以患者為中心的溝通模式強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)患者說(shuō)出自己對(duì)疾病的看法，并將他們的看法作為此次溝通的重點(diǎn)。［1］事實(shí)上，在所有有效的壞消息告知模式中，每一種都強(qiáng)調(diào)了同一件事情，即設(shè)法了解患者對(duì)壞消息的看法。［2］

以急診患者為中心的五步式溝通模式是一種可取的模式，因?yàn)樗攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)了如何應(yīng)對(duì)患者聽(tīng)到壞消息后的理性和感性反應(yīng)。在這五步中，以患者為中心的步驟是第三步，它是該模式中最重要的步驟，也就是說(shuō)在以患者為中心的模式中，患者處于核心位置。

1 預(yù)先計(jì)劃

預(yù)先計(jì)劃始于為患者安排化驗(yàn)或檢查操作時(shí)，因?yàn)樗鼈兊臋z查結(jié)果有可能是不好的。如果真是不好的，則需要提前考慮一下，如何將不好的檢查結(jié)果告訴給患者。安排檢查和公布結(jié)果之間不應(yīng)間隔太長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)閷?duì)于患者而言，這非常重要。［3］何時(shí)安排復(fù)診是一個(gè)重要的問(wèn)題。急診科病人的病情都比較急，而由哪位醫(yī)生陪同復(fù)診也是必須要考慮的。

2 將壞消息告訴給患者

2.1 了解患者是否知情

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該了解患者是否已經(jīng)掌握一些病況，因?yàn)橛械幕颊邔?duì)病情也有一些了解，如急性闌尾炎，曾經(jīng)確診，經(jīng)保守治療后，又腹痛，患者就可能認(rèn)為是急性闌尾炎再次發(fā)作。了解患者是否知情，知道患者對(duì)之前聽(tīng)到的消息或自己的猜測(cè)有哪些反應(yīng)，這些可以幫助醫(yī)生選用一個(gè)最佳的方案將壞消息告訴給患者。要預(yù)先聲明有一個(gè)壞消息，因?yàn)閷?duì)于患者來(lái)說(shuō)，突如其來(lái)的壞消息是最令人措手不及的。預(yù)先聲明的目的是讓患者在聽(tīng)到壞消息前做好心理準(zhǔn)備，即使時(shí)間很短促。

2.2 將壞消息告訴給患者

當(dāng)患者做好“心理準(zhǔn)備”后，醫(yī)生應(yīng)該以簡(jiǎn)明的方式將壞消息告訴給患者，并確保用詞準(zhǔn)確、通俗易懂，以防患者產(chǎn)生誤解，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)對(duì)患者的了解選擇患者可以理解的詞語(yǔ)。

醫(yī)生要盡量避免使用委婉的詞語(yǔ)或術(shù)語(yǔ)，因?yàn)檫@樣可能會(huì)使一些患者誤解，醫(yī)生使用委婉詞語(yǔ)的目的不是隱瞞壞消息，而是不想讓患者立即意識(shí)到情況不妙，以免強(qiáng)烈的刺激患者，但這并不會(huì)消除患者的痛苦。相反，這在急診可能會(huì)引來(lái)不必要的糾紛。醫(yī)生應(yīng)該將情況清楚地告訴給患者，這不僅可以讓患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而且有助于醫(yī)生幫助患者應(yīng)對(duì)壞消息。將壞的消息以簡(jiǎn)明的方式告知給患者后，醫(yī)生就完成了壞消息告知環(huán)節(jié)，并進(jìn)入下一環(huán)節(jié)：傾聽(tīng)患者的感受，注意患者對(duì)壞消息的反應(yīng)。

3 了解患者的情緒、看法、待議事項(xiàng)以及是否愿意討論下一步計(jì)劃

在急診科，醫(yī)生在公布?jí)南⒅螅詈眠\(yùn)用一系列的溝通技巧將重心轉(zhuǎn)移到患者的反應(yīng)和需求上。要達(dá)到這一目的，醫(yī)生可以運(yùn)用多種方法的不同組合。［4］

3.1 沉默

對(duì)于成年患者，醫(yī)生的沉默有時(shí)代表的是尊重，即醫(yī)生知道患者聽(tīng)到消息后需要時(shí)間考慮，而且在沉默的同時(shí)，醫(yī)生也給患者提供了反應(yīng)的機(jī)會(huì)。醫(yī)生在沉默的同時(shí)也可作一些非言語(yǔ)性暗示，以表示自己正在等待患者的反應(yīng)，比如身體稍微往前傾斜，撫摸一下患者的手臂等，這些均表明醫(yī)生理解他所告知的消息不好。

3.2 提供指引

在急診搶救室，醫(yī)生面對(duì)的最多的是死亡或者處在死亡邊緣的患者。如急性心肌梗塞的病人，在搶救之后，仍面臨死亡的可能。所以在醫(yī)生公布?jí)南⒅螅o接著繼續(xù)引導(dǎo)患者，可以說(shuō)：“在給您講解您的病情和治療之前，我想先聽(tīng)聽(tīng)您對(duì)這個(gè)消息的第一認(rèn)識(shí)和看法”。而后，醫(yī)生需要觀察患者神情。

3.3 采取主動(dòng)聆聽(tīng)法

有些情緒和擔(dān)憂可能屬于難言之隱?；颊呓?jīng)常使用一些“暗示性話語(yǔ)”向醫(yī)生透露這些感受，這意味著他們有更加難以言表的苦衷。醫(yī)生可以采用主動(dòng)聆聽(tīng)技巧探究這些難言的苦衷。［5］

3.4 引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的觀點(diǎn)和感受

了解患者的所知所想，并探究患者一直以來(lái)對(duì)所患疾病的感受。了解患者對(duì)當(dāng)前疾病的個(gè)人感受有助于指導(dǎo)進(jìn)一步交談。

3.5 確定進(jìn)行下一步交談的最佳方式

在繼續(xù)交談之前，醫(yī)生應(yīng)該先確認(rèn)患者是否愿意聽(tīng)取更多信息，患者對(duì)信息詳細(xì)程度的要求，進(jìn)行這一交談的最佳時(shí)間，患者家屬是否應(yīng)該在場(chǎng)？

4 將詳細(xì)信息告訴給患者

4.1 確定待議事項(xiàng)

在分享信息之前，醫(yī)生要先確認(rèn)患者的問(wèn)題和待議事項(xiàng)。對(duì)于患者的問(wèn)題，首先要描述一下患者的病情、預(yù)后、可采取的治療以及每種治療的優(yōu)缺點(diǎn)，患者的治療意見(jiàn)，即制定一個(gè)符合患者的價(jià)值取向、興趣以及期望值的治療方案，每位患者所獨(dú)有的待議事項(xiàng)。

醫(yī)生可以采用“詢問(wèn)-講解-詢問(wèn)”的模式，即：詢問(wèn)——關(guān)于自己的病情，患者已經(jīng)知道哪些信息；講解——根據(jù)患者的需要，醫(yī)生詳細(xì)向他們解釋病情；詢問(wèn)——對(duì)剛剛聽(tīng)到的信息，患者有何理解。

這一方案模式會(huì)產(chǎn)生良好的效果，［6］醫(yī)生通過(guò)了解患者的反應(yīng)，不僅可以知道患者已經(jīng)掌握哪些知識(shí)，而且可以根據(jù)患者的知識(shí)水平確定在與患者交談時(shí)應(yīng)使用哪些詞語(yǔ)或哪種層次的語(yǔ)言。讓患者先講有助于醫(yī)生了解患者病情的語(yǔ)言。在接下來(lái)的解釋中，醫(yī)生不僅要給患者提供他們所不知道的信息，而且還要注意患者的感受，患者通常已經(jīng)掌握了某些信息。知道患者掌握了哪些信息可以避免不必要的重復(fù)。在開(kāi)始交談之前應(yīng)該先明確患者存在哪些誤解。當(dāng)存在誤解時(shí)，醫(yī)生應(yīng)就相關(guān)問(wèn)題給予著重解釋，先了解患者知道哪些信息，然后再以此為基礎(chǔ)進(jìn)行交談。因?yàn)椋谝阎畔⒌幕A(chǔ)上補(bǔ)充新信息更容易被患者記住。

4.2 講解

醫(yī)生在了解患者的理解之后，便可以將必要的信息告訴給患者，其中需要提到一些關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，在這里，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)用淺顯易懂的詞語(yǔ)對(duì)這些術(shù)語(yǔ)進(jìn)行解釋。在提供信息時(shí)應(yīng)不時(shí)地停頓一下，以確?；颊吣軌蚵?tīng)懂，或者詢問(wèn)患者是否能夠理解。

4.3 解釋問(wèn)題時(shí)采用輔助工具，或采用輔助工具幫助患者做決定

信息分享過(guò)程是否有效，其真正的考驗(yàn)是患者能否很好地理解和利用這些信息。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生可以采取一些方法幫助患者學(xué)習(xí)和理解相關(guān)知識(shí)，比如借助一些相關(guān)的臨床材料或者借助相關(guān)的疾病圖片或解剖圖譜。

在分享一般信息和重要信息時(shí)，探索或開(kāi)發(fā)決策輔助工具會(huì)發(fā)揮有效作用。近期的一些研究表明，使用帶有大量圖片的流程圖作為決策輔助工具可幫助患者記住有用的信息。另外，據(jù)研究顯示，當(dāng)患者面臨復(fù)雜的情況時(shí)，決策輔助工具也可以幫助他們做決定。［7］

5 達(dá)成共識(shí)

達(dá)成共識(shí)是指醫(yī)患雙方對(duì)實(shí)際情況有一個(gè)共同的認(rèn)識(shí)，而且彼此能夠理解對(duì)方的價(jià)值取向和利益訴求。當(dāng)達(dá)成共識(shí)后，醫(yī)患雙方能夠制定一個(gè)共同的計(jì)劃，可以針對(duì)性地解決患者的需求。但達(dá)成共識(shí)是一個(gè)困難的事情，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都想?yún)⑴c決策的制定，醫(yī)生與患者在形成共識(shí)的過(guò)程中，可以采取如下的方法。

5.1 決策分析法

決策分析法是一種不太正式的方法，具體是指醫(yī)生將相關(guān)的決策全部列出來(lái)，然后為患者詳細(xì)講解每種決策的優(yōu)缺點(diǎn)。決策分析法比較符合大多數(shù)醫(yī)療決策的性質(zhì)，即通常要求患者權(quán)衡利弊，最后取一個(gè)折中方案。在交談或協(xié)商過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)該引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的看法，并分享自身的經(jīng)驗(yàn)，比較各種決策的短期和長(zhǎng)期影響，對(duì)比各種決策的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。［8］

5.2 將患者的價(jià)值取舍納入到?jīng)Q策制定過(guò)程中

患者的價(jià)值取向可以在多個(gè)方面影響決策的制定。醫(yī)生應(yīng)探究患者對(duì)以下問(wèn)題的想法和感受：［9］短期生存相對(duì)于以增加短期致病率和死亡率為代價(jià)的長(zhǎng)期生存；減除疼痛和不適的重要性；與家人的關(guān)系；患者的疾病對(duì)其家人有何影響；宗教信仰；患者及其家人在經(jīng)濟(jì)方面的考慮；“從容生活”的重要性。發(fā)現(xiàn)這些價(jià)值取向的最佳方法是全面系統(tǒng)地探究患者的價(jià)值取向和信仰。

5.3 找出矛盾所在，確立決策標(biāo)準(zhǔn)

某些患者的決策既清楚又明確。例如，在急診重癥病房，有些患者可能會(huì)不顧一切痛苦、不惜一切代價(jià)維持每天的生存。與此相反，有的患者則拒絕一切可以延長(zhǎng)壽命的治療。以積極治療與個(gè)人舒適相比，不同的患者通常有不同的感受?；颊叩男那橥ǔ：軓?fù)雜，告訴患者這一點(diǎn)會(huì)有助于交談。如果患者確實(shí)很矛盾，那么醫(yī)生可以通過(guò)設(shè)定一些標(biāo)準(zhǔn)幫助患者分析矛盾的兩個(gè)方面。比如，患者可能會(huì)選擇接受某些治療，但同時(shí)明確指出，接受治療的前提是這項(xiàng)治療必須要達(dá)到一定的療效標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)患雙方應(yīng)對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論。

不管在急診門(mén)診部，還是在急診搶救室、急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)室，當(dāng)找到一個(gè)醫(yī)患雙方均比較滿意的治療方案后，醫(yī)生都應(yīng)對(duì)治療決定做一個(gè)總結(jié)。在總結(jié)中，醫(yī)生不僅要談到當(dāng)前的治療決定，還應(yīng)告訴患者將來(lái)方案若有更改，應(yīng)遵循什么標(biāo)準(zhǔn)。確認(rèn)患者理解談話內(nèi)容，確定方案切實(shí)可行，闡明雙方的責(zé)任。它并不只是一項(xiàng)例行程序，務(wù)必落實(shí)到工作實(shí)踐中。有兩種方法可用于檢查患者是否理解談話內(nèi)容。一種方法是問(wèn)一個(gè)封閉式問(wèn)題，醫(yī)生可以問(wèn)患者“您聽(tīng)懂了嗎？”雖然這種方法看似簡(jiǎn)單而且也許不會(huì)讓患者難堪，但是很多患者會(huì)說(shuō)自己能夠聽(tīng)懂，但事實(shí)上卻并沒(méi)聽(tīng)懂。另一種方法則相對(duì)較好一些，即詢問(wèn)患者“有關(guān)您的病情和治療方案，您聽(tīng)懂了哪些？”這是“詢問(wèn)-講解-詢問(wèn)”法中的第二個(gè)“詢問(wèn)”。一項(xiàng)研究表明，當(dāng)評(píng)估患者的理解程度時(shí)，醫(yī)生會(huì)問(wèn)“您聽(tīng)懂了哪些？”或“您聽(tīng)懂了嗎？”，但是當(dāng)問(wèn)及患者更喜歡哪一種問(wèn)法時(shí)，患者表示，他們更喜歡第一種。另外，患者也喜歡讓醫(yī)生在交談開(kāi)始時(shí)提醒他們談話結(jié)束后會(huì)有一個(gè)“提問(wèn)環(huán)節(jié)”。若要了解檢查方案是否可行，醫(yī)生應(yīng)該問(wèn)一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題，比如“您覺(jué)得怎么樣？”然后認(rèn)真傾聽(tīng)和觀察患者的言語(yǔ)和非言語(yǔ)回答。如果患者流露出不確定的情緒，醫(yī)生一定要弄清患者擔(dān)心方案的哪些部分不可行。闡明雙方的責(zé)任后，再次確認(rèn)患者在解釋方案時(shí)闡明自己的責(zé)任、時(shí)間安排以及醫(yī)方的責(zé)任。這樣在急診過(guò)程中就可以減少以至避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生或者升級(jí)，以利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

［1］ Stewart M，Brown JB，Weston WW，et al.Patient Centered Medicine［M］.SAGE Publications，1995.

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〔修回日期2014-11-12〕

〔編 輯 李恩昌〕

Patient-oriented Five Step Heavy News Inform in Emergency Department

LIU Lili，WANG Yizhi，LOU Yufeng，ZHAN Yongjie，CHEN Zhihua，LIU Dejun
（Emergency Surgery Department，Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University，Ningbo 315200，China，E-mail：756568281@qq.com）

This paper introduced the patient-oriented five step heavy news inform，that is plan ahead，tell the heavy news to patients，understand the patient's emotions，opinions，stay，and to discuss the next step，the resolution will tell detail information to the patients，to reach a consensus.And then pay attention to the questions and methods in the five steps.

Doctor-patient Communication；Emergency Department；Heavy News；Five Step News Inform

R192

A

1001-8565（2014）06-0834-03

2014-05-11〕