護理干預對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

徐旭，馬紅梅，張爽

（武漢大學人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060）

護理干預對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

徐旭，馬紅梅，張爽

（武漢大學人民醫(yī)院老年病科，武漢 430060）

目的護理干預對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析。方法根據(jù)納入、排除標準，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）中進行相關檢索，應用RevMan5.1軟件包對各研究結果進行數(shù)據(jù)分析。結果納入隨機對照試驗文獻6篇，共533例患者。Meta分析結果顯示，與不進行護理干預相比，護理干預可提高高血壓患者服藥依從性，差異均有統(tǒng)計學意義，其OR（95%CI）分別為7.11（3.80，13.32）、3.70（2.17，6.30）、7.19（2.98，17.34）、8.87（4.39，17.95）、0.70（0.21，2.28）、126.00（25.34，626.50）。結論護理干預可以提高高血壓患者服藥依從性，增強病人對高血壓病的認識，對控制和穩(wěn)定血壓有積極意義。

高血壓；病人依從；臨床護理研究；Meta分析

高血壓病病程長、控制難、服藥時間長，造成患者服藥的依從性差是當前普遍存在的問題。有關研究指出，我國高血壓控制率及服藥率均較低［1］，近幾年相關文獻說明通過普及疾病相關知識、生活方式指導、運動飲食療法、降壓藥物應用及自我血壓監(jiān)測等護理干預措施后可以提高患者服藥依從性。現(xiàn)用循證醫(yī)學的方法將護理干預對高血壓患者服藥依從性進行Meta分析，以為其臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究設計 所有針對護理干預應用于高血壓患者服藥依從性的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的高血壓患者，且所選患者應符合2010年高血壓病診斷標準。

1.1.3 干預措施 試驗組干預措施為健康教育（包括普及相關疾病知識、生活方式指導、運動飲食療法、降壓藥物應用及自我監(jiān)測法等），其他臨床治療與對照組相同；對照組采用常規(guī)護理。

1.1.4 結局指標 結局指標采用量表評分。主要結局指標為評價參照Morisky等推薦的標準［2］，通過4個問題確定患者的用藥依從性：①是否有時不注意服藥；②有無忘記服藥的經(jīng)歷；③是否有當自覺癥狀改善時擅自停藥的情況；④當你服藥時自覺癥狀變更壞時，是否曾經(jīng)停過藥。當上述問題回答均為“否”時，即為依從性佳；回答“是”時，表明依從性不佳。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫選擇 中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）。文獻檢索起止時間均從建庫到2012年11月。文種限中文。

1.2.2 檢索詞選擇 中文檢索詞為“護理干預、高血壓服藥、依從性”。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 文獻提取 由2名獨立研究人員根據(jù)已確定的檢索方法，對每篇RCT的題目和摘要進行審查和評價，確定符合入選標準的文獻，再由2名獨立的研究員根據(jù)納入標準進行進一步討論篩查，確定最終納入文獻。

1.3.2 偏倚風險評估 由2名獨立研究員根據(jù)Cochrane工作手冊推薦的偏倚風險評估方法對納入的RCT進行評估分析，具體方法與領域如下：①隨機分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽性分組；③對患者、醫(yī)生或執(zhí)行者實施盲法；④對資料收集員和分析員實施盲法；⑤數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性的報告；⑦影響真實性的其他潛在危險。

圖1護理干預對高血壓患者服藥依從性影響森林圖

1.3.3 證據(jù)的質(zhì)量 納入GRADE系統(tǒng)推薦分級方法評價證據(jù)質(zhì)量，證據(jù)質(zhì)量分級為：高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量、極低質(zhì)量。研究偏倚的評估根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評估方法有針對性地進行裁決和控制。對于潛在的發(fā)布偏倚，采用“漏斗圖”圖形分析，漏斗圖不對稱表明資料存在偏倚，不對稱越明顯表明偏倚程度越大。

1.4 資料提取 內(nèi)容包括：研究對象的基本資料、樣本的入選、干預措施、隨機方法以及對結局的觀察指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.1對資料進行Meta分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）表示，計量資料采用加權均數(shù)差（MD）表示，各效應量均以95%可信區(qū)間表示。各納入研究結果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗。若納入的研究具有足夠的一致性（P ＞0.05和I2≥50%）可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應模型進行Meta分析；若各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或無臨床意義時，采用隨機效應模型。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，采用隨機效應模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關文獻366篇，其中中文68篇，英文298篇。刪除重復發(fā)表及明顯不符合納入標準的文獻201篇，經(jīng)閱讀文題和摘要及全文，再排除非RCT，最后納入6篇RCT，共包括533例病例。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的偏倚風險評價 根據(jù)Cocharane手冊的偏倚風險評估方法，在納入的6項研究中，6篇文獻均描述采用了隨機分配的方法，但6篇文獻均對分配方案隱藏的方法以及是否有選擇性報道研究結果描述不清，只提示組間有可比性，也均未描述是否實施盲法。在其他偏倚方面均未說明，并沒有充分的理由判斷是否存在其他偏倚來源。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 護理干預服藥依從性的影響比較 將6篇文獻的結果進行合成分析得到Meta分析的結果（見圖1）。各研究間同質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義（χ2＝31.33，df＝5，P＜0.01；I2＝84%），存在異質(zhì)性，故選擇隨機效應模型進行Meta分析。干預組共533例，對照組共533例。堅持用藥的患者，干預組共436例，對照組共247例。兩組患者堅持服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義〔（Z＝11.99，P＜0.01，OR＝5.99），95%CI（4.47，8.02）〕。本研究使用漏斗圖法觀察各研究是否存在發(fā)表偏倚。每個研究對應圖中的一個點，這個點陣的中線對應的RR值是對16篇文獻經(jīng)Meta分析后的合成分析結果（OR ＝5.99）其中有2個點處于中線左邊，有4個點處于中線右邊，所形成的點陣大致是一個三角形。但是，有2個點處于三角形之外。所以，總體上6篇文獻的發(fā)表偏倚不是很明顯，可能與文獻數(shù)量偏少有關，還是有一定的發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的一般情況

2.3.2 護理干預對患者高血壓控制的效果比較納入的6項研究中，有3項研究記錄了護理干預措施后對患者高血壓控制的效果見Meta分析結果。異質(zhì)性分析：χ2＝85.23，df＝2（P＜0.01）；I2＝98%，表明各研究間存在異質(zhì)性。采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析，結果表明，護理干預對患者血壓控制效果明顯高于對照組〔（Z＝5.12，P＜0.01，OR ＝2.56），95%CI（1.79，3.67）〕。漏斗圖顯示不對稱，提示存在一定偏倚，可能與文獻數(shù)量較少有關。

3 討論

納入研究的偏倚隨機分配方法、分配方案隱藏、選擇性報告研究結果等的評價條目可以用于評估文獻是否具有選擇性偏倚。對于隨機分配方法和分配方案隱藏，6篇文獻均未詳細描述產(chǎn)生和隱藏隨機分配序列的方法，只是提示如年齡、性別、疾病診斷等一般資料在干預組與對照組間無差異，使得難以評估組間可比性的真實性，影響對隨機對照試驗系統(tǒng)評價的可信性和準確性。對于選擇性報告研究結果，每篇文獻都未對選擇性報告結果做提示，使得發(fā)表偏倚有了一定的可能性。

根據(jù)Meta分析評價結果，可以認為護理干預對于服藥依從性及血壓的控制是有效的。同時，在干預過程中應注意以下問題：（1）完善干預措施：包括入院評估、建立數(shù)據(jù)庫、知識宣教、學會監(jiān)測血壓、心理干預、卡片提示、飲食指導、鍛煉指導、定期復查、電話隨訪等。（2）高血壓患者病情不同，干預措施應隨之重點突出。（3）高血壓患者有無并發(fā)癥，如腦卒中、糖尿病、心臟病等，其干預措施亦應不同。（4）患者的自主性不同。不同研究的干預措施對患者自主管理強調(diào)的程度不同；不同研究中的患者主動參與的積極性不同。（5）隨訪的形式和頻率不同。有的研究只有電話隨訪，有的研究只有上門隨訪，有的研究既有上門隨訪，也有電話隨訪。（6）干預的時間有長有短。故對患者進行連續(xù)性系統(tǒng)性的護理干預措施非常重要。

綜上，與不實施護理干預相比，護理干預組能有效提高患者遵醫(yī)用藥的依從性并能較好控制血壓，顯示出較好的干預效果。針對不同高血壓患者及時實施不同的護理干預，增強患者的主動參與性和藥物治療依從性，提高高血壓患者疾病的自我管理及護理能力，可有效提高患者自身的知識和技能，不僅能減緩疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生還能提高高血壓患者的生活質(zhì)量，給患者帶來治療和康復信心。

（本文圖1見封三）

［1］中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2000，8（1）：94-102.

［2］戴俊明，王志華，張蓓燕，等.社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性分析［J］.高血壓雜志，2001，9（1）：65.

［3］王曉玉.102例中青年高血壓患者出院后服藥依從性差的因素分析及護理干預［J］.現(xiàn)代護理，2011，8（4）：100-101.

［4］江雅，蔡莉，黃水英.出院后護理干預對中青年高血壓病病人服藥依從性的影響［J］.全科護理，2009，7 （5A）：1132-1133.

［5］楊清，李玉霞.護理干預對116例老年性高血壓服藥依從性及治療結果的影響［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2011，33 （10）：1027-1028.

［6］姚愛珍.健康教育對高血壓患者服藥依從性的影響［J］.中國誤診學雜志，2006，6（2）：378-379.

［7］葉永秀，丁丹晨.社區(qū)護理干預對老年高血壓患者治療依從性的影響［J］.齊魯護理雜志，2011，17（13）：62-63.

［8］王玉紅，葛俊娟.院外干預對高血壓服藥依從性的影響［J］.慢性病學雜志，2010，12（7）：742-743.

R544.1

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.035

2013-05-27）

湖北省科學技術研究與開發(fā)資金項目（2010DHA015）

徐旭，碩士在讀，護師，Email：85760169＠qq.com

馬紅梅，主任護師，Email：1552384806＠qq.com