微創手術治療腦葉出血臨床分析

王鐵峰

吉林醫藥學院附屬醫院神經外科，吉林 吉林 132013

微創手術治療腦葉出血臨床分析

王鐵峰

吉林醫藥學院附屬醫院神經外科，吉林 吉林 132013

目的探討微創手術治療腦葉出血的臨床價值和療效。

微創手術；腦葉出血

顱內血腫微創清除術因創傷小，安全性高，費用低，療效好等優點，已在各級醫院均有不同程度開展。但單純腦葉出血微創手術研究較少，本文總結我院于2010年12月～2013年12月符合腦葉出血患者60例，完成微創治療腦葉出血30例，與常規開顱對照組比較取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇外傷性及高血壓性腦出血病例，血管畸形及動脈瘤引起出血病例除外，而且出血局限于腦葉，未破入腦室。微創治療組30例，男22例，女8例。年齡40～73歲。其中出血部位：頂葉出血9例，顳葉出血3例，枕葉出血2例，顳頂葉出血14例 ，頂枕葉出血2例。出血量為30～110 ml，出血量為初次或12 h內復查頭顱CT，按多田公式粗略計算所得的結果。出血時間為12 h內，其中術前發生腦疝者7例；常規開顱對照組情況大體相當。

1.2 治療方法

微創治療組術中依據簡易立體定向儀定位，根據CT掃描找出OM線上血腫最大層面，避開顱內大血管及大腦重要功能區，選擇距皮層最近處為頭皮小直切口，鉆孔后十字切開硬腦膜，應用一次性顱腦外引流裝置置入血腫中心，緩慢吸除原血腫量70%左右即可縫合切口并固定引流管。做好進一步開顱清除血腫的準備。值得注意的是，患者在微創術中或術后出現煩躁加重、血壓突然升高、意識狀態突然加深、嘔吐、患側瞳孔散大等癥狀，即視為再出血的征兆，應立即停止抽吸，及時復查CT，必要時緊急開顱手術［1］。術后2～3 d復查CT，血腫基本清除后拔除引流管，部分病例拔管后常規行腰大池引流術，引流不超過1周，一般血腫在術后2周復查頭顱CT基本清除。常規開顱對照組按血腫部位開顱，直視下清除腦內血腫并止血，縫合硬腦膜，還納骨瓣，術后常規藥物治療。

2 結果

腦葉出血30例，平均手術時間為30 min，其中1例死亡，29例存活，19例恢復良好，6例輕度殘疾，4例重度殘疾；常規治療組30例，平均手術時間為2.5 h，其中有5例死亡，25例存活，存活中15例恢復良好，5例輕度殘疾，5例重度殘疾。微創治療組術后各項指標明顯優于常規治療組，手術時間微創組明顯低于對照組（P＜0.01），GOS預后評分進行比較微創組明顯優于對照組（P＜0.01），有統計學意義。

3 討論

應用微創治療腦葉出血，可在局麻或全麻下進行，手術損傷微小，即使高齡或全身狀態較差者也可耐受手術，而且因其靠近皮層，穿刺更容易，精確度更高，術后可通過三通引流裝置向血腫腔內注入尿激酶，液化血腫，逐漸引流清除血腫，療程短，功能恢復快，費用相對低。另外，抗腦水腫治療是貫穿疾病治療中非常關鍵的因素。腦出血后血腫的占位效應和機械壓迫、血腫周圍繼發性缺血、再灌注損傷、血腦屏障破壞、炎性細胞浸潤及多種自由基、炎性細胞因子的表達等均可能是腦出血后繼發腦水腫的觸發因素［2］。總之，腦出血后腦水腫形成由多種因素綜合作用所致，預防血管痙攣也不能忽視。具體到微創鉆孔引流術治療腦葉出血，因手術本身不能直視下對腦內出血點進行止血所以可能發生再出血［3］。一些患者本身原因或血壓控制不好，未及時處理癲癇發作等，都會導致繼續出血而影響到患者的預后，甚至危及到患者的生命。我們認為，腦葉血腫量超過30 ml，血腫形態較規則且未破入腦室系統，排除血管畸形及動脈瘤引起出血，可行顱內血腫微創清除術，術后效果較好。術后并發癥的處理也要及時得當，腦葉出血的臨床表現相對于丘腦、基底節等部位較輕，并發癥較同等量位于重要功能區出血少，但一部分重癥腦葉出血也可并發消化道應激性潰瘍、肺感染等，尤其是顳葉底部血腫，應及時給予胃腸減壓、質子泵阻滯劑，微創治療后少部分病例繼續出血，致血腫進一步擴大，成為死亡及致殘的重要原因，并成為新的研究熱點。我們通常在入院6 h后進行微創治療，首次吸液量70%左右，嚴格把握好手術的時間窗，圍手術期控制血壓于正常范圍，術后不做過多抽吸動作，保持引流通暢，應用適當脫水藥物治療均可減少再出血的發生。如果發生再出血后，可采用適當濃度的低溫腎上腺素鹽水，等量交換原則緩慢沖洗血腫腔，可達到較好的止血效果。手術時機對微創血腫抽吸術的治療效果有明顯的影響，6 h以內手術組在治療效果明顯優于6 h以上組，中、遠期效果還需要進一步研究。

微創手術治療腦葉出血可選用局部麻醉，術前準備時間短；CT定位準確，腦損傷輕微，避免了過多醫源性損傷；減壓迅速，術后恢復快，醫療費用低等。另外與傳統開顱術相比，手術適應癥比較廣，高齡及心肺等臟器功能障礙者患者也可耐受手術，但對于病情急、血腫大或意識進行性加重者一定要果斷行開顱行血腫清除術。綜上所述，對部分腦葉出血患者早期行微創手術，盡快清除積血，大大降低了患者的死亡率，改善了預后，具有手術切口小，安全性高，費用低，預后好等優點，值得臨床推廣應用。

［1］張入丹，余政，王劍波，等．高血壓腦出血穿刺碎吸術后發生再出血的原因分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：688-689．

［2］孟凡超，婁季宇，楊宵鵬，等.實驗性腦出血大鼠腦水腫的動態變化［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（3）：67.

［3］時曉光，師鏡峰，李超，等．高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177-178．

R651．12

B

1674-9316（2014）12-0087-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．12．052

方法選擇我院符合腦葉出血患者60例，微創治療組30例，在CT定位下穿刺引流血腫，術后根據復查情況用尿激酶沖洗引流出殘留凝血塊；對照組常規骨瓣開顱手術清除血腫30例。評價標準：平均手術時間、GOS預后評分。

結果微創治療組術后各項指標明顯優于常規治療組。手術時間微創組明顯低于對照組（P＜0．01），GOS預后評分進行比較微創組明顯優于對照組（P＜0．01），有統計學意義。

結論微創手術治療腦葉出血是一種簡單快捷、安全有效的手術方式。