通過電子病歷質(zhì)控提高醫(yī)院信息質(zhì)量

◆成自力 張菊芬

責(zé)任編輯:姚 濤

1 醫(yī)院信息質(zhì)量存在問題分析

1.1 監(jiān)管問題

隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，信息質(zhì)量控制體系也應(yīng)該隨之調(diào)整。如采用電子病歷后，書寫潦草、字跡難以通讀的問題不再存在，但是病歷不能及時(shí)書寫、病歷內(nèi)容拷貝等問題逐漸暴露出來，而且隨著單病種質(zhì)量控制和臨床路徑在醫(yī)院中的實(shí)施，需要建立常見病種的住院病歷、入院記錄、術(shù)前談話記錄、操作談話記錄等的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)模板，這就產(chǎn)生新的信息質(zhì)量監(jiān)管問題［1-2］。

1.2 信息利用問題

目前，醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)之間缺乏統(tǒng)一的接口規(guī)范，說是符合HL-7等標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)各系統(tǒng)均沒有統(tǒng)一接口，以至于每次系統(tǒng)之間進(jìn)行通訊和集成，都必須以專門的接口形式完成。這給醫(yī)院信息化進(jìn)程帶來困難而且極大的浪費(fèi)了資源。因?yàn)閮蓚€(gè)系統(tǒng)開發(fā)商均要收取接口費(fèi)用，這種情況不利于區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)的建設(shè)，難以實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享。

2 具體做法

2.1 建立全院質(zhì)量管理小組和質(zhì)量控制體系

醫(yī)院建立了全院質(zhì)量管理小組，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供了組織保證，并制定了各種質(zhì)量管理辦法和法規(guī)，其中也包括信息質(zhì)量方面的規(guī)章制度。圍繞電子病歷上線后暴露的管理和流程問題進(jìn)行專項(xiàng)整治，完善質(zhì)量控制體系，建立自我質(zhì)控→科室質(zhì)控→專家質(zhì)控→院級(jí)質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量控制體系。同時(shí)，以規(guī)范電子病歷模板內(nèi)容和完善質(zhì)控條件為切入點(diǎn)，再造電子病歷工作流程，深化電子病歷的結(jié)構(gòu)化特征。

目前，電子病歷質(zhì)量管理通過以點(diǎn)帶線，以線帶面，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，全面促進(jìn)信息質(zhì)量管理水平。

2.2 開發(fā)病歷質(zhì)控軟件

(1)積極參加了江蘇省醫(yī)療行業(yè)電子病歷評(píng)分，并獲得較為滿意的評(píng)分。(2)開發(fā)了“病歷質(zhì)控”軟件，用于電子病歷質(zhì)量的監(jiān)控。通過電子病歷質(zhì)控軟件可實(shí)現(xiàn)，段落時(shí)效性檢查、病歷內(nèi)容檢查、環(huán)節(jié)檢查、共存檢查等。靈活方便的質(zhì)控定義工具，方便制定質(zhì)控規(guī)則和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，高效的后臺(tái)在線質(zhì)控引擎，可以自動(dòng)解析相應(yīng)規(guī)則，并根據(jù)相應(yīng)的病歷診療事件觸發(fā)，自動(dòng)對(duì)患者病歷進(jìn)行全程監(jiān)控。而且“病歷質(zhì)控”軟件可自動(dòng)進(jìn)行缺陷檢查并對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分。綜合評(píng)分系統(tǒng)可以記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查紙質(zhì)病歷的情況，扣分原因可記錄在評(píng)分系統(tǒng)中備查。(3)進(jìn)行病歷質(zhì)控軟件的二期改造，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)師自我質(zhì)控與提醒功能以及科室層面的質(zhì)控評(píng)分表功能。(4)醫(yī)院在內(nèi)、外科系統(tǒng)實(shí)施“病歷質(zhì)量管理輪值”，實(shí)現(xiàn)病歷的末端控制。具體做法是，每個(gè)科室檢查環(huán)節(jié)病歷10 份，出院病歷5份;病歷檢查每周反饋，用于對(duì)電子病歷質(zhì)控軟件的補(bǔ)充和完善。

3 提高醫(yī)院信息質(zhì)量

在電子病歷質(zhì)控中，信息質(zhì)量不但包括醫(yī)護(hù)人員采集的信息，也包括其它科室的信息質(zhì)量。如醫(yī)技科室、財(cái)務(wù)收費(fèi)、后勤物資等部門。電子病歷系統(tǒng)包涵所有部門的信息質(zhì)量，只有每個(gè)部門、每個(gè)采集點(diǎn)、每個(gè)人的信息質(zhì)量提高了，那么信息質(zhì)量才能得到全面的提高。

3.1 做好電子病案首頁質(zhì)量管理

電子病案首頁是電子病歷內(nèi)容的匯總和概要，是電子病歷的重要組成部分之一。電子病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量直接影響病案統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正電子病案首頁中存在的問題，避免首頁數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)(三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第七章)、HQMS 醫(yī)療質(zhì)量檢測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)、輔助決策系統(tǒng)的正確性和可靠性的影響。

3.2 切實(shí)抓好崗前培訓(xùn)

為了更好地進(jìn)行員工的培訓(xùn)，醫(yī)院成立了培訓(xùn)處，特別針對(duì)新員工，由計(jì)算機(jī)中心、病案管理科進(jìn)行HIS、LIS、EMR、PACS、病歷書寫規(guī)范、新版病案首頁填寫說明等應(yīng)用培訓(xùn)。

3.3 完善工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控環(huán)節(jié)點(diǎn)設(shè)置

醫(yī)院出臺(tái)了《電子病歷質(zhì)量管理規(guī)定》，從制度上保證電子病歷的質(zhì)量。將質(zhì)量末端控制與過程管理、質(zhì)量控制與指標(biāo)引導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，并出臺(tái)與之相配套的獎(jiǎng)懲考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明，減少和避免差錯(cuò)發(fā)生，提高信息質(zhì)量管理水平。如實(shí)行時(shí)限查詢?cè)O(shè)置、抗菌藥物管理、手術(shù)類別管理、相關(guān)制度強(qiáng)制執(zhí)行等。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，相關(guān)醫(yī)療文件應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限完成，如沒完成自動(dòng)扣分并納入考核;對(duì)于一類手術(shù)切口，規(guī)定48 小時(shí)后停止開具抗菌藥物的醫(yī)囑;對(duì)于三、四類手術(shù)設(shè)置強(qiáng)制性手術(shù)前討論，如果沒有討論，醫(yī)生則無法開具手術(shù)醫(yī)囑;強(qiáng)制執(zhí)行功能加大了醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如死亡記錄及手術(shù)記錄要求在患者死亡或手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成，如果24 小時(shí)后沒有完成，醫(yī)生則無法開具醫(yī)囑。

3.4 加強(qiáng)信息質(zhì)量監(jiān)控

實(shí)施全員、全過程、全方位的信息質(zhì)量管控，做到上級(jí)監(jiān)控下級(jí)，逐級(jí)保證信息質(zhì)量。此外，利用技術(shù)手段對(duì)建立的相關(guān)操作日志，實(shí)時(shí)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)的錄入者和修改者以及時(shí)間進(jìn)行監(jiān)管，為事后核查提供有力證據(jù)，從而保證各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性和完整性。同時(shí)，將信息管理納入考核項(xiàng)目，并出臺(tái)與之相配套的獎(jiǎng)懲考核制度［3］。

總之，信息質(zhì)量實(shí)際上是信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集、信息處理、存儲(chǔ)及運(yùn)用的全過程質(zhì)量［4］，圍繞醫(yī)院信息的采集、處理、分析和利用，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管，及時(shí)反饋和糾正信息偏差，形成有效的信息質(zhì)量保證環(huán)境，也就是以信息產(chǎn)生開始到信息利用為止，形成一個(gè)閉環(huán)的質(zhì)量控制［5］。

［1］馬錫坤，胡新勇.醫(yī)院信息質(zhì)量管理達(dá)標(biāo)考核項(xiàng)目指標(biāo)的建立［J］.醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(10):72-73.

［2］董 軍，王曉鐘.醫(yī)院信息質(zhì)量保證［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志2000，7(6):468-470.

［3］代 偉，董 軍.醫(yī)院信息系統(tǒng)質(zhì)量現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(1):11-13.

［4］余 忠，周宏宇.加強(qiáng)醫(yī)院信息質(zhì)量控制需注意的問題［J］.東南國防醫(yī)藥，2010，12(1):38.

［5］朱 敏，代 偉.醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)采集質(zhì)量控制對(duì)策［J］.中國病案，2010，11(6):43-44.