如何加強醫療技術臨床應用管理*

◆陳 飛 楊國斌邵加慶 干振華

如何加強醫療技術臨床應用管理*

◆陳 飛 楊國斌*邵加慶 干振華

醫療技術應用是一把雙刃劍。文章探討了醫療技術臨床應用管理存在的不足與問題，提出了促進醫療技術臨床應用管理發展和完善的對策，認為只有加強醫療技術臨床應用管理，醫療技術才能發揮造福患者的積極作用，維護患者健康。

醫療技術；臨床應用；管理；倫理

First-author′s addressNanjing General Hospital of Nanjing Military District,Nanjing,Jiangsu,210002,China

在2005年9月19日衛生部政法司《特殊醫療技術臨床應用管理辦法(征求意見稿）》和2007年7月24日衛生部醫政司《醫療技術臨床應用管理辦法(征求意見稿）》及《第三類醫療技術目錄(征求意見稿）》的兩次全國性的修改意見征集基礎上,衛生部于2009年3月2日頒布《醫療技術臨床應用管理辦法》(以下簡稱《辦法》）。

《醫療技術臨床應用管理辦法》的制定,旨在保證各類醫療技術活動在有效的監督管理下規范化開展,避免未成熟、違背倫理或已淘汰醫療技術的濫用,從而保障醫療安全。這是針對醫療技術準入的一項全國性衛生行政管理法規,自頒布以來,為各級衛生行政部門、醫療機構的規范管理和醫療技術應用提供了政策依據。

1 存在問題

1.1 依法管理與使用醫療技術的意識不強

1.1.1 管理部門缺乏執法意識《辦法》對醫院的權利和義務進行了詳細的規定,要求由專門的部門負責醫療技術臨床應用管理、第一類醫療技術臨床應用能力審核、

手術分級管理等。但是對于此類工作的監督和處罰并未做具體要求。部分醫院管理部門缺乏執法意識,貫徹落實不徹底,監督管理不到位,未能按照要求建立醫療技術管理制度和保證醫療技術臨床應用的規章制度,未建立醫療技術檔案,對醫療技術定期安全性、有效性和合理應用情況缺乏評估［1］。1.1.2 醫務人員缺乏制度意識

某市級行政部門對轄區內的醫療人員進行訪談,發現近90%的醫療機構管理者、醫務人員對《辦法》沒有明確概念,知曉二類和三類手術需要審批的不足40%［2］。這充分說明醫務人員制度意識薄弱,對《辦法》的具體內容還不夠深入了解,仍按照經驗開展各類醫療技術,存在著巨大的安全隱患。

1.2 臨床醫療技術應用不規范

1.2.1 醫療技術超范圍應用問題

包括了不按照醫療技術分類、手術分級要求進行治療和診斷。主要體現在二類和三類醫療技術的應用方面。如腫瘤熱療治療技術、腫瘤冷凍治療技術等因有效性尚待確認而列入三類技術。此項技術硬件要求低,操作簡單,危險性小,但是效益較好,于是部分科室未按要求上報審批,便偷偷開展此項技術。又比如,膽囊切除術、鎖骨切開復位內固定等手術在2002年版的手術分級目錄中列為二級手術。也就是說,一級醫院也是可以常規開展的。但是2010版標準提高了此類手術的級別,部分基層醫院不了解情況而繼續開展,從而導致超范圍執業。此外,部分有人體器官移植資質的醫療機構或者個人,由于參與了非法器官買賣活動,而導致醫療技術的非法應用［3］。

1.2.2 醫療技術不合理應用問題 醫療技術的不合理應用由很多客觀和主觀原因導致,這與醫療機構的醫院文化、醫務人員的醫療水平、患者的認知水平等有關。比如,流程不合理導致醫療技術不合理應用。一個肺癌患者,在肺癌發展的不同階段以及患者自身實際情況不同,所采取的最優醫療技術也不一樣。但是,在傳統的專科化模式下患者沒有自主選擇的余地,從而導致患者不能得到最合適的治療。又比如,利益驅動導致醫療技術的不合理應用,包括不合理的檢驗檢查。某醫院收治了1名73歲的高齡冠心病患者,伴有高血壓、糖尿病等基礎疾病,手術風險評估不適合做支架植入術。但是由于醫務人員宣教不到位、患者預期較高以及利益驅動,醫師采取了介入治療,導致術中血管破裂,患者搶救無效死亡。

1.2.3 醫務人員超能力執業的問題 目前,醫務人員的執業范圍基本與職稱相關聯,而目前醫務人員的職稱晉升條件主要體現在科研水平上。同時,醫療機構為了提高醫務人員職稱層次,會適當放寬評審標準。所以存在一部分科研能力強、而醫療技術相對薄弱的人員,達不到其執業范圍的要求。其次,由于對手術分級不了解和對自身技術過分自信,部分醫生會開展超出自己能力范圍、但是不超執業范圍的醫療技術或者手術,從而增加了醫療風險。

1.3 醫療機構在醫療技術管理上自律不嚴

1.3.1 管理松散 《辦法》中規定了醫院的權利和義務,給了醫院很大自我管理的空間。如第十條規定：“第一類醫療技術臨床應用由醫療機構根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理”；第三十七條規定：“醫療機構應當建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度,建立醫療技術檔案,對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估”。由于缺乏監管約束,以及醫療機構出于自身利益考慮,導致在醫療技術管理上做得最不好的恰恰是這幾個方面,直接影響醫療服務質量［4］。

1.3.2 執行不嚴 《人類器官移植條例》以及部分三類技術的管理規范中規定：“醫療機構臨床應用與倫理委員會要對每一例移植病例進行審查,并出具同意或者不同意的書面意見,確認人體器官捐獻人的捐獻意愿是否真實；有無買賣或者變相買賣人體器官的情形；人體器官的配型和接收人的適應癥是否符合倫理原則和人體器官移植技術管理規范”。而醫療機構自我審查通常會使審查過程流于形式,失去了制度本身的作用,患者的利益也得不到有效保證。

1.3.3 監督不力 第四十條規定：“醫療機構應當自準予開展第二類醫療技術和第三類醫療技術之日起兩年內,每年向批準該項醫療技術臨床應用的衛生行政部門報告臨床應用情況。包括診療病例數、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等”。這種做法,可以節省政府的監督成本,但是難以保證監管的有效性。醫療單位出于自身利益需要,在匯報信息時常常掩蓋一些對自己不利的信息,弄虛作假,政府部門因為得不到真實的有效信息,從而影響決策質量。

2 對策與建議

醫療技術作為醫學事業發展的主要表現形式,是醫務人員治病救人的重要手段。實現醫療技術臨床應用規范化管理,有利于醫學事業的發展與進步,有利于人民群眾健康水平的提高［5］。

2.1 樹立依法管理與應用意識

醫院要進一步加強管理者、醫務人員醫療技術臨床應用、手術分級管理等專業知識的培訓,提高專業知識認知度和管理規范的執行力度。廣泛開展《執業醫師法》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律法規和規范標準的學習教育活動,提升管理者、醫務人員依法執業及風險意識。

2.2 建立健全組織機構及規章制度

醫院要專門成立負責醫療技術臨床應用管理的組織,指定專人負責。要建立相關的醫療管理制度和保障制度,健全和完善醫療技術檔案并實現信息化、動態化管理,實時更新,定期審核。同時,要加強對手術分級的管理,在規定的手術級別范圍內,建立醫師手術級別和范圍權限,以專業能力作為手術權限審核的標準,定期更新并公布術式庫、專家庫。

2.3 重視醫療技術的合理應用

“善”是醫療技術的本性,醫療技術是為廣大民眾健康服務的。“能做”不代表“應做”,只有合理應用,才能發揮醫療技術的作用。醫院及醫務人員要克服醫療行為的“技術沖動”和“利益沖動”［6］,要以“以病人為中心”,從實際出發,實現患者利益最大化。前面提到的“流程不合理導致醫療技術不合理應用”的實例,我院的做法是以疾病為紐帶,成立專病門診。如成立肺癌診治中心,聯合呼吸內科、心胸外科、放療科、腫瘤科、中西醫結合科等科室對患者進行會診,為患者制定最合適的診療計劃［7］。

2.4 強化醫療技術的規范管理

醫院和醫務人員要嚴格履行《辦法》等規章制度里的權利與義務。要加強醫療技術的準入管理,對各類醫療技術,特別是人體器官移植等三類技術要加大倫理審查力度,規范醫療技術的評估與申報,對于不能確定級別的醫療技術或者手術(如機器人手術）,按一類技術進行管理的同時要積極與上級溝通、協調。要加強對醫療技術的動態監控,定期審查,鼓勵科室開展新技術新項目。要加強對醫療技術的結果反饋,不弄虛作假,不虛報瞞報,為上級部門提供有力的信息支持。

醫療技術臨床應用一方面可以造福人類,祛除病痛、延長生命；另一方面也可以破壞社會秩序,危害健康。只有有效的管理和應用才能發揮醫療技術造福人類的積極作用,從而維護人民健康。

［1］ 楊國斌.現代醫學倫理學面臨的新挑戰［J］.醫學研究生學報,2012,25(2）：113_118.

［2］ 陳 長.醫療機構醫療技術臨床應用級手術分級管理存在的問題與對策［J］.江蘇衛生事業管理,2012,23(6）：25_27.

［3］ 王玲玲,周 娜.器官移植面臨的倫理困惑與對策［J］.海軍醫學雜志,2010,31 (4）：381_382.

［4］ 左 偉,黃成華.完善《醫療技術臨床應用管理辦法》［J］.衛生軟科學,2010, 24(2）：118_120.

［5］ 楊國斌,干振華,吳敏.論醫療器械不良事件報告與醫院醫學倫理的關系［J］.醫療衛生裝備,2010,31(6）：81_82.

［6］ 楊 萍,徐玉梅.醫療技術之“善”［J］.中國醫學倫理學,2011,24(6）：817_ 818.

［7］ 蘇 義,易學明.醫院臨床技術管理模式的探索與實踐［J］.中國醫院管理, 2012,32(11）：23_25.

責任編輯:劉蘭輝

國家衛生計生委在京啟動基層衛生綜合改革重點聯系點項目

為深化醫藥衛生體制改革，鞏固基層運行新機制，從2014年起，國家衛生計生委、財政部聯合開展基層衛生綜合改革重點聯系點工作，為期3年。經過有關省（區、市）推薦和專家評審，確定了北京市西城區和平谷區、河北省滄州市、內蒙古自治區赤峰市、遼寧省鐵嶺市、吉林省吉林市、上海市長寧區和浦東新區、江蘇省鎮江市、浙江省紹興市、安徽省蕪湖市、江西省南昌市、山東省臨沂市、湖北省宜昌市、湖南省湘潭市、四川省成都市、貴州省貴陽市和青海省西寧市作為重點聯系點。聯系點重點任務是推動落實基層醫改政策，圍繞落實基層醫改政策中的關鍵問題進行改革創新，同時加強聯系點地區推進改革能力建設，開展評價、總結和推廣。

馬曉偉強調各聯系點要認真貫徹落實《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》（國辦發〔2013〕14號）有關精神，結合本地實際重點做好12項改革工作，包括落實財政補償經費、完善收支管理方式、規范基本公共衛生服務經費管理、發揮醫保基金的補償作用、提高醫務人員技術勞務價格、完善人事制度、完善績效工資和考核制度、積極推進分級診療、鞏固基本藥物制度、改善服務模式、推進基層衛生信息化建設、穩定鄉村醫生隊伍等。各聯系點地區要加強組織領導，積極探索創新，突出工作重點，加強地區間交流，發揮好技術指導組的作用，做好監測評價，推動改革工作取得實質性進展。

How to Strengthen the Clinical Application Management of Medical Technology

CHEN Fei,YANG Guobin,SHAO >Jiaqing,et al.

Medical technology application isa double_edged sword.The paper discussed the problemsand shortages clinical application ofmedical technology,proposed strategies on developmentand improvement of clinical applicationmanagementof medical technology,and concluded that only strengthening the clinical application management ofmedical technology,medical technology can play a positive role for the benefit ofmankind and safeguard people′s health.

Medical Technology；Clinical Application；Management；Ethic

2013_10_08

江蘇省醫學人文社會科學基金項目(JSYRKJ2010_B2_001)、江蘇省“六大人才高峰”資助項目、南京軍區醫學科技創新經費資助項目(09MA085)

陳 飛 楊國斌*邵加慶 干振華

通信作者:楊國斌

南京軍區南京總醫院 江蘇 南京 210002

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):28-30

楊國斌:南京軍區南京總醫院副院長

E_mail:ygbnj@yahoo.cn