分期手術治療開放性跟骨骨折16例

李永福

浙江省桐廬縣第二人民醫院骨科 桐廬 311519

分期手術治療開放性跟骨骨折16例

李永福

浙江省桐廬縣第二人民醫院骨科 桐廬 311519

開放性跟骨骨折；人工骨；骨折固定術；植骨

開放性跟骨骨折發生率較低，約占跟骨骨折的3%～12%[1-2]，然而因骨折類型復雜、軟組織損傷重，解剖復位困難，處理不當易出現感染、骨髓炎，甚至截肢等嚴重并發癥，治療相對棘手。2008年1月—2012年11月，我們通過分期手術治療開放性跟骨骨折16例，臨床療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

開放性跟骨骨折16例，男9例，女7例；年齡22～63歲，平均37.4歲；受傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷10例，壓砸傷1例。跟部開放傷傷口部位：內側11例，后內側5例。骨折分型（按照Sanders分型[3]）：Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；軟組織損傷分型（按照Gustilo分型[4]）：I型2例，Ⅱ型8例，ⅢA型3例，ⅢB型2例，ⅢC型1例。

2 治療方法

2.1 Ⅰ期急診清創 硬膜外麻醉下，跟部開放傷口徹底清創、沖洗，根據軟組織損傷Gustilo分類、受傷時間及傷口縫合時張力大小決定是否行Ⅰ期縫合。GustiloⅠ型和部分Ⅱ型，損傷時間較短者予Ⅰ期縫合。部分GustiloⅡ型傷口縫合張力大，傷后時間超過6h及GustiloⅢ型損傷者，清創后保持傷口開放引流或VSD治療。本組2例GustiloⅠ型患者創面清創后直接Ⅰ期縫合；2例GustiloⅡ型創面一期植皮；1例GustiloⅢC型急診清創修復受損脛后動脈一期閉合傷口后出現皮膚部分壞死，經VSD治療后二期植皮，創面情況見圖1；其余患者均行VSD治療后二期植皮。術中對能夠顯露的跟骨內側壁骨折塊進行簡單復位克氏針固定。術后患肢抬高位石膏托固定，常規預防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療。行VSD治療者需保持負壓吸引持續通暢，5～7天更換VSD敷料，待創面清潔、肉芽組織新鮮后行游離植皮。傷后1～3周待跟部傷口干潔，滲出物細菌培養無細菌生長，跟骨外側腫脹消退、皺皮征（+），血沉、C反應蛋白指標正常后延期行骨折切開復位人工骨植骨鋼板螺釘內固定。

2.2 Ⅱ期骨折切開復位人工骨植骨鋼板內固定 硬膜外麻醉下取健側臥位，常規上氣囊止血帶。消毒鋪巾后，跟部內側或后內側創面以無菌薄膜覆蓋。取跟骨外側擴大“L”形切口，辨認并保護好腓腸神經及腓骨肌腱腱鞘，向上掀開皮瓣，顯露跟骨外側面、跟骰關節及距下關節，克氏針牽開保護皮瓣血運，內翻跟骨暴露距下關節面。直視下撬撥、復位塌陷的后關節面以及跟骨內側壁骨折，待跟距、跟骰關節面的骨折復位后，從跟骨結節處打入一枚斯氏針，以牽引外翻下壓等方法糾正跟骨內翻畸形和恢復跟骨高度，復位后予克氏針臨時固定。由于開放性跟骨骨折多為SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，骨折形態多為嚴重粉碎性狀，復位后跟骨載距突關節面以及后關節面下方多出現較大范圍骨缺損，C型臂X線機透視確定關節面復位滿意后，創面沖洗，應用拌有萬古霉素的人工骨植骨于骨缺損處。予跟骨外側解剖型普通或鎖定鋼板固定，拔除臨時固定克氏針，再次透視骨折復位固定滿意后放置負壓引流，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎。術后患肢抬高位放置，常規預防感染、脫水消腫及傷口換藥等治療。術后第2天即開始小范圍踝關節主被動曲伸活動，第4周開始行非負重功能鍛煉；10～12周左右根據X線片顯示的骨折愈合情況逐漸開始負重行走。

3 結果

本組患者跟部內側或后內側開放創面經清創縫合、植皮、創口換藥及VSD治療等方法均順利愈合。跟骨外側手術切口均Ⅰ期順利愈合，未出現感染、皮膚壞死等并發癥。術后隨訪6～24個月（平均10.2個月），未并發慢性軟組織感染、難以控制的創口感染、骨髓炎及截肢。所有患者骨折均獲到愈合，骨折愈合時間14～22周，平均16.8周。根據美國足踝外科AOFAS評分標準[5]，末次隨訪后足功能：優5例，良7例，中4例。典型病例見圖2。

4 討論

4.1 開放性跟骨骨折臨床特點 開放性跟骨骨折多為高能量垂直暴力性損傷，骨折類型主要為sandersⅢ型和sandersⅣ型關節內骨折，多伴有跟骨距下關節面嚴重塌陷，切開復位后都伴有較大范圍骨缺損[6]。其開放傷口以內側創口多見。最終治療目標是促進開放傷口的覆蓋愈合，預防感染擴大化及骨髓炎形成，恢復跟骨外形、高度及跟骨關節面平整，最大程度地保存后足的功能，降低并發癥。開放性跟骨骨折的最終治療效果與軟組織損傷程度相關，深部感染、骨髓炎和截肢發生率均隨軟組織損傷程度增加而增加。如創面條件許可，應盡量早期閉合傷口，Godina等[7]指出最佳的覆蓋時間應在傷后3天內完成。

4.2 分期手術治療開放性跟骨骨折的優勢 ①根據軟組織損傷及骨折分型的個體化選擇分期手術方式，術后軟組織并發癥風險大大降低，可有效減少傷口皮膚壞死、深部感染、骨髓炎和截肢發生率。②開放性跟骨骨折多為sandersⅢ型和Ⅳ型的關節內骨折，跟骨距下關節面往往嚴重粉碎、塌陷，復位后跟骨載距突關節面以及后關節面下方多出現較大范圍骨缺損。由于術中皮瓣剝離廣泛，常規植骨內固定有增加深部感染以及骨髓炎發生可能。而應用帶萬古霉素的人工骨植骨，不僅可以通過萬古霉素的緩慢釋放，有效降低術后創口感染以及跟骨骨髓炎發生的風險，且能恢復跟骨高度、寬度，有效促進骨折良好愈合和預防跟骨高度丟失。本組患者骨折愈合時間均在14～22周左右。

4.3 手術注意事項 ①因嚴重開放性跟骨骨折的感染發生率較高，對于GustiloⅠ型和部分ⅡA型軟組織損傷，如污染較輕，傷后時間短（一般＜6h），可Ⅰ期閉合。GustiloⅡB型、Ⅲ型開放性骨折，軟組織損傷重，治療難度大，應Ⅰ期急診徹底清創后盡量縮小創面，對于嚴重的開放性創面可以采用VSD治療后根據創口情況決定傷口閉合方式，不主張急診I期皮瓣移植修復。②條件成熟情況下盡快進行Ⅱ期骨折內固定手術，以免喪失最佳手術時機。③手術時機選擇標準：跟骨開放傷口干潔，細菌培養無細菌生長；跟骨外側腫脹消退、皺皮征（+）；血沉、C反應蛋白指標正常。④Ⅰ期清創同時應盡量復位跟骨內側壁骨塊，并用克氏針臨時固定，可有效避免頂壓局部皮膚導致皮膚壞死，并有利于Ⅱ期骨折復位。

綜上所述，我們認為根據軟組織損傷及骨折分型的個體化選擇分期手術治療開放性跟骨骨折，臨床療效滿意，并發癥發生率低，值得借鑒。但由于本組病例有限和隨訪時間尚短，遠期臨床效果及并發癥發生率還需要進一步隨訪分析。

［1］McGarvey WC，Burris MW，Clanton TO，et al．Calcancal fraclures：indirect reduction and external fixation［J］．Foot Ankle int，2006，27（7）：494-499．

［2］朱永展，李逸群，吳峰，等.早期清創復位克氏針內固定與Ⅱ期鋼板內固定治療開放性跟骨骨折的病例對照研究［J］.中國骨傷，2012，25（2）：102-108.

［3］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，5（290）：87-95．

［4］Gustilo RB，Mendoza RM，Williams DN．Problems in the manage-merit of type Ш(severe)open fractures：a new classification of type Ш open fractures［J］．J Trauma．1984，24（8）：742-746．

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorder with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］龔曉峰，武勇，王巖，等.開放性跟骨骨折的早期規范化治療［J］.中華創傷雜志，2008，24（5）：33-334.

［7］Godina M．Early mieresurgical reconstruction of complex trauma of the extremities［J］．Plast Reconstr Surg，1986，78（3）：285-292．

2013-08-17

2013-10-03