區域醫療聯合體的發展策略研究

◆張 雷 顧 民 王曉東 魏 珂

南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇 南京 210029

責任編輯:姚 濤

“醫療聯合體”是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，以協作聯盟或醫療集團的形式組成利益共同體。在2013年1月召開的全國衛生工作會議上，衛生部明確鼓勵發展“醫療聯合體”。無獨有偶，作為奧巴馬政府醫改方案中的一個重要內容，目前美國也積極在推動醫聯體(Accountable Care Organization，ACO)，力圖實現提高醫療質量、減少不必要的檢查治療、節省和控制醫療費用的醫改目標。

“醫聯體”是貫徹新醫改精神，涉及體制機制調整的綜合改革。“醫聯體”的實踐，可實現有效配置醫療資源，改變基層醫療資源利用嚴重不足、大醫院人滿為患的“倒金字塔”結構，可解決“看病難、看病貴”難題以及基層醫療的可及性和公平性問題。因此，應理順“醫聯體”成員之間的定位和關系，真正實現“小病在社區，大病不出縣，疑難病在三級醫院”的醫改目標，同時通過優化支付方式降低醫療費用，從根本上改善全民健康水平和醫療保障水平。

1 提升基層醫療機構服務能力

1.1 加大全科醫生的培養力度

目前，基層醫療機構的衛生人才短缺問題亟需解決，全科醫生的短缺現狀已引起國家的高度重視。2010年國家發改委等五部委制定的《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》提出，到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，提升基層醫療機構服務能力。

全科醫生的培養不可能一蹴而就，需要較長的培養周期。首先必須加大財政投入，加強高等醫學院校全科醫學的師資力量，優化課程設置，注重臨床與實驗能力的培養[1]。醫學院校畢業的醫學生還應經過3年的規范化培訓，通過專科輪轉以了解并掌握各專科主要病種的診治原則，通過規范化考核合格后，再經過全國統一的全科醫生資格考試。只有經過這種“同質化”的考核，才能在源頭上保證全科醫生的診治水平，才會提高老百姓對基層醫療機構的認同感，破解無序就醫難題[2]。目前，國家已經通過各種優惠政策鼓勵高校畢業生加入到全科醫學生的隊伍中，如免費培養定向生、定向培養、定向分配等。只有培養出合格的全科醫生，才能保證基層醫療機構的服務能力。

1.2 加強基層醫療機構的服務能力

醫生的流動是患者流動的前提條件。要使醫聯體能夠在解決“看病難”問題上發揮作用，首先必須解決醫生在醫聯體內部柔性流動問題。一是三級醫院醫生到基層常態化流動，如固定專家定期到成員單位查房、出診以及開展業務指導等，也可以是聯盟內成員單位科室根據優勢技術和重點學科之間進行對接，克服醫院間合作較為松散的缺陷。同時鼓勵城市大醫院退休醫生到基層醫療機構開展服務。二是基層醫師參與三級醫院查房、疑難病例討論、學術交流、科研協作等，通過學習提高診療服務能力。

2 醫療支付方式改革

目前，醫改問題已經不是簡單的衛生問題，而是積極應對社會快速變化與挑戰，著力解決“看病難、看病貴”的民生問題。實施醫聯體是惠及老百姓的重大民生工程，不是衛生部門可以單獨完成的，必須有人事、財政、醫保等多部門統一協調。

2.1 支付方式改革

探索將目前按服務提供檢查和開藥多少來收費，改為“總額預算+按服務單位付費”[3]。即按每次門診、每住院床日收費定額包干，多不退少不補。當醫療費用在社會經濟可承受范圍以及醫療機構享受社會經濟發展平均利潤的前提下，可通過節約，即少做不必要的檢查，優先選擇較便宜的藥，調整收入機構，降低成本，來提高醫院的運行效能。讓百姓得到實惠，消除藥品的產、銷、購、用四方問題，有效降低藥品價格，確保醫療費用與社會經濟發展同步，使政府便于監管，易于操作，實現醫療、醫保、醫藥三醫聯動。但是，補償總額如何按照醫聯體服務的總量、質量和滿意度來分配，既方便患者就醫又兼顧各方利益，還需進一步探討。

2.2 建立醫療質量考核系統

當醫療費用的支付方式從按服務項目付費轉化為捆綁式的總額預付時，意味著醫療服務方承擔一定的費用風險。同時，應加強對醫療服務質量的監管，防止出現通過降低服務質量來獲得經濟收益的現象。因此，醫療服務質量的考核和監管需要與醫療支付方式改革配套進行。

2.3 醫保政策支持

基層實行總額限制，醫保藥品種類限制與醫聯體所倡導的常見病、多發病等慢性病在基層診治的政策相悖，因此應適當放寬基層醫保藥品種類限制，讓常見病所需的必備藥品在基層醫院可以拿到[4]。同時激勵病人到基層醫療單位進行康復治療，比如設置較三級醫院更低的起付線和更高的報銷比例。

3 優化“醫聯體”內部診療流程

在基層服務能力提升以及支付方式改變的基礎上，應構建基層首診、分層醫療、雙向轉診的就診新格局。

3.1 轉診流程

常見病、多發病的診治在一、二級醫院，疑難危重癥疾病在三級醫院診治，病情平穩后可下轉至一、二級醫院進行后續治療、康復護理和健康管理。如下轉的病人病情出現危重情況，可以上轉至三級醫院或者通過遠程會診的方式進行治療。由此可見，醫聯體的實施將原來以疾病為中心的階段性的醫療服務轉變為以健康為中心的系統性健康服務[5]。

3.2 加強約束

醫聯體以理事會為最高組織形式，成立醫聯體辦公室和醫聯體管理小組。醫聯體章程為共同遵守的規范，構成非獨立法人組織。

為實現醫聯體內部全面質量管理，應制定明確和嚴格的患者上轉、下轉或者外轉的適應癥標準，以防因患者被隨意轉診而影響醫療質量。同時，制定適用于各級醫療機構的統一的醫學檢查質量標準，確保設備、耗材、人員素質、操作流程、檢查報告書寫等都要達標。實行首診負責制，確保全程管理且質量穩定。

3.3 輿論引導

“看病難”之所以成為一個突出問題，重要的原因是很多患者盲信“大醫院”。實際上，有近70%的患者完全可以在社區醫療、鄉鎮衛生機構治療常見病和多發病。在醫聯體推行過程中，要通過多渠道的信息宣傳，深化公眾對這一新事物的了解，改變認知誤區。

4 建立健全醫聯體內部規范

4.1 健全衛生法制，規范體制建設

美國比較注重通過立法來保障和促進公民健康，每一次醫療體制的完善和改進，無不伴隨著相關法律的設立。相比之下，無論是城市職工醫保還是新型農村合作醫療，我國都沒有上升到法律法規的高度，導致在解決改革問題時無法可依。因此，必須加快衛生法制建設，從法律高度明確各級政府在醫聯體改革中的責、權、利。

4.2 政策引導

不同層級、不同類型醫療機構相互轉診時，在醫保、財政、價格、藥物等方面面臨著諸多障礙，因此需要一定的政策支持。應加強與政府有關部門的溝通，在醫聯體內探索醫保、財政、價格等各項政策綠色通道，建立三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心之間互信互利、互幫互助、合作共贏的一體化運營機制，為推行醫聯體奠定基礎。如果離開政策層面的引導，醫聯體將很難達到預期目標。

4.3 其它配套支持

一是財政投入政策。需要加大財政投入力度，如增加全科醫生的培養費用、信息化建設費用以及基層醫療單位硬件設施維護、更新、升級費用等。二是加強信息系統建設。建立遠程會診中心，解決危重癥患者及時診斷治療的難題。建立區域性醫學影像中心、臨床檢驗中心、遠程心電中心等，解決不同醫療機構之間檢查檢驗結果互認的難題。建立預約診療系統、轉診系統，實行健康一卡通，建立信息共享平臺等。

[1] 張愛珍.浙江開展全科醫學教育的實踐探索[J].中國全科醫學志，2002(6):4511.

[2] 關 昕，史張宇.國外社區雙向轉診模式及其對我國的借鑒[J].中國初級衛生保健，2009，23(7):19 －21.

[3] 王 穎，勵曉紅，呂 軍，等.從改變支付方式入手 求得醫改的突破(2)[J].中國衛生資源，2011，14(1):13 －15.

[4] 高連克，楊淑琴.英國醫療保障制度變遷及其啟示[J].北方論叢，2005(4):110－113.

[5] 楊雪松.美國社區醫療的構成及系統支持[J].中華全科醫師雜志，2007，6(3):170－172.