基于信息技術的醫療質量管理路徑探索

◆車永茂 吳麗娟 徐道亮 徐 進

揚州大學臨床醫學院 江蘇 揚州 225001

責任編輯:姚 濤

隨著新醫改的不斷深入，疾病模式和醫療需求模式出現了新的變化。作為醫療市場競爭的核心，醫療質量直接影響著醫院的可持續發展，但長期以來醫療質量監管是我國醫療管理體制的一個薄弱環節[1－2]。2013 年 1 月 25 日，原衛生部公布了《2013年衛生工作要點》，其中就包括“加強信息化醫療質量管理與控制，強化重點醫療技術準入和臨床應用管理，推進重大疾病規范化診療工作”[3]。近年來，揚州大學臨床醫學院在利用信息技術加強醫療質量管理方面進行了有益探索，取得了顯著成效。

1 具體做法

1.1 嚴格準入管理

利用醫院信息系統(HIS)，嚴格執行準入管理，從源頭上對醫療質量進行管控。

(1)嚴格人員準入管理。臨床醫生嚴格按職稱由系統自動分配病歷、處方權限，杜絕越級書寫病歷、開具處方。對重癥醫學科、放療室、病理科等特殊科室人員開通專項授權。嚴格外請專家、研究生進修生管理，外請專家信息統一由醫務處維護、分配權限，并要求填寫離院日期，一旦超過離院日期系統自動注銷權限;研究生進修生的信息統一由科教部門維護，將其與帶教老師關聯，系統自動分配病歷書寫權限。

(2)嚴格執行手術分級管理制度。醫院按照《醫療技術臨床應用管理辦法》，在HIS系統中建立手術分級管理模塊，根據人員資質進行手術/操作級別的授權。只有取得授權人員才能進行相關操作。如手術申請、手術安排、手術記錄書寫以及手術相關表單簽名等操作，并對醫療技術準入進行日常監督管理。

(3)嚴格落實資質準入制度。處方權的授權，取得相應資質的臨床醫師，審批后授予醫生工作站的操作權/報告權以及處方調劑權等。

1.2 推行電子格式化單據

利用信息技術，推行電子格式化單據，可降低特定流程的差錯率。在醫生工作站中全面取消手工檢查化驗單，并根據醫技科室檢查特點設置不同類型的電子申請單。醫生開具化驗單時根據申請類型不同填寫相應內容，有效避免了檢查單內容簡單、字跡難以辨認、實時監管難等問題。檢驗科室利用條碼技術建成條形碼和具有雙向傳送功能的醫學檢驗系統，通過條形碼技術檢驗儀器可自動識別樣本并進行分析檢驗。同時檢驗報告通過網絡實時傳遞至醫生工作站，當檢驗值異常時系統自動發出警報并發送危急值報告至醫生工作站，最大限度地減少了人工操作錯誤。

1.3 臨床用藥干預

醫院利用信息技術加強對臨床用藥的干預，提高臨床合理用藥水平，保障醫療安全。嚴格執行抗菌藥物分級管理，根據醫生職稱對抗菌藥物進行控制，禁止越級使用，對超天數、超品種使用填寫理由，急診醫生必須經過值班主任審核后方可開具一次用藥量，同時系統提供監管平臺供職能科室監督檢查。加強手術病人抗菌藥物監管，在醫囑系統中明確規定常見手術選擇抗菌藥物的品種及使用時間;嚴格按手術切口類型控制使用抗菌藥物，如Ⅰ類切口預防性用藥只能開具臨時醫囑且術前半小時使用，Ⅱ類切口預防性用藥默認使用時間為 2 天[4]。

處方點評是醫院持續改進醫療質量和加強藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。通過引進處方點評系統，建立起處方點評自動化模式，實時抽樣對處方進行點評，涵蓋所有處方點評細節，對處方抗菌素、注射劑、成組藥等用藥情況進行統計、點評。同時引進安全用藥模式，與醫生工作站進行無縫銜接，實時提醒醫生用藥問題。包括聯合用藥不適宜、重復給藥、配伍禁忌、是否會產生藥物不良反應(ADR)等。

1.4 醫囑閉環管理

原先醫囑經醫生下達后，通過醫院信息系統傳送給病區護士進行核對、處理，一旦發生差錯，很難被發現并會延續下去，整個醫囑管理處于一種開環狀態。醫院將無線技術、條碼技術等引入醫囑處理全過程，從醫囑下達、轉抄、核準到執行、反饋形成動態的閉環管理模式。在此模式下，由醫院信息系統對醫囑進行拆分、分類，形成執行工作清單;藥房的自動包藥機為每個單劑量包裝自動打印含信息的標示條碼;靜配中心打印含病人及藥品標示的條形碼;在床旁給藥時，通過掃描病人腕帶條碼、藥品條碼，由移動護理系統自動進行醫囑校對，確認給藥正確。無線信息技術的使用，實現了醫囑的閉環管理，避免了給藥差錯的發生。

1.5 推行規范化診療

規范化診療是醫療質量管理的重要抓手。醫院大力推行臨床路徑，助力規范化診療工作。通過實踐探索出符合醫院實際的臨床路徑電子化管理模式，實現了全員入組，且以醫囑病歷為主線，大大提高了入組率。臨床路徑系統實現了醫生、護理、患者三版路徑同一界面，以及醫囑項目與病歷項目的統一管理。醫護人員可動態查看路徑執行情況，在路徑系統中即可完成全部診療項目的開具與執行。對臨床路徑實行版本管理，路徑修改可追溯，而且可以自動從系統中獲取數據生成常用評估報表，加快了臨床路徑評估、改進、修訂的速度。

在EMR中嵌入單病種質量管理系統，根據疾病碼自動匹配，通過評價病種診療過程的質量管理措施，開展橫向對比、分析，以達到持續改進醫療質量的目的。

建立多學科綜合治療協作組(Multi Disciplinary Team，MDT)，利用醫院信息系統篩選出需要討論的病歷，提出適合病人病情的、最適當的診療方案。

1.6 電子病歷質量管控

EMR的使用極大地方便了臨床醫療和科研行為，利用EMR進行質量監控成為規范臨床醫療行為、提高醫療質量、實施科學化管理的重要環節。

(1)環節質量實時監控。EMR的應用使得病歷質量環節控制成為可能，盡可能避免病歷書寫中的問題、醫療行為中的問題，切實提高病歷書寫質量。借助電子病歷系統逐項監管核心制度的落實情況[5];在信息系統中設置關鍵質控節點，對重點環節進行監控;對診療過程時效進行監控，系統設置的病歷記錄、報告發布、診斷結果、醫囑下達、執行、校對等項目，都有明確的時效性指標，建立時效性檢測庫，自動提醒和催促工作人員在規定時間內完成相應的工作。

(2)終末質量三級管控。建立由醫生自評、科室質控專家考評、質控辦考評三級質控評分體系。醫院管理可以很直觀地了解到病歷存在的問題，也可以在線對病歷進行質量考評。每天定時由信息系統自動掃描病歷中存在的問題匯總至終末質控;在自評的基礎上，科室質控專家對自評結果進行修訂，對存在的問題由系統自動反饋到醫生，由其進行確認修改，從而實現病歷質控閉環管理。

2 成效與體會

信息技術使醫療服務流程信息能夠交互和共享，既避免了信息傳遞遺漏又可實時在線監控，改變了傳統終末質量數據統計考評的管理模式，為環節過程質量信息監測及醫療質量安全信息化全程監管提供了技術支持平臺。

近年來，醫院加快了以電子病歷為核心醫院信息系統建設，先后實施了EMR、抗菌藥物管理、臨床路徑、單病種管理、移動護理，保證了醫院在醫療質量管理過程中的信息收集、儲存、傳送以及分析與使用的自動化與集約化，工作效益和管理效益得到較大提高。同時利用數字化手段，實現病人信息共享，有效避免了醫療差錯，差錯率明顯下降，患者滿意度、各項質控指標均得到提升。

我們在評價醫療質量時不僅要看診斷是否及時準確、治療是否有效、是否出現醫療缺陷，還要注重服務態度、服務流程、候診和就醫時間、費用和環境等相關因素，要積極將信息技術與醫院管理、業務流程相融合，探索建立基于信息技術支持更加合理的醫療質量管理平臺。

3 問題分析

構建基于信息技術的醫療質量管理指標體系對促進醫療質量的持續改進具有重要意義。衛生部2011年頒布的《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》中包含住院死亡類、重返類、醫院感染類、手術并發癥、患者安全類、合理用藥、醫院運營管理等7大類130多個指標，需要從醫院信息系統中進行采集。

基于信息技術進行醫療質量管理的本質是對醫療業務信息流的監管。由于目前醫療信息系統處于垂直業務和單一系統規模應用的狀態，各單一系統之間信息交互存在障礙，造成了信息未能充分共享。在信息系統建設過程中要將扁平化信息平臺與應用系統建設相結合，促進各系統資源整合轉變，逐步實現醫療質量數據的共享與利用。在實際使用過程中盡量避免因信息安全問題造成的數據失真、丟失、泄露等嚴重后果。

[1] 梁銘會，馬麗平.關于我國醫療質量監管體系的探討[J].中國醫院管理，2010，(10):8－10.

[2] 劉蘭輝.醫療質量監管難題的破解之道[J].中國衛生質量管理，2011，18(6):1.

[3] 衛生部.關于印發2013年衛生工作要點的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/wsb/pwsyw/201301/05239bafd80e4ff6a8121 949469a388e.shtml.

[4] 居益君，倪培耘.運用信息化手段促進抗菌藥物合理使用[J].中國數字醫學，2012，7(11):21 －23.

[5] 邢麗安.應用電子病歷系統實現和推進醫院醫療質量管理[J].當代醫學，2012，18(16):27 －28.