從腎論治探析糖尿病

李中南，張培培，葉飛成，郭新宇

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部病房，合肥 230031）

從腎論治探析糖尿病

李中南，張培培，葉飛成，郭新宇

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部病房，合肥 230031）

糖尿病證型復雜，遷延日久，并發癥多。在不同的病理階段，病機各有所側重，病變亦可波及五臟，“五臟之傷，窮必及腎”，臨床治療消渴病時，應考慮腎虛這一關鍵，繼而分別陰陽氣血治療，本文參閱了古代、現代中醫典籍，收集了大量文獻資料，探討從腎論治的病因病機、治療特點、辨證方藥，現簡述之。

1 糖尿病從腎論治的病因病機

中醫論治消渴，雖然強調肺、脾胃、腎，但其病機關鍵還在于腎。腎虛為病機根本，消渴病之病因，首先與先天稟賦有關，早在春秋戰國時代，古代醫家已認識到先天稟賦不足，臟腑虛弱，尤其認為腎臟虛是發病的重要內在因素。飲食失節、過食肥甘，醇酒厚味則是發病的直接因素，其次情志失調、過度勞欲亦影響該病的發生。諸多病因長期作用于機體，日久發為消渴病。病機上有以下幾個特點：

1.1 消渴病腎為之本 消渴病雖然臨床表現多為氣陰不足，津涸熱淫等癥，但關鍵還在于腎。正如趙獻可［1］在《醫貫·消渴論》中分析了消渴的發病機制。認為消渴的發生“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤于肺，如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴；至于肺亦無所稟，不能四布水津，并行五經，其所飲之水，未經火化，直入膀胱，正所謂飲一升溲一升，飲一斗溲一斗。”張景岳［2］言“若由真水不足，則系屬陰虛，無論上、中、下三消，宜急治腎，必使腎氣漸充，精力漸復，則病自愈。”劉完素在《三消論》認為：“消渴者上實而下虛冷，下寒故小便多出。本因下部腎水虛而不能制上焦心火”［3］。“水者，人之本命之元，不可使之衰弱，根本不固，則枝葉不茂，元氣不固，則形體不榮。消渴病者，下部腎水極冷，但以暖藥補養元氣。若下部腎水得實而勝退上焦火，則自然渴止，小便如常而病愈也。”腎之真陰，為一身陰液之根本，“五臟之陰非此不能滋”，故腎陰虛為陰津虧損之本源，腎為水火之臟，寓元陰元陽，真陰虧損，腎水不足，龍雷之火不為所制而升騰，上灼津液而致竭，從而形成水因火烈而益干，火因水竭而益烈，胃津枯竭，五臟干涸，消渴之癥成。同時，在臨床中也會出現陰津愈損，燥熱愈甚；燥熱愈甚，則更加損耗陰津。消渴病日久，未能控制，則陰損及陽，常見陰陽俱虛諸證，病機的關鍵更在于腎。

1.2 脾傳之病腎為其變 《素問·玉機真臟論》曰：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白……”所以消渴之腎消亦有“脾傳”之稱。正所謂“腎為胃之關口，脾胃蘊熱，消而下傳，關門充塞邪熱，腎消之癥亦成矣”［4］。消渴病日久，陰津耗損，上、中之躁邪可乘勢下犯及腎，尤其是中消傳變至腎，表現明顯。如喻嘉言所說“消渴之患常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎”［5］。《素問·經脈別論》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”以及“食入于胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫氣于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”［6］。就是指的這一過程。若脾失健運，升清失職，精微物質不能輸布于全身，飲食雖多，但不能為人體所用，仍可導致機體精氣津液的匱乏，致生燥熱。消渴病正是一種由于精微利用障礙而表現為氣虛精虧而燥的病變。脾主運化的功能是一個十分關鍵的環節。若肺燥陰虛，津液失于輸布則脾胃不得濡養，腎精亦不得上源之水滋助；若胃熱偏盛，則灼傷肺津，耗傷腎陰；若腎水素虧，陰虛火旺，上灼肺胃則三焦同病。

腎在消渴病的轉歸預后方面起著十分關鍵的作用。腎為先天之本，腎陰充盈，肺、脾、胃的功能就能正常發揮。腎與膀胱相表里，腎氣充實，固攝有權，膀胱氣化有力，就能維持水液的正常代謝。《醫宗金鑒》對腎在消渴病轉歸預后方面的論述尤為精辟，“腎中之動氣，即水中之命火，下焦腎中之火，蒸其水之精氣，達于三焦，若肺金清肅，如云升而雨降，則水精四布，五經并行，自無消渴之患。若腎水衰竭，龍雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，肺熱葉焦，則口渴欲飲，其飲入于胃，游溢滲出，下無火化，直入膀胱，則飲一斗，尿亦一斗也”［7］。

1.3 臨證治療腎為之宗 在臨床實踐中，應根據具體情況辨證論治。《素問·奇病論》謂“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。說明腎是胃中水谷化生糟粕的排泄關口［4］。《醫貫》認為：“治消渴之法，無論上、中、下，滋其腎水，則渴自止矣”［1］。清朝程氏在《醫學心悟·三消》中提出：“三消之證，皆燥熱結聚也。……三消之治，不必專執本經而滋其化源則病易痊矣［8］。”明代張景岳指出“火衰不能化氣，氣虛不能化液者，猶當以右歸丸、右歸飲、八味地黃丸主之”［2］。近代醫家如岳美中認為糖尿病后期多為陽虛，善用六味地黃丸加附子以陰中求陽；趙錫武認為消渴病后期陰損及陽應著重顧及腎陽，當以濟生腎氣丸以通利氣機溫補腎陽；祝諶予認為脾腎陽虛是消渴病并發癥的主要因素之一［9］。因此，在消渴的臨床治療中，各臟腑應協調兼顧，尤其應該重視腎的關鍵作用。腎主藏精，為先天之本。水谷精微的化生，須借助于腎陽的溫煦，腎內寓元陰元陽，滋其陰則上潤肺胃，壯其陽則助脾運化。概而言之，消渴病證屬腎陰虛，多采用六味地黃丸，脾腎陽虛者采用八味腎氣丸等加減治療，多獲良效。特別是對于老年糖尿病的患者，進行辨證治療后，其血糖有不同程度的下降，同時還可以減少其并發癥的發生。

2 歷代醫家關于腎在糖尿病中的作用論述

古代醫家歷來重視腎在糖尿病中的作用。葉天士在《臨證指南醫案·三消》中指出：如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之場，急用景岳的玉女煎、六味加二冬、龜板、旱蓮，以清陽明之熱，以滋少陰；以救心肺之陰，而下顧真液。對腎陽虛認為惟仲景的腎氣丸。如元陽變動而消爍者，即用河間的甘露飲生津清熱，潤燥養陰，甘緩和陽是也［10］。

張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋證》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主治”。提出腎虛致消渴的觀點［11］。唐·王燾在《外臺秘要》云：“消渴者，原其發病，此責腎虛所致，腰腎既虛冷則不能蒸于上，谷氣則盡下為小便者也，故甘不變”［12］。指出消渴病在于腰腎虛冷。金元四大家之一劉氏在《三消論》中提出，消渴的治療是“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟一身津液之衰，使津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣”［3］。劉氏是瀉火派，在這里仍然強調補腎水陰寒之虛為治療消渴之首要任務，可見他對消渴的認識也是腎虛為本。

《景岳全書·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當先辨虛實，若查其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若真水不足，則實屬陰虛，無論上、中、下，宜急治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣。”張氏強調“無論上、中、下消，宜急治腎”，可見腎虛在消渴中的重要性［2］。

程氏在《醫學心悟》云［8］：治上消者宜潤肺兼清胃，中消者宜清胃兼滋腎，下消者宜滋腎兼補其肺，而最后總結強調“不必專執本經，而滋其化源，治病求本也，其本皆在腎之下焦”。

清代張錫純提出了氣虛論，言“消渴之證，多由于元氣不升”，“胸中大氣下陷。”故治消渴喜用健脾益氣法，藥用黃芪、山藥、葛根，并創制治消渴名方“玉液湯”。張氏治療消渴，最大的特點是重視大（宗）氣，氣陰雙補，益脾運津，臨床用藥簡潔，組方嚴謹，對治療消渴確有很好的指導意義。張氏的消渴名方有“玉液湯”和“滋膵飲”，兩方中均以黃芪為主藥，說明非常重視大氣，而且善用酸收封固腎關，酸入肝，肝腎同源，五味中酸能收斂，故張氏在治療消渴時常選用五味子、山萸肉之類酸收之品，他認為用這些藥“取其酸收之性，大能封固腎關，不使水飲急于下趨也。”更重要的是張錫純善于搜集民間有效的單方，并根據自己的觀點而組創新方，如“滋膵飲”是他取單服山藥和單服生豬胰子可治愈消渴的單方及諸家本草內金能治消渴之說，他說“愚因集諸藥，合為一方，以治消渴，屢次見效［13］。

近代醫家程益春治療糖尿病兼顧虛實標本，輕重緩急，急則治標，緩則治本，在健脾益腎的基礎上加減化裁。常用基本方，生黃芪30～60 g，山藥9 g，生地黃、枸杞子各9～15 g，山梔9 g，女貞子12～15 g，補骨脂9 g，葛根15 g，丹參、雞內金各9 g，甘草6 g。方中黃芪甘溫，補氣升陽，山藥甘平，補脾益肺腎，二藥配伍，脾之氣陰雙補，肺、脾、腎三臟得益，又得葛根助脾升清陽之力，輸津灌布全身，脾得健運則氣血充足，運化通暢，四肢百骸、五臟六腑得養；生地黃、山藥、枸杞子、女貞子、補骨脂均為補腎藥物，配伍滋陰養血，澀精固腎，益元氣，補真精，固腎氣，體現了陰陽雙補的思想，達到陰中求陽、陽中求陰的目的；丹參活血以通行血脈，雞內金運脾健胃固精，除積滯，此二味藥主要針對老年人體弱病久、易生瘀生濕停積的特點而設置。全方共奏健脾益腎。補益澀精之功，以達到臟腑得健、陰陽平衡、氣血通暢、消渴自止的目的［14］。

呂仁和教授列舉消渴病陽虛表現為畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮腫，夜尿頻多，舌胖苔白，脈沉細緩，常用仙茅仙靈脾溫補腎陽。任繼學常用加減腎氣丸（即腎氣丸去附子加五味子、鹿茸、沉香）治療消渴病腎陽虛每獲佳效；路志正指出陽虛使消渴病產生的重要因素，常用附子湯，右歸丸治療［15］。

3 分型施治

辨證分型治療是中醫治病的特色。南宋醫家陳延之在《小品方》將消渴病分2型。腎之虛冷證治療用方遵張仲景，服八味腎氣丸以溫腎陽，并不食冷物及飲冷水，今亦不復渴，比頻得效。除藥物之外，灸法也以溫腎為要：灸關元一處，又挾兩旁各二寸二處”。腎之虛熱證其選方用藥亦多為清熱養陰生津之品。在此證型中除消渴外，又可見消利、渴利、強中、癰疽等可見相對前一證型，腎之虛冷證病情相對單純，而虛熱證則虛實互見，發病較為復雜，易致相關并發癥狀出現；前者在發病過程中亦可損及陰精，使得病情進一步發展，難怪陰虛燥熱之病機往往為后世醫家所獨重，它極可能是糖尿病從發病期轉向合并癥期的重要機轉［16］。

現代名醫張清華認為糖尿病治療不好，會演變為糖尿病腎病，臨床以尿濁、水腫、眩暈為主要特征。其病位在腎，隨著病情的進展可影響心、肝、脾等諸多臟腑。其病機特點是病變早期陰虛為本，涉及肝腎；病變中期，陰損及陽，脾腎陽虛；病變晚期腎體受損，腎陽衰敗，濁毒內停，而致氣血陰陽俱虛，臟腑功能嚴重失調。而氣虛血瘀則貫穿疾病始終。辨證分為3型：①肝腎氣陰兩虛濕瘀內阻治宜滋補肝腎，益氣活血，方用芪蛭二黃湯（經驗方）。藥用黃芪、水蛭、大黃、黃連、玉米須、黃精、山茱萸、太子參、天花粉、麥冬、地骨皮、益母草。②脾腎陽虛氣血雙虧型治宜溫腎健脾，益氣活血。方用參芪附黃湯（經驗方），藥物組成：人參、黃芪、附子、大黃、玉米須、茯苓、蠶繭、肉桂、水蛭、益母草、當歸。③陽虛水泛濁陰上逆氣血陰陽俱虛型，治宜溫陽利水，調補氣血。治療方劑為濟生腎氣丸加減。藥用：車前子、牛膝、熟地、山茱萸、澤瀉、山藥、豬苓、茯苓、附子、蠶繭、川斷、玉米須、益母草、澤蘭、丹參［17］。

現代名醫馬驥治療消渴分3型：肺腎虛衰型，治宜滋陰潤肺。方用自擬滋水承金飲：生地黃20 g，女貞子20 g，桑椹20 g，麥冬20 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，炒山藥15 g，黨參15 g，五味子10 g，生黃芪25 g。上藥煎取汁500 ml，1日分3次溫服（以下諸方同此）。若兼頭暈而脹痛者，減去黨參、生黃芪，酌加石決明、雙鉤藤、白菊花、生龍齒、生牡蠣等。腎陽虧耗型，治宜溫補命門，益氣扶陽。方用自擬益氣扶陽飲：熟地黃20 g，炒山藥20 g，覆盆子15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，制附子8 g，炙黃芪25 g，砂仁5 g。若腰酸膝軟甚者，加桑寄生、鹽續斷、仙靈脾、肉桂；兼心悸怔忡者，可酌加炒棗仁、遠志肉、柏子仁、茯神等。腎氣陰兩傷型，治宜益氣生津，潤肺滋燥。方用自擬益氣生津飲：生黃芪30 g，黨參15 g，北沙參15 g，麥冬20 g，天花粉20 g，玉竹20 g，干地黃20 g，炙甘草8 g［17］。現代名醫高陽將糖尿病分為3型，并與糖尿病腎病分期相結合進行治療：①糖尿病早期多屬肝腎氣陰兩虛濕瘀內阻型，治宜滋補肝腎、益氣活血，方用芪蛭二黃場：黃芪、水蛭、大黃、黃連、玉米須、黃精、山萸肉、太子參、天花粉、麥冬、地骨皮、益母草；②糖尿病中期多見睥腎陽虛、氣血雙虧型，治宜溫腎健睥、益氣活血，方用參芪附黃湯：人參、黃芪、附子、大黃、玉米須、茯苓、蠶繭、肉掛、水蛭、益母草、當歸；③糖尿病晚期（腎病尿毒癥期）多見于陽虛水泛、濁陰上逆、氣血陰陽俱虛型，治宜溫陽利水、調補氣血，方用濟生腎氣丸加減：車前子、牛膝、熟地黃、山茱萸、澤瀉、山藥、豬苓、茯苓、附子、蠶繭、川續斷、玉米須、益母草、澤蘭、丹參等［18］。

綜上所述：中醫從腎治療糖尿病自古就有立法方藥，強調治病求本，其本皆在腎之下焦，辨證治療分為腎陰虛，腎陽虛，或者重視氣陰雙補，益脾補腎，有很好的療效［19］。但也存在一些問題，如辨證論治不統一，缺少公認的療效，評定標準上相對缺少循證醫學依據。因此需要進一步加大臨床研究力度，對療效評定進行量化、客觀化，使之具有科學性、可靠性。從而尋找最佳的治療方案，提高該病的治愈率。

［1］趙獻可.醫貫·消渴論［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：113-117.

［2］張景岳.景岳全書·三消干渴［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：1104-1108.

［3］蔡永敏.劉完素診治消渴病經驗探析［J］.光明中醫，2003，18（107）：39.

［4］山東中醫學院.黃帝內經素問校釋：上冊［M］.北京：人民衛生出版社，1988：200.

［5］張志敏.喻嘉言論治消渴思想淺析［J］.江西中醫藥，2004，19（35）：6-7.

［6］魯兆麟.中國醫學名著珍品全書：上冊［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1995：120.

［7］吳謙.醫宗金鑑［M］.北京：人民衛生出版社，1992：2.

［8］程國彭.醫學心悟［M］.北京：人民衛生出版社，2006：112.

［9］胡蔭奇，韓永剛.名老中醫治療糖尿病經驗［M］.北京：軍事醫學科學技術出版社，2006：8.

［10］葉天士.臨證指南醫案·三消［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：308-310.

［11］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛生出版社，2005：50-52.

［12］魯兆麟.中國醫學名著珍品全書：下冊［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1995：102.

［13］林上助.張錫純治療消渴的學術特色探析［J］.江蘇中醫藥，2008，40（2）：12.

［14］李中南.名醫論治糖尿病［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2013：5.

［15］呂仁和，趙進喜.糖尿病及其并發癥中西醫診治學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：52.

［16］馬赟，章紅英.小品方·消渴從腎論治［J］.江蘇中醫藥，2008，40，（10）：103.

［17］賀興東，翁維良，姚乃禮.名老中醫典型醫案集·內科分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1.

［18］范冠杰.糖尿病［M］.北京：人民衛生出版社，2002：2.

［19］高彥斌.古今糖尿病醫論醫案選［M］.北京：人民軍醫出版社，2005：1.

R255.4

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.003

2013-03-22）

國家中醫藥研究基地科研專項課題（JDZX2012004）

李中南，主任醫師，碩士生導師，Email：LZN5151307＠sohu.com