創傷后應激障礙的治療策略

袁 紅，陳金宏，劉惠亮，許麗萍 綜述 鄭靜晨 審稿

·綜 述·

創傷后應激障礙的治療策略

袁 紅1，陳金宏2，劉惠亮2，許麗萍3綜述 鄭靜晨4審稿

創傷后應激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)常見于災害后的幸存者及受生活事件打擊的正常人。PTSD不僅嚴重影響了患者本人及其家庭的正常生活，也給整個社會穩定和經濟發展構成了巨大的威脅。為此，本文就當前創傷后應激障礙的各種治療藥物和方法做了詳細綜述。這些療法包括藥物治療、心理治療、中醫治療及其它治療等。

創傷后應激障礙；心理創傷；治療策略

當今世界面臨著自然災害、人為事故災難及公共衛生事件頻繁發生帶來的嚴峻挑戰。災難不僅損害人的軀體健康，而且使幸存者承受強烈的心理痛苦。災難過后有相當比例的人會產生各種各樣的精神問題，其中最重要，持續時間最長，且對人們影響也最大的就是創傷后應激障礙 (Post-Traumatic Stress Disorder,PTSD)。

PTSD也稱延遲性心理反應，是指由于異乎尋常的威脅性和災難性心理創傷而延遲出現并長期持續的精神障礙。PTSD主要癥狀可以概括為：①警覺性增高：持續的焦慮、易激惹、失眠、注意力下降；②闖入：難以隨意回憶應激事件，閃回、反復的噩夢；③回避：回避應激事件的相關物，與人疏遠，沒有情緒體驗(“麻木”)，對活動的興趣減退。PTSD不僅影響患者的人際交往、工作與生活，而且還經常和物質濫用、抑郁、焦慮、恐懼癥等共病，導致生活質量明顯下降。我國是一個自然災害頻發且受其影響深重的國家，PTSD發生在受災群體中并不罕見，且已構成一個不容忽視的重要領域[1]。

流行病顯示：女性PTSD患者終身患病率高于男性，約是男性的2倍，原因在于傷害女性的暴力襲擊事件發生更為普遍，如性侵犯、身體傷害。普通人群中PTSD的患病率為7.8%。女性的創傷暴露率為51.2%,PTSD女性的患病率為10.4%;男性創傷暴露率為60.70%，PTSD男性的患病率為5.8%。因此，創傷后應激障礙(PTSD)應引起醫學界和社會的重視，而對PTSD的預防也有重要的現實和社會意義。目前PTSD的治療方法包括：藥物治療、心理治療、中醫治療和其它治療等。本文將重點對治療PTSD的藥物進行綜述，為災害救援醫學從業人員的臨床實踐提供借鑒。

1 藥物治療

用于治療PTSD的藥物主要有抗抑郁藥物、抗腎上腺素能藥物、抗癲癇藥物、苯二氮卓類(BZs)藥物、非典型抗精神病藥物和中草藥。

1.1 抗抑郁藥物 由于PTSD患者常合并有抑郁、焦慮等癥狀，抗抑郁藥物已成為藥物治療PTSD的首選。按照藥物靶向的位點和作用不同，主要有以下幾類藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、三環類抗抑郁藥(TCAs)和單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)及其他抗抑郁藥。

1.1.1 SSRIs 該類藥物靶向5-羥色胺(5-HT)系統，是治療PTSD最常用的藥物。PTSD的核心癥狀，如警惕性增高、驚跳反應、沖動性、闖入性記憶、睡眠困難等，均與5-羥色胺(5-HT)系統密切相關。SSRIs類藥物主要有：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭。目前只有帕羅西汀、舍曲林被美國食品及藥物管理局(FDA)批準用于治療PTSD。

此類藥物的隨機雙盲對照研究結果證實：與安慰劑組相比，帕羅西汀、舍曲林和氟西汀均能有效治療PTSD[2-4]，其中舍曲林的安全性和耐受性較好[3]，氟西汀的大多數受試者對其抗抑郁劑量上限反應良好[4]。

對參加過越戰患有PTSD的老兵進行開放性研究發現，氟伏沙明能夠改善PTSD癥狀和所有的主觀睡眠質量[5]。對患有PTSD的退伍老兵進行開放性試驗，結果顯示西酞普蘭一般耐受性好，且對戰爭引起的PTSD有一定治療效果[6]。艾司西酞普蘭治療12周，結果顯示其能夠有效地治療PTSD，且耐受性好[7]。

1.1.2 SNRIs 去甲腎上腺素(NE)具有調控激惹性和自主應激反應以及促進情感記憶的編碼等作用，被認為在PTSD發病中具有重要作用。該類藥物可同時抑制5-HT和NE突觸前再攝取，理論上比SSRIs類藥物治療PTSD具有更多優勢。

該類藥物包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖，目前僅見文拉法辛和度洛西汀治療PTSD的文獻報道：隨機雙盲安慰劑對照研究結果顯示文拉法辛緩釋劑短期治療和繼續治療PTSD都是有效的，且耐受性良好[8]。有研究報道度洛西汀能顯著改善難治性PTSD患者的癥狀以及共病的嚴重抑郁癥，此外還能有效減少惡夢[9]。

1.1.3 TCAs和MAOIs TCAs的主要機制也是抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，但缺乏對特定受體的選擇性。而MAOIs是通過抑制單胺氧化酶的活性發揮作用，通常影響5-HT和NE的代謝。但這兩類藥物的副反應較多，僅作二線用藥。

1.1.4 其他抗抑郁藥 米氮平是一種同時增強5-HT和NE系統功能的藥物，隨機雙盲安慰劑對照研究結果顯示其治療PTSD安全有效，且耐受性良好。對已經完成8周短期研究的PTSD患者進行試驗，給予米氮平治療24周，結果顯示米氮平在短期治療PTSD后的繼續治療中也有效，且治療過程無嚴重的毒副作用[10]。瑞波西汀是一種選擇性NE重攝取抑制劑，對交通事故導致的PTSD患者進行隨機雙盲對照研究，結果顯示其對PTSD的癥狀改善效果良好，但副反應導致的脫落率稍高[11]。

1.2 抗腎上腺素能藥物 由于PTSD患者去甲腎上腺素能系統可能異常，因此調節該系統的藥物被認為可能對PTSD有效。有關選擇性α1受體拮抗劑哌唑嗪治療PTSD的對照研究均顯示，該藥能有效改善PTSD與睡眠相關的癥狀[12],患者與創傷相關的噩夢在用該藥治療后變為較中性無明顯痛苦的夢，另外睡眠總時間也顯著增加。

1.3 抗癲癇藥物 拉莫三嗪是一種具有抗抑郁功效的抗癲癇藥，通過抑制Ca2+通道和電壓依賴型Na+通道限制谷氨酸的釋放。在一項抗癲癇藥治療PTSD的隨機雙盲對照研究中，結果顯示拉莫三嗪治療組患者的重復體驗和回避/麻木癥狀均獲得顯著改善[13]。一個有關加巴噴丁治療PTSD的個案研究指出加巴噴丁可以減輕記憶重現的癥狀[14]。目前，抗癲癇藥治療PTSD的結論有許多不一致，原因可能是雙盲隨機對照研究少，并且多數研究樣本量較小，故限制了該類藥物在PTSD臨床治療中的使用。

1.4 苯二氮卓類(BZs)藥物 BZs主要作用于γ一氨基丁酸(GABA)受體，通過GABA受體上的苯二氮卓結合位點增強GABA的作用，從而產生抗焦慮、鎮靜、肌松和抗驚厥等作用。一項雙盲交叉設計研究結果顯示阿普唑侖對患者的焦慮癥狀有中度緩解，但PTSD的核心癥狀并未發生顯著改善[15]。另一有關氯硝西泮治療PTSD的單盲交叉設計研究中，也未發現氯硝安定有助于改善PTSD患者的睡眠紊亂癥狀[16]。雖然這些研究結果并不理想，但是臨床上此類藥物常作為輔助用藥用于PTSD的治療，主要針對患有的睡眠障礙、易激惹和其他警覺性增高的癥狀。由于BZs延長快動眼睡眠潛伏期，使創傷性經歷固化，可能因此導致“閃回”癥狀的惡化，故不主張在某些PTSD患者的治療中應用該類藥物。

1.5 非典型抗精神病藥物 其作為輔助用藥，越來越多地用于治療情緒焦慮癥。區別于典型的抗精神病藥物，非典型抗精神病藥的藥理特性表現在：作用于除多巴胺D2受體以外的其他受體，包括5-HT受體、谷氨酸受體等。目前的研究顯示，多巴胺系統功能失調在PTSD患者中除了與伴隨的精神病性癥狀有關外，與易激惹、過度驚跳反應等警覺性增高癥狀也有關。加之PTSD還涉及5-HT和NE等多系統的異常，非典型抗精神病藥也成了治療PTSD的候選藥物。但目前對該類藥物作為輔助用藥治療PTSD的研究仍較少，而作為單獨用藥的研究更少[17]。

有研究顯示，奧氮平可以加強SSRIs類藥物對戰爭有關PTSD患者的治療[18]。利培酮使PTSD患者伴隨的精神病性癥狀得到中度改善，再體驗癥狀也有顯著改善的趨勢[19]，與單用舍曲林組相比，利培酮和舍曲林聯合用藥治療可以全面改善睡眠癥狀[20]。

2 心理治療

在世界衛生組織和美國精神病學協會分別于1977年和1980年將創傷后應激障礙確立為一個單獨的診斷以前，受到精神創傷的人已經開始尋求并接受治療。在過去的幾十年里，通過實證研究驗證及在具體臨床治療中的應用，心理治療已成為治療PTSD的有效干預措施。到目前為止，大多數有關心理治療PTSD的文獻主要集中于認知行為療法。眼動脫敏與再加工療法也是一個強有力的治療方法。

2.1 暴露療法 PTSD患者常有恐懼反應和回避行為，因此這成為一種應對策略的角度。暴露療法是在預期負面后果缺失的情況下，將個人暴露于恐懼刺激，從而撲滅條件性情緒反應。恐懼刺激包括與事件有關的環境線索及由創傷記憶本身引起的情緒反應。而暴露療法對PTSD的治療重點在于環境線索和創傷記憶。隨機對照試驗證實暴露療法對治療PTSD是有效的[21]。治療PTSD中評估和傳播最廣泛的是長期暴露療法。2010年一項關于延長暴露療法治療PTSD的Meta分析研究顯示，結束治療后依然能夠持續并減少PTSD的癥狀[22]。

2.2 壓力接種訓練 壓力接種訓練是一種結合放松訓練、生物反饋和自信訓練，并運用角色扮演和社會技能訓練等方法，訓練患者的人際交往及應對能力的方法。壓力接種訓練與暴露療法在治療PTSD方面療效相同，但也有研究否定了這一觀點[23]。最近的一項研究中指出壓力接種訓練在短期治療是有效的，但長期結果的有效性需要繼續研究[24]。

2.3 認知療法 認知療法是根據認知過程能夠影響情感和行為的理論假設，使用認知和行為技術改變患者不良認知的治療方法。認知療法常采用心理應對、問題解決、認知重建等技術對患者進行心理輔導和治療，其中認知重建最為關鍵。認知療法治療PTSD的有效性得到了大量隨機對照試驗的支持[25]。其中認知加工療法是治療PTSD的一種主要療法，且有強有力的證據支持[26]。

2.4 眼動脫敏與再加工療法 眼動脫敏與再加工療法是一種整合心理療法，它借鑒了控制論、精神分析、認知、行為及生理學等多種學派的精華，構建了加速信息處理的模式，幫助患者迅速降低焦慮，且誘導積極情感、喚起患者對其內在的洞察、觀念轉變、行為改變以及加強內部資源，使患者達到理想的行為和人際關系改變。多個文獻顯示眼動脫敏與再加工療法能安全有效地治療PTSD[27]。

3 中醫治療

汶川“5·12”大地震后，對 PTSD人群及震后救援軍人使用白龍解郁顆粒有一定的療效，特別是對軀體癥狀及抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒有一定地改善[28]。葛根復方制劑可增強創傷后應激狀態大鼠的抗應激能力[29]。消痰解郁方可縮短小鼠慢性強迫游泳應激后不動的時間，增強小鼠的抗應激能力[30]。也有研究指出芍藥苷具有顯著的抗抑郁、抗焦慮以及神經保護作用，在治療PTSD 方面有應用前景[31]。溫補腎陽方的動物實驗也為該藥物在臨床上治療PTSD提供了實驗基礎[32]。在針灸方面，通過對汶川“5·12”大地震后PTSD患者采取不同針灸方法治療，發現電針頭穴組治療PTSD的療效優于帕羅西汀組，且安全有效，可作為針灸治療PTSD的優勢方案[33]。也有研究者通過中西醫結合的方法治療PTSD，發現中西醫結合治療起效快，患者依從性好，副作用少且輕微[34，35]。

4 其他治療

此外，研究發現經顱磁刺激有輔助治療PTSD的效果[36]。高壓氧預處理被報道可減少海馬神經元細胞的凋亡從而改善單程長時應激( Single Prolonged Stress Paradigm, SPS)暴露后大鼠的認知功能障礙[37]，為臨床應用提供了一些依據。

最后，PTSD是災害或生活中應激事件過后常見的一種心理疾病，給患者本人及其家庭帶來了很大的傷害，并給社會造成了巨大的損失。目前僅有帕羅西汀、舍曲林被美國食品及藥物管理局(FDA)批準用于治療PTSD。在我國中藥治療PTSD起效較快且副作用少，值得推廣。

[1] 李璐寰,章輝杰. 創傷后應激障礙研究進展[J]. 心理健康,2008,23(95)：100-108.

[2] Tucker P, Zaninelli R, Yehuda R,etal. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial[J]. Journal of Clinical Psychiatry,2001,62(11):860-868.

[3] Brady K, Pearlstein T, Asnis G M,etal. Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder[J]. the Journal of the American Medical Association, 2000,283(14):1837-1844.

[4] Martenyi F, Brown E B, Zhang H,etal. Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder[J]. Journal of Clinical Psychiatry, 2002,63(3):199-206.

[5] Neylan T C, Metzler T J, Schoenfeld F B,etal. Fluvoxamine and sleep disturbances in posttraumatic stress disorder[J]. Journal of Traumatic Stress，2001, 14(3):461-467.

[6] English B A, Jewell M, Jewell G,etal. Treatment of chronic posttraumatic stress disorder in combat veterans with citalopram: an open trial[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology,2006,26(1):84-88.

[7] Robert S, Hamner M B, Ulmer H G,etal. Open-label trial of escitalopram in the treatment of posttraumatic stress disorder[J]. The Journal of Clinical Psychiatry, 2006, 67(10):1522-1526.

[8] Davidson J, Baldwin D, Stein D J,etal. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial[J]. Archives of General Psychiatry,2006,63(10):1158-1165.

[9] Walderhaug E, Kasserman S, Aikins D,etal. Effects of duloxetine in treatment-refractory men with posttraumatic stress disorder[J]. Pharmacopsychiatry, 2010,43(2):45-49.

[10] Kim W, Pae C U, Chae J H,etal. The effectiveness of mirtazapine in the treatment of post-traumatic stress disorder: A 24-week continuation therapy[J]. Psychiatry and Clinical Neurosciences,2005,59(6):743-747.

[11] Spivak B, Strous R D, Shaked G,etal. Reboxetine versus fluvoxamine in the treatment of motor vehicle accident-related posttraumatic stress disorder: a double-blind, fixed-dosage, controlled trial [J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2006, 26(2):152-156.

[12] Taylor F B, Martin P, Thompson C,etal. Prazosin effects on objective sleep measures and clinical symptoms in civilian trauma posttraumatic stress disorder: a placebo-controlled study[J]. Biological Psychiatry, 2008, 63(6):629-632.

[13] Hertzberg M A, Butterfield M I, Feldman M E,etal. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder[J]. Biological Psychiatry, 1999,45(9):1226-1229.

[14] Malek-Ahmadi P. Gabapentin and posttraumatic stress disorder[J]. The Annals of Pharmacotherapy, 2003, 37(5): 664-666.

[15] Braun P, Greenberg D, Dasberg H,etal. Core symptoms of posttraumatic stress disorder unimproved by alprazolam treatment[J]. Journal of Clinical Psychiatry, 1990,51(6):236-238.

[16] Cates M E, Bishop M H, Davis L L,etal. Clonazepam for treatment of sleep disturbances associated with combat-related posttraumatic stress disorder[J]. The Annals of Pharmacotherapy, 2004, 38(9):1395-1399.

[17] Weiss S J. Neurobiological alterations associated with traumatic stress[J]. Perspectives in Psychiatric Care, 2007, 43(3):114-122.

[18] Stein M B, Kline N A, Matloff J L. Adjunctive olanzapine for SSRI-resistant combat-related PTSD: a double-blind, placebo-controlled study[J]. American Journal of Psychiatry, 2002,159(10):1777-1779.

[19] Hamner M B, Faldowski R A, Ulmer H G,etal. Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: a preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms[J]. International Clinical Psychopharmacology, 2003,18(1):1-8.

[20] Rothbaum B O, Killeen T K, Davidson J R T,etal. Placebo-controlled trial of risperidone augmentation for selective serotonin reuptake inhibitor-resistant civilian posttraumatic stress disorder[J]. The Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69(4): 520-525.

[21] Difede J A, Cukor J, Jayasinghe N,etal. Virtual reality exposure therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder following September 11, 2001[J]. Journal of Clinical Psychiatry, 2007,68(11):1639-1647.

[22] Powers M B, Halpern J M, Ferenschak M P,etal. A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder[J]. Clinical Psychology Review, 2010, 30(6): 635-641.

[23] Hensel-Dittmann D, Schauer M, Ruf M,etal. Treatment of traumatized victims of war and torture: A randomized controlled comparison of narrative exposure therapy and stress inoculation training[J]. Psychotherapy and Psychosomatics, 2011,80(6):345-352.

[24] Ilnicki S, Wiederhold B K, Maciolek J,etal. Effectiveness evaluation for short-term group pre-deployment VR computer-assisted stress inoculation training provided to polish ISAF soldiers[J]. Studies in Health Technology and Informatics, 2012, 181: 113-117.

[25] Duffy M, Gillespie K, Clark D M. Posttraumatic stress disorder in the context of terrorism and other civil conflict in Northern Ireland:Randomised controlled trial[J].British Medical Journal, 2007, 334(7604):1147-1150.

[26] Forbes D, Lloyd D, Nixon R D V,etal. A multisite randomized controlled effectiveness trial of cognitive processing therapy for military-related posttraumatic stress disorder[J].Journal of Anxiety Disorders, 2012, 26(3):442-452.

[27] van den Berg D P, van der Gaag M. Treating trauma in psychosis with EMDR: a pilot study[J]. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2012, 43(1): 664-671.

[28] 魏品康,龐 斌,王俊凌,等. 地震創傷后應激障礙人群白龍解郁顆粒干預分析[J]. 中國公共衛生,2010,26(8):1069-1070.

[29] 王金萍,曾 明,邊佳明，等. 葛根復方對創傷應激障礙大鼠單胺遞質的影響[J]. 中國實驗方劑學雜志,2007,13(2):48-50.

[30] 修麗娟,魏品康,劉 龍,等. 消痰解郁方對慢性強迫游泳應激后小鼠行為學及其海馬組織5-HT1A受體mRNA表達的影響[J]. 第二軍醫大學學報,2007,28(10):1126-1128.

[31] 何立雄,楊 凡,梅 強,等. 芍藥苷治療創傷后應激障礙的研究進展[J]. 醫學綜述,2011,17(10):1514-1516.

[32] 張 鵬,謝 磊,羅 瑞,等.溫補腎陽方對創傷后應激障礙大鼠行為學及血漿 17-OHCS、cAMP 影響的研究[J]. 四川中醫,2011,29(9):19-21.

[33] 張 虹,袁彩鳳,冉連輝,等. 不同針灸方法治療汶川“5.12”地震創傷后應激障礙的臨床隨機對照研究[J]. 中華中醫藥雜志,2010,25(9):1505-1510.

[34] 陳 赟,武 燕,陳菊萍. 中西醫綜合療法治療創傷后應激障礙27例臨床研究[J]. 江蘇中醫藥,2011,43(8):34-35.

[35] 劉 敏,袁 紅,陳金宏,等. 不同藥物對創傷后應激障礙大鼠血漿促腎上腺皮質激素和皮質醇的影響[J]. 武警醫學,2013,24(5):422-424.

[36] 別懷璽,王學員. 高頻重復經顱磁刺激輔助治療創傷后應激障礙療效觀察[J]. 廣東醫學, 2011,32(2):222-223.

[37] 羅維娜,彭 頁,劉 毅,等. 高壓氧預處理對SPS暴露大鼠學習記憶能力以及海馬神經元凋亡的影響[J]. 現代生物醫學研究進展,2010,23(10):4404-4406-4428.

(2013-11-12收稿 2013-12-08修回)

(責任編輯 郭 曉)

Treatment Strategies for Post-Traumatic Stress Disorder

YUANHong1,CHENJinhong2,LIUHuiliang2,XULiping3,andZHENGJingchen4.

1.DepartmentofSoldiers’Ward, 2.DepartmentofMedicalAdministration, 3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine, 4.InstituteofDisasterMedicine,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces，Beijing100039，China

ZHENGJingchen,E-mail:zhengjingchen@126.com

Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) is common in post-disaster survivors and people striked by stressful life events. PTSD not only inflicts on the involved people or families, but also poses a serious threat to society stabilization and economy development. Therefore, this paper summarize treatments for PTSD, which includes medicine treatment, psychology treatment, chinese herbal medicine treatment and so on.

post-traumatic stress disorder; psychological trauma; treatment strategies

衛生行業科研(201302003)

袁 紅，博士, 副主任醫師，E-mail:blsphd2005@126.com

100039 北京，武警總醫院:1.軍人病區,2.醫務部, 3.中醫科,4.災害救援醫學研究所

鄭靜晨, E-mail: zhengjingchen@126.com

R749.5