自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱的療效①

吳保平，郝正瑋，趙雅寧，劉海娟

自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱的療效①

吳保平1，郝正瑋2,3，趙雅寧3，劉海娟3

目的 觀察綜合康復結合自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱患者的療效。方法60例腦梗死偏癱患者分為對照組1(n=20)、對照組2(n=20)和觀察組(n=20)。三組均采用常規康復訓練，對照組2另外增加活動分析法，觀察組另外增加活動分析法和自我效能訓練。三組均在治療前和8周后采用Fugl-Meyer運動量表、Berg平衡量表、Zung抑郁自評量表(SDS)、Zung焦慮自評量表(SAS)、改良Barthel指數和一般自我效能量表(GSES)進行評價。結果治療后，觀察組各項評分改善均優于對照組1和對照組2(P<0.05)。結論綜合康復結合自我效能訓練能改善缺血性腦卒中偏癱患者的情緒，提高訓練效果，從而改善日常生活活動能力。

缺血性腦卒中；偏癱；綜合康復；自我效能訓練

早期綜合康復治療能有效減輕患者的殘障，改善患者生活質量[1]。而腦梗死患者發病早期若未使軀體功能障礙和個體能力低下控制在最低限度，常會并發以痙攣為基礎的異常運動模式[2]。

活動分析法是根據完成一個活動的動作成分，把這些基本的動作成分編排成有先后順序的若干個動作步驟，按照步驟分析(評估)這個活動完成的情況，對存在的問題進行仔細研究比較[3]。自我效能是指人們對自己實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念，它涉及的是自己能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度。人們更多地關注“成功地實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境能力的信念”對個體的影響。由于自我效能在個體進行自我調節過程中占有核心地位，與自信心非常相似，能激勵人的行為，調動人的內在力量[4]。

因此，本研究將自我效能理論和活動分析法應用于腦卒中偏癱患者的康復訓練，探討自我效能理論與活動分析法對訓練療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月~2011年12月在河北聯合大學附屬醫院神經內科住院患者中選取60例缺血性腦卒中患者。

診斷符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標準[5]，均經頭顱CT或MRI檢查確診。

納入標準：①缺血性腦卒中，且一側肢體偏癱；②首次發病，年齡30~70歲，病程7~28 d；③生命體征平穩；④在服用降壓藥的情況下，血壓維持在150/90 mmHg；⑤意識清楚，能聽從指令。

排除標準：①其他影響步行能力的神經肌肉和骨關節疾?。虎趪乐氐男呐K病；③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴重的認知障礙；④近期心絞痛頻繁發作及不穩定型心絞痛；⑤不愿意參加本實驗。

采用投擲硬幣法將患者分為對照組1(n=20)、對照組2(n=20)和觀察組(n=20)。治療前，三組患者在年齡、性別、偏癱側、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的一般資料(n)

1.2 治療方法

三組均采用常規康復訓練，對照組2另外增加活動分析法，觀察組另外增加活動分析法和自我效能訓練。

1.2.1 常規康復訓練 主要采用Bobath技術、本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)和運動再學習法。每次30 min，每周5次，共8周。

1.2.2 活動分析法 患者生命體征穩定后，根據入院時首次評估結果，制訂有針對性的治療方案，進行日常生活活動能力(ADL)訓練。先在治療室進行簡單的日常生活活動能力訓練如日常的穿衣、穿褲、穿鞋等，再逐步過渡到進行較高難度的日常生活活動訓練如洗漱等。最后給予以床上擺放良肢位、被動活動關節、橋式運動、PNF、坐位平衡、站位平衡等治療，進行有針對性的訓練。每次30 min，每周5次，共8周。

1.2.3 自我效能訓練 措施如下：第1~2周，采用圖片或者幻燈片的形式向患者講解腦卒中運動功能發病的機制，與患者建立良好的關系，取得信任。

第3~4周，發放有關腦梗死偏癱患者的教育材料，向患者講解情緒與疾病之間的關系，同時指出目前存在的心理問題，并告知負性情緒對功能恢復產生不利的影響，恢復時間長，或者幫助患者安排一些有趣的游戲，在游戲中轉移患者的注意力，以積極的態度面對現實，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。主要是有關自我效能和所患疾病的防治知識，使患者逐步接受自我效能理論，以提高自我管理知識和技能。

第5~6周，提供榜樣。讓患者觀察做得好的患者，并進行經驗交流。讓患者從旁觀到逐漸參與到集體娛樂活動中去，有計劃地安排帶有提高學習和競技性質的參與性內容。

第7~8周，引導和協助患者制定恰當的目標和計劃，隨時根據設定的目標評價自己的行為，進行行為改善的自我評價、自我強化和自我調節。

1.3 評價方法

1.3.1 Fugl-Meyer運動功能評分[6]包括5項，總積分226分。其中運動功能積分100分(上肢36分，腕和手30分，下肢34分)，平衡功能積分14分，感覺功能積分24分，關節活動積分44分和關節疼痛積分44分。

1.3.2 Berg平衡量表 內容包括坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰抬物、轉頭向后看、原地轉圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腿站立共14個項目，分別定義為B1~B14。每個項目評分為0~4分，0分代表無法完成動作，4分代表可正常完成動作[7]，總分56分。2、3、6、7、13、14項(共6項)為靜態平衡，余下8項為動態平衡。

1.3.3 一般自我效能量表(General Self-efficacy Scale,GSES) 共10項內容。計分方式采用李克特4點量表形式，各項目均為1~4分。對每個項目，被試根據自己的實際情況回答“完全不正確”、“有點正確”、“多數正確”或“完全正確”，評分時，分別計1~4分。量表總分為所有10個項目的得分相加除以10，被試者在1~4個等級上進行自我評定，分數越高，代表自我效能感越強[8]。

1.3.4 抑郁和焦慮評測 采用Zung抑郁自評量表(Selfrating Depression Scale,SDS)和Zung焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)分別評價患者的抑郁和焦慮程度。兩者的初始分乘以1.25為標準分[9]。

1.3.5 日常生活活動能力評測 采用改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)。內容包括進食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、剃須)、穿衣(解/系紐扣、拉鏈、穿鞋等)、控制大便、控制小便、如廁(包括拭凈、整理衣褲、沖水)、床椅轉移、平地移動、上樓梯。量表總分為0~100分[10]。

1.4 統計學分析

所有資料均用SPSS 13.0統計軟件進行處理。組內數據比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 運動功能

治療前，三組Fugl-Meyer運動功能評分相比無顯著性差異(P>0.05)。治療后，三組Fugl-Meyer運動功能評分均有不同程度提高(P<0.05)，其中觀察組評分高于對照組1和對照組2(P<0.05)。見表2。

2.2 平衡功能

治療前，Berg平衡量表各項評分相比均無顯著性差異(P>0.05)。治療后，三組各項評分均提高(P<0.05)。除手前伸、彎腰拾物、轉頭向后、原地轉圈和雙腳交替外(P>0.05)，觀察組其他各項評分均優于對照組1和對照組2(P<0.05)。見表3。

表2 三組患者治療前后的Fugl-Meyer運動功能評分比較

表3 三組患者Berg平衡量表評分比較

2.3 SDS和SAS評分

治療前，三組SDS和SAS評分相比無顯著性差異(P>0.05)。治療后，三組SDS和SAS評分均有不同程度降低(P<0.05)，其中觀察組評分均低于對照組1和對照組2(P<0.05)。見表4。

2.4 MBI和GSES評分

治療前，三組MBI和GSES評分相比無顯著性差異(P>0.05)。治療后，三組MBI和GSES評分均有不同程度提高(P<0.05)，觀察組評分均高于對照組1和對照組2(P<0.05)。見表5。

表4 三組患者治療前后SDS和SAS標準分比較

表5 三組患者治療前后MBI評分和GSES標準分的比較

3 討論

目前大量研究表明，早期綜合康復干預對腦卒中患者運動功能和日常生活能力具有顯著的療效[11]。康復訓練可以有效提高肢體功能，并早已被臨床實踐所證實[12]。如何對偏癱患者進行系統的康復治療，使其功能活動特別是日常生活活動能力得到最大程度的改善是廣大康復工作者較為關注的課題。

在腦梗死患者的康復中，有目的地進行康復功能鍛煉有助于完成功能性活動、促進健康，預防致殘，改善、維持或恢復日常生活能力[13]。常規康復治療強調誘發下肢關節分離運動，單獨訓練邁步、平衡、重心轉移等分解動作。由于與真實步行環境不同，結果常導致患者分離運動好，步行能力差的矛盾現象。常規康復訓練關注下肢步行成分訓練，且平衡杠及助行器易強化不對稱病理步態、打亂步行規律，患側支撐期不能真正負重[14]，常常使患者失去信心，嚴重影響患者的心理狀態。

活動分析法將其活動分解成若干個動作成分，對存在的問題進行仔細比較，并給以針對性的訓練加以糾正，是治療中發現問題、解決問題采取的重要手段[15]。臨床上，合理地采用活動分析法不僅能改善肢體運動功能，減輕痙攣，還能有效地完成功能性運動，改善姿勢穩定性，改善關節靈活性。同時可以讓患者面對不同的環境條件，使其在開放的環境中活動發展必需的靈活性。

本研究中我們利用活動分析法進行訓練。結果顯示，觀察組和對照組2在運動功能、平衡功能以及SDS、SAS、MBI和GSES評分方面均優于對照組1。對腦卒中患者運動功能康復是更注重完成日常生活的各項運動功能，并通過復查訓練來強化運動效果。尤為重要的是，活動分析法是通過將動作一一分開對其進行指導鍛煉，直到完成一系列組合的運動模式來刺激本體感覺器官，使虛弱的肌肉活動得到促進，提高患者訓練的動力，有利于患者積極參與。然而，活動分析法側重整個活動的過程和動作的內涵，屬于身體接觸和人力輔助的問題，與患者的體能也有很大的關系，所以，手前伸、彎腰拾物、轉頭向后、原地轉圈以及雙腳交替指標相對變動較小。

自我效能是指個體在執行某一行為操作之前對自己能在什么水平上完成該行為活動所具有的信念判斷或主體自我感受。該概念最早由著名心理學家班杜拉提出。他認為，自我效能決定個體從事某項活動時付出的努力、遇到障礙時的堅韌性和遭受挫折時的恢復力[16]。有研究表明，增加患者的自我效能感對提高腦梗死偏癱患者康復療效能起到積極作用[10]。因此，提高自我效能水平顯得尤為重要。

所以結合自我效能訓練后，各個指標均優于活動分析法和常規康復。因為自我效能感是一種心理行為的理論和方法，該理論重視人的主體意識對行為的控制作用，強調從調動人的潛能入手來達到行為的目標。并且通過認知過程、動機過程、情感過程、選擇過程對個體發生作用，影響到個體在生活中的努力程度以及個體在面臨困難、障礙、挫折、失敗時對活動的持久力和耐力。

在常規康復治療的基礎上，結合活動分析法和效能訓練法，整個治療過程體現了循序漸進、因勢利導的原則，且治療連續性較強，效果卓見成效。同時，與患者共同制定康復目標、記錄患者的表現和評測結果，不斷修訂、完善治療計劃，增加了患者與治療師的溝通，使患者了解自己的努力與療效成正比，提高患者的自信心、成就感，增強自我效能水平[17]。患者在康復過程中，目標明確，康復需求迫切性強，個體積極主動在日常生活實踐中應用針對性較強的康復方式和手段，促使患者功能恢復最大化。

因此，首先要積極幫助腦卒中患者進行功能鍛煉，提高患者肢體功能的療效。其次要采取相應措施幫助患者減輕或消除負性情緒，保持良好的心理健康狀態，有助于提高患者自我效能感，促進患者的治療和康復。

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Effects of Self-Efficacy Training on Hemiplegics after Stroke

WU Bao-ping,HAO Zheng-wei,ZHAO Ya-ning,et al.Affiliated Hospital,Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China

ObjectiveTo explore the effect of comprehensive rehabilitation combined with self-efficacy training on hemiplegics after stroke.Methods60 ischemic stroke patients following hemiplegia were divided into three groups:control group 1(n=20),control group 2(n=20),and experiment group(n=20).All the patients

routine rehabilitation,the control group 2 received tasks analysis approach,and the experiment group received tasks analysis approach and self-efficacy training.All the patients were evaluated by Fugl-Meyer Assessment(FMA),Berg Balance Scale(BBS),Self-rating Depression Scale(SDS),Self-rating Anxiety Scale(SAS),modified Barthel Index(MBI)and General Self-efficacy Scale(GSES)before and 8 weeks after treatment.ResultsThe scores of FMA,BBS,SDS,SAS,MBI and GSES improved significantly in the experiment group than in the control group 1 and the control group 2 after treatment(P<0.05).ConclusionComprehensive rehabilitation combined with self-efficacy training can improve the ability of mood and motion,and the activities of daily living of ischemic stroke patient with hemiplegia.

ischemic stroke;hemiplegia;comprehensive rehabilitation;self-efficacy training

[本文著錄格式]吳保平，郝正瑋，趙雅寧，等.自我效能訓練對缺血性腦卒中偏癱的療效[J].中國康復理論與實踐,2014,20(4):351-355.

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.012

1.河北聯合大學附屬醫院，河北唐山市063000；2.唐山市人民醫院，河北唐山市063000；3.河北聯合大學康復醫學院，河北唐山市063000。作者簡介：吳保平(1961-)，男，漢族，河北唐山市人，副主任醫師、副教授，主要研究方向：老年醫學。通訊作者：趙雅寧。

R743.3

A

1006-9771(2014)04-0351-05

2013-04-17

2013-06-07)