心臟手術后二次氣管內插管護理84例

沙麗

心臟手術后二次氣管內插管護理84例

沙麗

近年來, 心血管手術效果較為滿意, 但術后呼吸機撤離困難及二次氣管內插管仍時常發生, 而且二次氣管內插管患者傷殘率較高［1-3］。二次氣管內插管后, 除維護良好的循環功能、維持水電解質和酸堿平衡、加強營養、預防感染、適當鎮靜、防止肺動脈高壓等治療措施外, 重點應做好呼吸護理。2010年1月～2012年12月, 作者對心臟手術后二次氣管內插管患者進行了呼吸護理, 取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟手術后二次氣管內插管患者84例, 其中男45例、女39例, 平均年齡(37±9.5)歲。手術方式包括先天性心臟病矯治術39例、心臟瓣膜置換及(或)成形術22例、冠狀動脈旁路移植術7例、其他手術16例；二次氣管內插管平均時間(19.5±3.8)h。

1.2 方法 術者右手拇指推開直唇及下頜, 食指抵住上門齒, 以開啟口腔, 左手持喉鏡沿右側口角置入, 將舌體稍向左推開, 顯露懸雍垂, 然后沿舌背彎度伸入, 當喉鏡進入咽部見到會厭后, 顯露聲門, 右手將氣管導管(內放導芯)通過聲門插入氣管, 拔出導管芯, 放入牙墊, 退出喉鏡。試聽兩肺呼吸音, 以確定是否插入氣管。位置適當后, 用寬膠布將導管與牙墊一起妥善固定于口角的皮膚上。

2 結果

本組54例二次氣管內插管后3 h～11 d安全撤離呼吸機.10例二次撤離呼吸機后三次氣管內插管.16例改行氣管切開插管.4例死亡。

3 討論

心臟手術后二次氣管內插管傷殘率較高, 因此, 加強二次插管患者的治療和護理顯得尤為重要, 包括以下幾點：①去除引起呼吸功能不全的原因。心臟術后的低心排綜合征、心功能不全、腎功能不全、鎮靜劑使用過量、呼吸肌無力、肺間質水腫、灌注肺恢復期及肺順應性降低等原因均可引起低氧血癥、二氧化碳潴留等, 及時解除引起呼吸功能不全的原因, 有利于及早脫離呼吸機。本組10例患者及時解除引起呼吸功能不全的原因后, 于二次氣管內插管后3～6 h順利拔管。②適時調整呼吸機參數。根據患者年齡、體重、病情等調整合適的呼吸機參數。呼吸機通氣模式較多［4］, 多采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式, 少數應用容量控制通氣或采用壓力控制通氣模式。對于嬰幼兒、術前伴肺功能不全或肺動脈高壓的心臟病患者應選擇使心臟最優化做功的機械通氣模式。在護理過程中應隨時觀察呼吸頻率、節律、深淺度、胸廓活動幅度及兩肺呼吸音；觀察自主呼吸與呼吸機輔助是否同步, 有無人機對抗；定時攝X線胸片以觀察肺部及心影變化。出現呼吸頻率異常、低氧血癥及二氧化碳潴留等異常,應及時分析原因, 妥善處理, 及時調整呼吸機參數, 必要時給予充分鎮靜。本組81例患者二次氣管內插管后根據患者表現, 均有2次以上調整呼吸機參數。③加強呼吸道管理。維持呼吸機濕化罐內水位在規定范圍內, 水溫維持在30～36℃,保持氣道濕化。氣管插管后定時應用鹽酸氨溴索、布地奈德等藥物進行霧化吸入, 以防痰液黏稠或形成痰痂, 利于分泌物變稀薄及排除, 避免氣道狹窄或阻塞, 影響呼吸功能［5,6］。若痰液黏稠或形成痰痂, 應給予充分氣道濕化或盥洗, 必要時應用纖維支氣管鏡盥洗與吸痰。本組12例患者應用纖維支氣管鏡盥洗與吸痰, 效果較好。及時行胸部物理治療, 協助患者排痰, 適時吸痰。患者咳嗽、煩躁、呼吸困難、呼吸肌氣道高壓報警、聽診肺有痰鳴音、PO2及SpO2降低或不穩定時應及時吸痰。吸痰時選用合適的吸痰管, 一般采用吸引管外徑與氣管插管內徑之比＜0.5；注意無菌操作; 操作要輕柔, 防止氣管移位；吸引負壓＜120 mmHg；每次吸痰時間＜10～15 s, 以免引起嚴重缺氧。吸痰過程中如出現紫紺、血氧飽和度明顯下降、心率減慢, 應立即停止吸痰, 并輔助呼吸。本組1例患者吸痰時心臟停跳, 搶救后腦死亡, 家屬放棄治療。部分患者需要留置胃管, 以免因胃內脹氣而影響呼吸。及時清除口鼻咽腔內分泌物, 防止分泌物流入下呼吸道而引起肺感染。④把握二次氣管內插管后拔管時機。二次氣管內插管后, 經過妥善治療, 當患者全身情況正常或穩定,咳嗽、吞咽反射活躍, 呼喚反應好［7,8］；潮氣量＞10 ml/kg, R.12～30次/min；SaO2＞90%, SvO2＞60%, PaCO2＜50 mmHg；長時間氣管內插管者自主呼吸(吸入空氣或40%氧氣)1 h后,成人HR＜100次/min, 小兒HR＜145次/min, RR≤30次/min,動脈收縮壓＞100 mmHg等標準, 可撤離呼吸機, 拔除氣管內插管。本組54例二次氣管內插管后3 h～11 d安全撤離呼吸機.10例二次撤離呼吸機后三次氣管內插管.16例改行氣管切開插管.4例死亡。提示心臟手術后應做好各方面管理, 尤其是呼吸護理, 以減少二次氣管內插管機會, 提高二次氣管內插管患者治療成功率, 降低三次氣管內插管、氣管切開插管及死亡率。

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