中美地震現場急救者職能模式對比

劉亞華，彭碧波，于垂恭，王立祥，鄭靜晨

·災害救援醫學實踐經驗·

中美地震現場急救者職能模式對比

劉亞華1，彭碧波2，于垂恭1，王立祥1，鄭靜晨2

本文對比了中美兩國在院前急救工作者培訓分級、災害現場救援醫療力量組成方面的不同，并結合地震現場傷亡特點，對我國不同地震現場醫療救護者的職能模式進行探討。提出在專業醫護、消防隊伍中推廣不同級別的急救技能培訓與分級認證的方案，以提高災害現場急救效率。

地震現場; 急救; 職能; 院前

隨著全球災害日益劇增、人類對于生命傷亡和社會財富損失的不斷重視，各國均加大了災害救援力度。雖然認識到災后早期現場救援的重要性，但誰是現場急救的主要執行者，如何優化現有院前資源，對地震傷情科學地進行現場醫療救護，是亟需思考和解決的問題。本文對比中美兩國院前急救工作者能力要求、現場救援醫療力量組成，結合地震現場傷亡特點，探討了地震現場醫療救護者如何定位才能有效利用災害條件下有限的醫療資源，并且提高現場救援效率。

1 中美兩國院前急救工作者能力要求

1.1 美國院前急救技術人員培訓與能力分級 美國國家公路交通安全管理局 (National Highway Traffic Safety Administration，NHTSA) 制訂急救技術人員(Emergency Medical Technician，EMT)培訓課程與分級，該培訓常依托大學、職業技術學院和社區機構進行，時間從6個月至4年不等，4年制可獲學士學位。完成相關課程后，經行業相關部門即美國急救技術人員協會和登記處組織考試，EMT可分為四級：高級(EMT-Paramedic，EMT-P)、中級 (EMT-Intermediate，EMT-I)、初級 (EMT-Basic，EMT-B)和第一反應者(First Responders)。所有EMT均要求掌握事故現場的安全評估、良好的語言文字表達能力、日常醫療設備的操作、無線通訊設備的操作、大量傷亡事故的傷員的分類和熟練操控急救車輛。而EMT-P需掌握高級生命支持(Advanced Life Support，ALS)方法，包括靜脈治療、化驗檢查結果分析、藥理學、心臟監護、除顫及高級呼吸維持(如氣管插管、氣管切開)。EMT-I和EMT-B也接受ALS訓練，但訓練范圍和技術水平與EMT-P有所區別。第一反應者的學習課程適用于社會大眾，如消防員、安全工程師、教練員、運動員、救生員及其他職業者，能夠評估創傷與疾病、保證肺通氣、維持大腦供血和控制出血，為患者提供基礎生命支持(Basic Life Support， BLS)的方法與技能(如心肺復蘇)[1]。取得EMT認證后，EMT仍需不斷接受繼續教育、進修新的課程，以保留其EMT資格。另外，根據不同要求，EMT可參加不同附加的培訓與認證考核，如針對外傷的院前外傷生命支持、面向兒童的兒科高級生命支持等，這些往往由相關專業機構進行考核，如美國心臟病協會的心臟高級生命支持資格認證考核。

1.2 中國院前急救人員培訓及組成 我國院前急救主要由120和999(北京)承擔，醫療人員主要來源于從醫學院校畢業的具有系統的醫學專業理論基礎的醫生、護士，要求他們分別具備臨床醫師執業證書和臨床護士執業證書。院前急救醫護在從事院前急救工作前必須參加本單位崗前培訓和紅十字會的急救培訓，獲得急救員資格，并需定期培訓和復核。紅十字會評發的急救員資格適用于普通民眾，該資格考核主要指心肺復蘇，因此我國院前急救醫護的急救能力尚無細化、分層和分級要求，院前急救雖然由專業醫護承擔，但急救水平并不高于美國EMT。所以，我國院前急救需從人員資格認證、能力分級與分層培訓等多方面進行改進，才能適應其職能要求。

2 中美現場救援醫療力量組成

災害應急救援與日常急救一樣都屬于院前急救范圍。隨著地震傷現場急救日益得到人們的重視，聯合國國際搜索與救援咨詢團(INSARAG)自2011年先后推出8項救援隊醫療指導作為災害現場搜索營救及救援隊級別認證規范。而誰是現場醫療救護執行者是中美地震醫學救援區別之一。美國在全國范圍部署了55支災害醫療救援隊和35支專科醫療隊，按區域分布的多數災害醫療救援隊是由具備EMT-P水平的專業醫療人員和志愿者組成，另外在聯邦救護所、軍隊和州機動醫院分別配備達到EMT不同級別的救援人員。即使是專業的城市搜救隊，其部分隊員都具備初、中級甚至是高級急救水平。中國地震災害醫療救援隊伍由衛生部、解放軍、武警、紅十字會等部署下的醫療救援隊組成，隊員主要來源于醫院的醫護以及院前急救醫護。可見，美國地震救援由EMT負責傷員的院前救治，而中國地震救援以不同專業的醫護人員負責現場救援及后送，如2013年蘆山地震時，國家地震災害緊急救援隊22名醫療隊員就分別來自十余個專業[2]。

與專業醫療人員相比，具備EMT-P資格的專業醫療人員或志愿者更適合災害現場醫療救援，他們能在特殊情況下為傷者提供包括現場病情評估、初步診斷、個體化急救，并在后送途中提供不中斷的院前高級生命支持。

3 掌握地震傷特點，明確救護目標

在災害現場進行醫療救護的目的是為了減少死亡、減輕傷害，為改善遠期預后打基礎，因此了解地震傷亡原因才能有針對性的盡早開展急救。創傷是最多見的地震傷，受傷部位以四肢為主，創傷類型以擠壓傷、骨折傷多見[3，4]。按地震傷者死亡時間點的不同可分為早期死亡和延遲死亡兩類，創傷和窒息是地震傷者早期死亡的主要原因[5]。1999年雅典地震廢墟下111名遇難者的尸檢結果表明，除6例心源性死亡外，其他105例傷者中74例(70.5%)為創傷致死，31例(29.5%)窒息死亡。研究者認為，如得到早期科學救援，其中13例創傷死亡和31例窒息死亡有可能得到挽救[6]。2009年意大利6.3級地震，308名死者中267例(86.8%)為創傷、窒息導致的早期死亡[7]。地震后傷者還可能發生延遲死亡，即從廢墟下解救后在救援現場、后送途中以及院內發生的死亡，該類死亡原因主要為重度顱腦損傷、擠壓綜合征以及感染性休克等。2008年汶川地震，華西醫院對該院收治的地震傷員進行病例對照研究發現，導致傷者發生院內死亡的病因相對危險度從高到低依次為重度顱腦損傷、感染、多器官功能障礙[8]。2009年意大利地震308名死者中17例(5.5%)發生延遲死亡[7]，2010年海地地震后送至某一醫院的地震傷員死亡率為7.5%(100/1339)[9]。不同于常規醫療處置，災害現場醫療救助有不同側重點[10]，更應根據地震傷特點明確現場醫療救援重點，才能有的放矢。

4 把握地震現場醫療救護者定位

4.1 當前中國地震現場醫療運轉模式 按具備搜救能力的數量來統計，國家地震災害緊急救援隊和24支省級、26支消防、43支礦山危化應急救援隊參加了2008年汶川地震現場救援。國家和省級救援隊有專業醫療隊員，除安全監管檢查系統另派出7支礦山醫療救護隊之外，消防和礦山救援隊無隨隊醫療隊員，66%(62/94)救援隊自身無醫療急救能力，這些救援隊以搜救為主要任務，其醫療救護工作依賴于該隊執行搜救任務時臨近醫療救援隊的支援配合，或者是提前與醫療救援隊進行合作[11]。如參加玉樹地震救援的53支醫療緊急救援隊中有32支為震后72 h內到達，執行包括配合其他救援隊搜救的醫療救援任務[12]。因此，可以將中國地震現場醫療模式劃分為兩種：(1)專業醫護模式，依托消防、解放軍、武警的國家級、省級救援隊，由搜救隊員、醫療隊員、技術專家組成，分別達到輕、中、重型救援隊伍的配置，通過加強隊員的專項訓練，醫療隊員能與搜救隊員相互配合適應現場急救需求。(2)合作急救模式，以消防、礦山等行業的救援隊為主體，現場救護依靠來自醫療單位的其他醫療救援。

4.2 地震現場急救需求與供給有待對接 國家及省級地震緊急救援隊依據救援任務配備不同數量的醫療隊員，搜救隊員雖需接受基本急救培訓，但目前為止仍無統一、標準化的急救資歷認證，所以醫療任務主要由來自醫院的不同專業的醫護人員承擔[2, 10]。由于災害現場特殊性，即使是專業醫護，也需要經過相關的培訓掌握適應現場的急救方法和救治理念。消防隊伍是救援主力，主要包括公安消防隊伍、地方政府專職消防隊伍和企事業單位專職消防隊伍，目前總員額20萬余人，建有“119”消防指揮中心，是火災預防和滅火救援的主力軍，同時也是災害救援的生力軍。汶川地震救援中，公安消防部隊官兵共搶救被埋壓人員 6326人，營救被困人員 3847 人，救助傷員 964人，轉移受災群眾 49588 人[11]。因此，消防救援隊伍具有執行力強、力量雄厚、覆蓋廣泛等特點，是最具提升空間的專業救援隊伍。因此在消防系統進行EMT培訓與資質認證，不僅利于“時間就是生命”的災害救援現場急救水平提高，而且為消防從業人員提供一個資歷平臺，當然這一變革還需要人事管理、教育培訓等多層面、多環節的聯動和支持。除此之外，還應在專業或非專業救援人員中推廣EMT培訓與分級認證，尤其是院前急救系統的工作人員，如將EMT分級與日常工作銜接，更能提高現場醫療救援的效力。

4.3 一人多專，實現營救與急救同步 醫療救護貫穿于救援始末[13], 相對于讓醫療人員掌握一定的建筑結構知識、安全防護理念，給搜救人員系統的急救培訓和認證，優先派出具備急救資質的搜救人員出隊執行救援任務更能有效提高災害現場救援能力。已有專家認識并呼吁災害現場及轉運途中的院前救護應以EMT為主導，即在平日應對搜救隊員進行特定急救技能培訓并進行考核評級，達標者具備EMT資質，從而減少救援隊員在災害現場對專業醫護人員的依賴，為相對缺乏的醫療資源減輕負荷。既避免可能出現的“大材小用”，也能實現一人多專、人盡其用，從這個角度來看，培養一部分搜救人員具備EMT資質的醫療模式較專業醫護模式和合作急救模式更具有實用性。

在救援實踐中摸索和探討合乎國情、適于現場的急救者職能模式，為傷者盡早提供有效救治，以實現“減少傷亡、改善預后、降低傷殘”的目標，這是現代醫學救援價值的體現。

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(2013-10-10 收稿 2013-12-06修回)

(責任編輯 羅發菊)

The Comparative Study of Responders Function Mode on Post-earthquake Field between China and United States

LIUYahua1,PENGBibo2,YUChuigong1,WANGLixiang1,andZHENGJingchen2.

1.EmergencyMedicalCenter, 2.InstituteofDisasterMedicine,GeneralHospitalofChineseArmedPoliceForces，100039Beijing,China

ZHENGJingchen,Email：zhengjingchen@126.com

The difference of pre-hospital rescue training classification and the component of the emergency medical technician on disaster site between China and United States were compared. Combined with the characteristic of the casualties on disaster site, this article investigates the variant earthquake medical rescue function mode. It also proposes to extend classified authentication and training skills of emergency medical treatment in the groups of professional medical workers and fire fighters according to their levels, in order to improve the efficiency of disaster relief on site.

disaster site; emergency medical treatment; function; pre-hospital

全軍“十二五”重點項目(BWS11J076)；衛生部重大衛生專項(201302003)

劉亞華，博士，主治醫師，E-mail: anew118@163.com

100039 北京，武警總醫院: 1. 急救醫學中心，2. 災害救援醫學研究所

鄭靜晨，E-mail：zhengjingchen@126.com

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