脊髓髓內室管膜瘤的診斷與顯微手術治療

王雷 于如同 李祥戰 文建 解哨

江蘇省徐州醫學院附屬醫院神經外科,江蘇徐州221002

脊髓髓內室管膜瘤的診斷與顯微手術治療

王雷 于如同 李祥戰 文建 解哨

江蘇省徐州醫學院附屬醫院神經外科,江蘇徐州221002

目的探討脊髓室管膜瘤的診斷和顯微手術技巧。方法回顧性分析16例病理證實的脊髓室管膜瘤患者的臨床特征,影像學診斷,均行顯微外科手術切除腫瘤。結果腫瘤全切除14例,近全切除2例,術后短時間內癥狀改善10例,無變化4例,短期內加重2例,無手術死亡病例。隨訪6~36個月,無腫瘤復發。結論MRI對脊髓髓內室管膜瘤的診斷是必要的,熟練的顯微外科手術技術和腫瘤全切是取得良好臨床療效和降低復發率的關鍵。

室管膜瘤；脊髓；診斷；顯微外科手術

脊髓腫瘤中室管膜瘤是較為常見的脊髓髓內腫瘤[1],可發生于任何年齡,以中年人居多,多位于頸髓,胸髓堯腰髓和圓錐次之。其病理特征趨向于良性,手術全切是改善患者術后神經功能狀態和降低術后復發率的關鍵[2]。脊髓室管膜瘤多位于髓內中央,手術風險較高,但是隨著顯微神經外科技術的飛速發展,治療效果已得到明顯提高,外科手術切除腫瘤已成為其最根本的治療方法。該研究旨在探討脊髓髓內室管膜瘤的診斷方法及顯微手術治療方法,以期為臨床診斷和治療脊髓髓內室管膜瘤提供依據。選取該院2006年1月要2013年1月間經手術治療脊髓室管膜瘤16例,總結其臨床資料,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫學院附屬醫院神經外科行手術治療的脊髓室管膜瘤16例,其中男10例,女6例,年齡18~50歲,平均33.4歲,病程2周~60個月,平均15.4個月,其中有10例病灶位于脊髓頸段,4例位于胸段,2例位于腰段,臨床表現以運動障礙或感覺障礙進行性加重為主,首發癥狀有6例是肢體無力,10例是感覺障礙,3例疼痛,2例大小便失禁。

1.2 影像學檢查

術前均行MRI(1.5T,美國,GE公司)檢查。該組脊髓室管膜瘤均為單發位于髓內,相應階段脊髓增粗,腫瘤呈囊實性或實質性,與脊髓周圍邊界尚清晰。均伴脊髓空洞。MRI顯示室管膜瘤T1加權相呈等信號或稍低信號,T2加權相呈均勻等信號或高信號,增強掃描腫瘤呈輕中度強化,伴有囊變及腫瘤上下界可有不同程度的脊髓空洞形成。腫瘤累及階段短者為一個階段,最長者為5個階段。

1.3 治療方法

大部分病人術前行X線椎體定位,所有患者均采用全麻,行脊髓后正中入路切除腫瘤術。手術取俯臥位,后正中切口,椎板切除應充分暴露腫瘤上下極,兩側近椎弓根,縱行切開硬脊膜,細絲線向兩側牽開硬脊膜充分顯露脊髓,脊髓室管膜瘤多呈灰褐色或褐色,伴有出血者脊髓表面可見軟脊膜顏色改變,脊髓空洞常見于腫瘤上下方脊髓,用低功率雙極電凝(8 W)電灼(高頻電外科系統,VIO300S,上海,愛爾博)軟脊膜及脊髓表面的血管,電凝的同時以生理鹽水持續沖洗降溫,電凝后切開軟脊膜,邊界清楚的腫瘤沿著腫瘤周圍的膠質增生帶分離,在顯微鏡下分離出瘤體一端,然后向另一端分離腫瘤的兩側及腹側界面,分離過程中應注意牽拉動作要輕柔,盡可能不使脊髓發生移位。分離過程中如果有少量出血,用止血紗并以小棉片輕壓即可止血,如仍有出血,可用低功率滴水雙極電凝輕點止血,一定不要用高功率雙極電凝止血或同一位置持續電凝。腫瘤完全切除后可見脊髓塌陷,注意合并脊髓空洞時,腦脊液流出后,也會塌陷。瘤床應徹底止血及檢查有無腫瘤殘留。用無創傷線縫合軟脊膜及蛛網膜,常規縫合硬脊膜堯肌肉和皮膚。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0數據軟件對所得數據進行統計分析,計數資料以百分率表示,采用字2檢驗。

2 結果

16例脊髓室管膜瘤達顯微鏡下全切除14例和近全切除2例,術后無患者出現殘疾或死亡的現象。患者平均住院14 d,以出院時癥狀與體征進行評價,術后短時間內癥狀改善10例(62.5%),無變化4例(25%),術后加重2例(12.5%)。隨訪采用復查及電話隨訪,12例定期到醫院復查,獲隨訪6~36個月,MRI顯示腫瘤均無復發,脊髓空洞消失,所有病人神經功能不同程度改善。

3 討論

脊髓室管膜瘤是較為常見的脊髓髓內腫瘤,絕大多數位于脊髓中央,發病部位主要為頸髓最多,胸腰段次之,圓錐少見。脊髓髓內腫瘤曾被視為外科手術禁區,近年來隨著影像學和顯微外科技術的應用,為治療脊髓髓內腫瘤帶來了新的曙光。應用精準的影像學診斷和熟練的顯微外科技術不但可以全切腫瘤,而且能夠盡可能的保留神經功能,使脊髓室管膜瘤的治療療效得到了顯著提高。目前,對于其手術時機堯手術切除范圍和術后是否需要放化療仍存在一定的爭議。

脊髓室管膜瘤早期臨床癥狀無特異性,常易被臨床忽視,多數患者就診時已有不同程度的神經功能受損癥狀,通常表現為麻木疼痛和步態不穩。MRI檢查是診斷脊髓髓內室管膜瘤的最佳方法。普通X線片和CT對該病診斷意義不大,通常MRI檢查經常可以見到小的腫瘤卒中的表現,尤其在腫瘤的上下端,強化后腫瘤特征更為明顯,T1加權相多呈等或稍低信號,T2加權相上可以看到特征性的"帽"狀征,這種特征通常為慢性出血形成囊變所致,增強腫瘤實體部分多均勻強化[3-4]。該組病人均行MRI檢查,無1例漏診,增強后腫瘤特征尤為明顯。腫瘤多呈橢圓形或啞鈴型,邊界清楚,T1等或稍低信號,T2高信號,強化均勻,腫瘤上下端常合并脊髓空洞,且多位于頸髓和胸髓14例,腰髓2例,與國內外文獻報道基本一致[5-6]。

脊髓室管膜瘤較顱內室管膜瘤預后較好,手術全切除可獲得治愈[7]。Harrop等認為影響脊髓髓內腫瘤患者術后神經功能結果的最重要的因素是患者術前的神經功能狀況,主張早期診斷,早期手術[8]。我們亦主張對于脊髓室管膜瘤一旦診斷應盡早手術并盡可能全切除腫瘤。因脊髓室管膜瘤在脊髓內多是導致脊髓移位而不是呈浸潤性生長,且腫瘤與正常脊髓之間可見一薄層膠質增生帶,顯微鏡下此界面顯示清晰,因此腫瘤分離應在此帶中進行且全切的可能性較大。該組16例均獲全切除,手術體會如下院淤脊髓切開部位均力求從后正中切開,避免術后發生嚴重的感覺障礙。對于辨認中線困難的,術中根據兩側脊神經后根進入帶及脊髓后正中靜脈等結構,仔細確認脊髓后正中溝。于脊髓室管膜瘤的血供較豐富,分離切斷腫瘤周圍血管時,供血血管多來自脊髓腹側面的脊髓前動脈分支,側方根動脈分支也參與供血,應小心鑒別進入腫瘤的供血動脈和滋養脊髓的血管,沿膠質增生帶緩慢輕柔地向另一端分離切除,出血點盡量用明膠海綿及棉片壓迫止血,或用微弱雙極電凝輕點止血,并隨時以生理鹽水沖洗,防止電凝產生的熱量損傷脊髓。盂應盡可能整塊切除腫瘤,如果分塊切除腫瘤,常因出血造成術野顯示不清而增加手術難度,并且容易造成腫瘤細胞脫落隨腦脊液種植轉移。對整塊切除困難的可先行瘤內切除減壓后再切除殘余腫瘤。該組有2例因瘤體較長且與脊髓粘連較重,采取分塊切除,粘連較重無法切除的殘余腫瘤應用小功率電凝燒灼,避免強行切除對脊髓造成不可逆損傷。榆腫瘤切除后應力求脊髓的解剖復位,用絲線或可吸收縫線縫合脊髓軟膜堯蛛網膜及密水級縫合硬脊膜,防止術后脊髓粘連和腦脊液漏。虞此外,該研究認為椎板復位對保持脊柱穩定性和防止術后椎管粘連有一定的作用,避免術后出現遲發性疼痛和感覺障礙。該組16例脊髓室管膜瘤達顯微鏡下全切除14例(87.5%)和近全切除2例(12.5%),術后無死亡病例及手術致殘者,有10例在術后短時間內癥狀改善。且12例獲隨訪6~36個月,MRI顯示腫瘤均無復發,脊髓空洞消失,患者神經功能不同程度改善,取得了較好的臨床效果,充分表明了顯微手術治療脊髓髓內室管膜瘤的優勢。

目前,對于脊髓室管膜瘤全切術后是否需要放療仍存在一些爭議。有報道認為脊髓室管膜瘤不全切除術后應給以局部放療,有利于預防術后復發[9]。另外也有報道主張次全切除也不需要放療。目前并沒有證據能夠表明不全切除的脊髓室管膜瘤術后進行放療是有意義的。甚至有學者主張即使是不全切除,情愿行再次手術切除,也不行放射治療[10]。該組2例次全切除的腫瘤患者,術后未給以局部放療,術后隨訪3年亦未見復發。該研究認為腫瘤若能完全切除,可以避免術后復發,不需要放療。對于不全切除的腫瘤可謹慎考慮給以局部放療。對于脊髓室管膜瘤全切術后是否需要放療,由于病例數有限,缺乏大樣本前瞻性多中心臨床試驗證據,臨床有待進一步研究。

綜上,我們認為脊髓髓內室管膜瘤的早期診斷,熟練的顯微外科技術并早期全切腫瘤是控制腫瘤復發,改善患者的神經功能狀況,取得較好臨床療效的關鍵。

[1]張智峰,徐濱,龐長河,等.脊髓髓內腫瘤的顯微手術治療及效果分析[J].中華顯微外科雜志,2011,5(34):430-433.

[2]岳志健,曹依群,吳曦.髓內室管膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2012,11(4):308-311.

[3]Kim D H,Kim J H,Choi S H,et al.Differentiation between in-tramedullary spinal ependymoma and astrocytoma:comparative MRI anal-ysis[J].Clin Radiol,2014,69(1):29-35.

[4]渠海增,谷博,全勇.脊髓室管膜瘤的MRI表現[J].醫學影像學雜志, 2012,22(7):1068-1070.

[5]徐正平,楊冰,劉信龍,等.頸髓室管膜瘤的診斷與治療[J].實用臨床醫藥雜志,2012,16(13)院30-32.

[6]Nomak G,Schwachenwald R,Arnold H.Early management in poor grade aneurysm patients[J].Acta Neurochir(Wien),1994(126):33-37.

[7]Li D,Hao S Y,Wu Z,et al.Intramedullary medullocervical ependymo-ma--surgical treatment,functional recovery,and long-term outcome[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2013,53(10):663-675.

[8]Harrop JS,Ganju A,Groff M.Primary intramedullary tumors of the spinal cord[J].Spine,2009(34):69-77.

[9]劉希光,王貴懷,李愛民,等.頸段脊髓內室管膜瘤的顯微手術策略及療效評價[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3):250-251.

[10]Ferrante L,Mastronardi L,Celli P,et al.Intramedullary spinal cord ependymomas-a study of 45 cases with long-term follow-up[J].Acta Neurochir(Wien),1992,119(1-4):74-79.

R739.4

A

1672-5654（2014）12（a）-0128-02

院：2014-09-04)

王雷(1976-),男,江蘇徐州人,醫學博士,講師,主治醫師,研究方向院膠質瘤的基因治療。