倍頻532 nm激光治療孔源性視網膜脫離臨床觀察

李俊，吳伯樂，葉鋅銘

（浙江麗水市人民醫院眼科，323000）

倍頻532 nm激光治療孔源性視網膜脫離臨床觀察

李俊，吳伯樂，葉鋅銘

（浙江麗水市人民醫院眼科，323000）

孔源性視網膜脫離（RRD）發病迅速，給患者的視功能造成嚴重損害，而盡早封閉視網膜裂孔是治療RRD、提高術后視功能的關鍵。采用鞏膜外加壓術或玻璃體手術治療RRD損傷大、費用高，而倍頻532激光封閉視網膜裂孔治療，不擾亂玻璃體狀態，眼部組織損傷較輕，費用低，可以重復治療。本研究采用532 nm激光對部分RRD患者進行治療，效果確切，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自于2008年6月至2010年6月在麗水市人民醫院住院的孔源性視網膜脫離患者，共34例（34眼），其中男16例（16眼），女18例（18眼），年齡17～59歲，平均36歲。視網膜脫離時間1～10 d，平均5.5 d。所有患者裂孔大?。? PD，其中圓形裂孔20眼，馬蹄形裂孔合并孔蓋撕脫14眼，視網膜脫離范圍小于1個象限，與玻璃體無明顯牽拉，玻璃體不同程度混濁，入院后雙眼包扎2～6 d，視網膜下液完全吸收或范圍縮小至孔周1 PD以內。術前征得患者同意，需單次或多次激光治療，無效者手術治療。

1.2 方法 將符合以上條件的患者，先以復方托吡卡胺滴眼液點眼散瞳完全，丙美卡因滴眼液表面麻醉后，使用日本NIDEK公司的倍頻532 nm激光GYC-1000激光儀行光凝治療。若裂孔周圍視網膜下液完全吸收，則緊貼裂孔邊緣向外圍作2～3圈包圍式光凝，光斑之間不留裂隙，光斑直徑300～500 μm，曝光時間0.2 s，光斑反應為Ⅲ級濃白色。若裂孔周圍仍殘余少量視網膜下液但范圍小于孔周1 PD時，適當提高激光輸出功率，在正常視網膜與脫離視網膜交界處作3～4圈堤壩式光凝，以防視網膜脫離進一步擴大，隨著視網膜下液的逐漸吸收逐步向裂孔推進，直至裂孔緣。光凝后患者繼續雙眼包扎。

1.3 療效標準 治愈：光凝過程中可見Ⅲ級光斑反應，術后光凝斑色素沉著，視網膜裂孔封閉，視網膜下積液吸收，玻璃體混濁減輕或消失，視力保持在治療前水平或提高，隨訪復查1年無復發。無效：光凝過程中未見或罕見光斑反應，術后未見光凝斑色素沉著，視網膜裂孔未封閉，視網膜下積液增加，視網膜脫離范圍擴大，需行鞏膜外加壓術或玻璃體手術治療。

2 結果

本組34眼經倍頻532 nm激光治療后，治愈28眼，無效6眼，治愈率82.4%。治愈眼中，10眼為雙眼綁帶包扎后，視網膜下液完全消失，光凝封閉裂孔邊緣，視網膜復位；18眼為入院后雙眼綁帶包扎后，視網膜下液范圍小于孔周1 PD時，在正常視網膜與脫離視網膜交界處光凝，待視網膜下積液逐漸吸收后，再予補充1～2次光凝以封閉裂孔。激光光凝后第1、2、4周復查眼底，病情穩定后常規半年及1年復查，均未復發。無效的6例均在1次光凝后，視網膜脫離范圍擴大而改為鞏膜外加壓術或玻璃體手術治療。

3 討論

視網膜裂孔的形成和液化的玻璃體進入裂孔是造成RRD的兩個必要因素。由于視網膜萎縮變性或玻璃體牽引形成視網膜神經上皮全層裂孔，加之玻璃體對視網膜的牽引，液化的玻璃體經裂孔進入視網膜下形成視網膜脫離［1］?？自葱砸暰W膜脫離的治療原則是手術封閉裂孔［2］，根據視網膜裂孔的位置以及PVR分級而選擇不同的手術方式，主要包括鞏膜加壓術及玻璃體手術，配合激光、冷凝、放液、注氣、注油等方式。

我們從臨床發現部分患者雙眼包扎后視網膜下液能在較短時間內完全或大部分吸收，視網膜自行復位，但當停止包扎雙眼后，視網膜又可以在數小時或1 d內再次脫離；因此對這一類患者我們嘗試入院后雙眼包扎，在視網膜下液完全吸收或范圍縮小至孔周1 PD以內，給予單次或多次激光封閉視網膜裂孔或局限性視網膜脫離區后，可以起到加快視網膜下液吸收，促進視網膜復位，繼續雙眼包扎直至光凝斑色素沉著，從而達到視網膜復位及恢復視功能的目的。具體作用機制可能與以下因素有關：光凝產生的熱效應刺激了視網膜色素上皮泵，在視網膜色素上皮與脈絡膜之間產生纖維蛋白反應，起到暫時性壓塞裂孔的作用［3］，促進視網膜下液體的進一步吸收；同時也造成了視網膜脈絡膜粘連，導致裂孔周圍瘢痕形成，阻止液化的玻璃體向視網膜下流動［4］，封閉了裂孔。光凝在最初24 h內表現為視網膜神經感光層與視網膜色素上皮之間的粘附力增加，只有在激光瘢痕形成后才能具備足夠的力量連接這兩層。因此，在整個治療過程中如何促進視網膜下液吸收及保持視網膜復位的狀態是關鍵。

聯合固體激光優點和自身波長優勢的倍頻532 nm激光，是一種波長為532 nm的綠光，易被視網膜色素上皮吸收，而被黃斑部葉黃素吸收少，對黃斑區損傷?。?］。由于可見光隨著波長的增加穿透能力增強而散射減少，因而倍頻532 nm激光在封閉屈光間質較為混濁的患者比常用的氬氯激光（514 nm激光）效果更佳［6］。在整個治療過程中要嚴格把握適應證：視網膜脫離時間短，雙眼包扎制動后視網膜下液吸收快，裂孔大小＜1PD，視網膜脫離范圍＜1個象限，玻璃體混濁中等以下，無明顯玻璃體視網膜牽拉。如果視網膜下液吸收較慢或沒有減少反而增多、視網膜脫離范圍增大波及黃斑則應立即行鞏膜外加壓手術或玻璃體手術治療。在激光色素出現之前包扎雙眼極為重要。這是因為包扎雙眼后，眼球處于相對靜止狀態，減少了眼球運動過程中玻璃體對視網膜的牽拉及對裂孔的撞擊，從而使進入視網膜下的液化玻璃體有所減少［7］。

倍頻532 nm激光治療RRD損傷小，不良反應少，定位準確［8］，不擾亂玻璃體等眼內正常結構組織，可以重復治療，同時對屈光間質要求低。最大的局限性是視網膜下液體較多時，光凝無法一次性完成，需多次光凝。倍頻532 nm激光治療孔源性視網膜脫離的病例選擇比較嚴格，多次或分次光凝治療對患者心理素質的要求也較高。但是，只要選擇好適應證，單純倍頻532 nm激光可有效提高成功率，減少患者手術創傷，減輕患者負擔，是治療RRD的一種有效方法。

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R774.12

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.030

2013-09-05）

李俊，主治醫師，Email：25827062＠qq.com