利用競爭作為政策工具推進公立醫院改革

潘 杰

四川大學華西公共衛生學院/西部農村衛生發展研究中心 四川成都 610041

·醫院管理·

利用競爭作為政策工具推進公立醫院改革

潘 杰*

四川大學華西公共衛生學院/西部農村衛生發展研究中心 四川成都 610041

市場配置醫療衛生資源不等同醫療市場私有化，其核心是引入競爭機制。醫院競爭不僅存在于不同產權醫院間，公立醫院內部也可引入競爭。促進公立醫院“內部競爭”的公共政策可充分發揮市場機制作用。由于醫療市場存在特殊性，競爭可能產生正面或負面影響。為取得預期效果，在促進競爭的同時，決策者需要科學設計政策環境，對公立醫院競爭進行駕馭。加強管制、權利下放和信息發布三者并重將是現階段利用競爭作為政策工具推進中國公立醫院改革的關鍵。

競爭；公立醫院；醫療改革；政府；市場

自2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，基本醫療保障制度實現城鄉居民全體覆蓋，國家基本藥物制度也初步得以建立。兩大舉措在緩解“看病難、看病貴”問題上取得重大成效。[1]人人享有基本醫療保障，促進城鄉居民看病就醫的財務可及性[2]；基本藥物在基層醫療機構“零差率”銷售，扭轉了基層醫療機構“以藥補醫”經濟補償機制[3]。

但有兩點值得注意，一是這些舉措取得成效的主要原因來自于政府追加的財政投入[4]，二是醫療改革不直接涉及其核心環節——為最大患者群體提供醫療服務的公立醫院改革。財政增量投入不可持續，如果沒有對應的公立醫院改革，特別是公立醫院運營效率的提高，再多投入也難以取得預期效果。伴隨醫改步入“深水區”，公立醫院更多深層次的問題逐漸暴露。如何深化公立醫院改革，促進公立醫院體制機制改革成為目前醫改的核心、重點和難點。[5]

中國改革開放30年的經濟騰飛受益于市場經濟。十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》更是明確提出在深化經濟體制改革中使市場在資源配置中起決定性作用，通過市場機制來調節和促進經濟發展。[6]那么，在深化醫藥衛生體制改革，特別是公立醫院改革中是否也應該充分發揮市場機制的作用值得深入探討。

醫療市場存在特殊性無需置疑[7]，但也存在市場的一般性[8-9]。就此矛盾，相關文獻進行了大量研究。梳理相關文獻，我們發現：國內衛生政策相關學術討論和研究的一個顯著特點是將市場機制與私有化、社會辦醫相聯系，在一定程度上將市場機制中的競爭機制等同于“產權競爭”——非公立醫院對公立醫院的競爭。在此背景下，競爭機制的實質討論蛻變為醫院所有制、產權改革的爭論，利潤追逐與公益性維護等情緒化辯論成為矛盾焦點。這實際背離了競爭機制的真實內涵，在政策上表現為低估競爭作為政策工具可能發揮的廣泛作用，自然也忽略了競爭可能發揮促進作用的多樣形式。[10-11]

1 市場機制、私有化與競爭

為促進經濟繁榮和社會公平，基于凱恩斯國家干預理論，二戰后英國推行國家健康保險制度(National Health System,NHS)[12-13]，開啟現代政府全面運營醫療事業的新局面。之后各國出于加強社會保障和糾正“市場失靈”等目的，在不同程度競相效仿，對醫療市場干預越趨深入，中國也不例外。盡管20世紀90年代開始，中國醫療系統進行了一系列斷續的“市場化”改革[14]，但至今政府對醫療市場干預仍然全面。以醫院床位數為例，截至2011年年底，87.5%醫院床位仍在公立醫院。[15]

在此背景下，國內外文獻在討論如何利用市場配置醫療衛生資源時，往往將其與公立醫院產權私有化、興辦社會辦醫聯系。[16]國內相關討論尤其如此，部分學者甚至認為市場配置醫療資源就是政府放棄責任、放松管制，而“自由放任(laissez faire)”醫療市場。由此導致政策制定者、公眾和社會輿論過分關注是否應該加大社會辦醫、公立醫院“轉制”等問題。在新一輪醫藥體制改革啟動前，圍繞江蘇省宿遷醫改的爭論是一次集中體現。[17-18]

盡管這方面討論極為重要，且以國務院頒布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》等一系列促進社會辦醫政策出臺而告一段落[19]，但值得注意，將市場機制等同私有化，僅強調不同產權醫院間競爭，實際大大限制了對利用市場機制配置資源的認識。

從斯密提出“看不見的手”市場概念開始[20]，競爭與市場就成為經濟學研究的主要內容[21]。市場機制是通過競爭配置資源的方式，其核心是競爭①米爾頓·弗里德曼和阿馬蒂亞·森(Friedman和Friedman,1980;Sen,1993)強調市場機制作用的核心在于讓人們可以自由地選擇(Free to Choose)。這是從需方而言，從供方看，就是競爭。。競爭機制也被經濟學家認為是促進社會福利的最主要手段。[22-24]

私有化是引入競爭的一種方式，但僅為其一，公有經濟、公立機構內部、之間也可有競爭。競爭是個人或組織在市場中為了實現既定目標而采取的與其他個人或組織爭取交易機會和市場份額的行為。在醫療市場中，由于患者資源有限，醫院出于經濟或社會效益的激勵，為獲得更大服務量，就會與在同一市場中的其他醫院進行角逐。因此，競爭行為的產生與產權不直接相關，而與醫院或者醫院管理者是否受到競爭行為的激勵有關。

參考“內增活力、外加推力”的醫改原則[5]，可將醫院競爭區分為“內部競爭”和“外部競爭”。只要有競爭的激勵，除了相關文獻常提到的社會辦醫“外部競爭”，還存在公立醫院“內部競爭”。目前國內90%以上醫療服務由公立醫院提供，如何在公立醫院內部有效引入競爭機制將是目前中國衛生政策在發揮市場機制作用中最有待完善之處。

2 醫院競爭的前提條件

競爭可能產生正面作用，也可能帶來負面影響。但無論影響怎樣，在它作用前必須滿足一些前提條件。根據Cooper和Gaynor的總結，醫院間產生競爭需要滿足的主要前提條件包括：足夠醫院、醫院主動爭取患者，以及患者主動選擇醫院。[25-26]由于本文討論競爭在公立醫院改革中可能發揮的作用，因此以下除了闡釋相關條件外，也結合公立醫院面臨的實際情況進行扼要對照分析。

2.1 足夠醫院

醫院進行競爭必然在所處市場中存在競爭對手，即非壟斷。當市場中的廠商數目單一時，為壟斷，增至數個謂之寡頭，隨著廠商的增加，競爭程度得以加強，市場趨近競爭市場。由于醫院存在規模經濟，在單一地區醫院數目往往較少。那么當醫院數目較少時，存在競爭行為嗎？答案是肯定的。相關研究發現，即使一個地區存在少量醫院，醫院間也存在激烈的競爭行為。Bresnahan和Reiss發現，即使一個地區僅有2家醫院，它們間也存在競爭，當增至3家，競爭將變得異常激烈。[27]Abraham等利用最新的數據和方法，得到同樣結論。[28]因此可認為只要非壟斷，醫院間就會有競爭行為。如果以縣級行政區劃作為醫療市場劃分，截至2012年底，中國2 852個縣共有23 170所各類醫院，其中綜合醫院15 021所。[29]盡管醫院分布各地不均，但地區內2所醫院這個條件在中國絕大部分地區是滿足的。

2.2 醫院主動爭取患者

面對競爭，醫院主動爭取患者必然是受到擴大服務量的激勵。一般市場中，廠商通常的目標函數是利潤最大化，因此主動吸引消費者是經濟學研究默認假設，但該假設對政府辦機構并不一定成立。如果醫院收入與所提供服務量無關，那么醫院通常是沒有動機去吸引患者。那么中國公立醫院是否有動機擴大服務量？公立醫院90%收入來自營業收入，剩余10%來自政府撥款。[3,30]無論治療費、藥費，還是檢查費用，支付主體是醫療保險機構，公立醫院收入最終都是依靠服務患者獲得。盡管公立醫院非營利，假設沒有追逐利潤的動機，卻一定有維持正常運營、虧損最小化的激勵，在止損條件下，還有保障員工福利待遇的動機。即在公立醫院目標函數為公益性最大化假設下，為獲得更高聲譽，公立醫院仍有激勵主動爭取患者。而且診療人次是公立醫院和醫院管理者年度主要考核指標之一，所以醫院管理者也有著主動爭取患者、擴大服務量的動機。

2.3 患者主動選擇醫院

盡管有了對手，自身也愿意競爭，但由于交易是雙向選擇，要產生實際的競爭行為，還得患者“接招”?；颊咧鲃舆x擇醫院就是指患者根據不同醫院間醫療服務差異，主動選擇就醫醫院。這里有兩層含義，一是有選擇，二是愿意選擇。除了需要有足夠醫院外，“有選擇”通常還涉及首診制度和醫保定點醫院。例如，在首診制度下家庭醫生(Gerneral Practioner,GP)推薦轉診醫院只有1家，或者所參加的醫保區域內定點醫院唯一，這兩種情形下患者都沒有選擇?！霸敢膺x擇”主要指患者對醫療服務存在某種偏好，例如費用、質量、環境、態度或聲譽等。無論患者偏好何種方面，只要醫院間在此方面存在差異，那么患者就會在醫院間進行選擇。國內沒有首診制度，三大基本醫保一般允許患者在多家醫院間進行選擇，也就是說絕大多數患者可以任意選擇就醫機構。而在選擇意愿上，三甲醫院“人滿為患”則是患者主動選擇就醫的具體表現。

3 競爭可能帶來的影響

根據上述分析，國內公立醫院完全具備產生競爭行為的前提條件。那么政策制定者是否應該利用競爭作為政策工具來提高公立醫院的效率？為回答此問題，本部分就相關研究對醫院競爭可能對醫療服務質量和費用的影響進行總結。

各國醫療制度各異，但按是否進行價格管制可分為兩類。在價格管制下，理論研究顯示競爭將促進醫療質量的提高。[31]相關實證研究也大多支持這一結論。例如Cooper等人和Gaynor等人對英國國家健康系統(NHS)的研究，均顯示競爭有效促進醫療質量的提高。[32- 33]Kessler和Geppert針對美國老人醫療保險(Medicare)的研究同樣發現，重病患者在競爭程度更高的市場中治療效果更佳。[34]

在市場定價下，大部分研究顯示競爭促進質量提高，但對費用的影響不一致。[11]由于依賴于人們對醫療質量和價格的需求彈性取值，理論模型不能準確預測在市場定價下競爭的影響。[31]就實證研究看，針對醫療質量的研究結果大多仍然發現競爭促進質量的提高[35]，但促進作用較為細微[36]。針對醫療費用的實證研究，結果并不統一。一些研究顯示競爭提升了醫療費用。例如，Robinson和Luft發現醫院競爭越激烈，醫院傾向于收取更高費用。[37]而一些研究卻顯示競爭起到了降低費用的作用。Gaynor，Capps以及Town針對美國的研究均發現競爭降低了醫療費用。[38- 40]另外，還有部分研究發現競爭的影響可能隨時間產生變化。[41]

相關文獻除了分析競爭對醫療質量和費用的“約簡影響(Reduced Effects)”外，還就影響機制進行探討。競爭的正面作用機制主要被認為是競爭促進了醫院運營效率的提高。例如，Cooper等人對英國的研究發現，無論公立醫院，還是非公立醫院，在面對更激烈的競爭環境時，其運營效率都更高。[42]Bijlsma等人針對荷蘭的研究得到相似結論，競爭促進了醫院內部流程效率的提高。[43]Bloom等人就此提供了更深入見解，發現運營效率的提高主要來自面臨競爭壓力后醫院管理水平的提升。[44]

文獻中將競爭的負面影響機制主要歸結于競爭導致醫院間醫療軍備競爭(medical arm race)和醫院的選擇患者行為(cream skimming)。醫療軍備競爭主要指醫院競相大量購買昂貴醫療設備等。由于信息不對稱，患者不清楚這些設備使用的必要性，而將它們與高質量醫療服務聯系。醫院通過此誤解來吸引患者。由于設備成本需要得到補償，接踵而來的誘導需求往往致使患者承擔更高昂的醫療費用。[45-46]選擇患者行為主要指面對競爭時，醫院為降低成本和獲得聲譽，而以治療以外的因素選擇患者。[47]最常見的是醫院選擇那些病情相對輕微而推諉難以治愈的患者。通過選擇，醫院成本得以降低，治療效果看似更好，從而取得更低平均費用和更高聲譽，但由于可能造成患者醫療不及時等，而損害醫療質量。還有少量研究指出，醫院面對競爭時，如果患者價格需求彈性很大，醫院將可能通過降低醫療質量的方法來降低費用[11]，當質量需求彈性更高時，通過增加費用來提高質量[48- 49]。

總的來看，醫院市場存在市場的一般性，但也存在特殊性。一般性體現在競爭確實能在醫院市場中發揮促進效率提高的作用，但同時也因為信息不對稱等特征，醫院競爭也可能帶來負面影響。

4 政策建議

國內公立醫院完全具備產生競爭行為的前提條件，那么只要充分調動，競爭就將發揮作用。但由于醫療市場存在特殊性，競爭的最后影響可能是正面促進，例如促進醫院內部運營效率的提高，也可能產生負面影響，如導致醫療軍備競爭和醫院選擇患者行為。因此，競爭作為一種政策工具需要決策者予以謹慎引導。促進醫院競爭并非一味“自由放任”，反而應嚴格管制和正確疏導，使其成為推進公立醫院改革的有效政策工具。

在醫院市場中，促進競爭的政策工具形式多樣。[21]除了利用社會辦醫促進競爭外，各國因各自醫療體制的歷史沿襲、社會經濟環境等的差異而采取了不同政策。[50]例如，作為福利性醫療系統代表的英國，最近10年就采用了以增加患者對就醫機構選擇的權利來促進醫院間競爭的改革。[51]基于目前中國實際情況，針對供方、需方以及體制三個層面，分別提出權利下放、信息發布和加強管制三者并重的政策建議。權力下放和信息發布政策設計著重在進一步保證和促進公立醫院的內部競爭，加強管制的制度安排重點在于引導競爭在醫療市場中發揮正向促進作用。三項建議相輔相成，將是現階段利用競爭作為政策工具推進中國公立醫院改革的關鍵。

第一，在醫院層面，推進公立醫院“管辦分開”和法人治理結構改革。在競爭主體——供方層面應通過分權、放權，完善公立醫院激勵制度，動員公立醫院辦醫積極性。通過各種形式公立醫院“管辦分開”和法人治理結構改革，理順政府行業監管職能和出資人身份，將經營管理權下放。政府專注市場監管與管制，而不涉及具體醫院經營管理。在此政策環境下，公立醫院充分發揮自主管理靈活性，基于自身特點，包括辦醫歷史優勢、擅長病種等，因院制宜，更合理配置醫療資源，促進“有效”競爭；同時也為社會辦醫和公立醫院自身營造更為公平、公正和公開的競爭環境。[52]

第二，在患者層面，探索建立醫院醫療服務信息發布平臺，促進患者掌握足夠正確的信息來選擇醫院?；颊哒莆盏尼t學知識相對貧乏，醫患間存在嚴重信息不對稱。這種不對稱可能被醫院在競爭時利用，例如“誘導需求”。為引導醫院在“正確”方面進行競爭，除合理監管外，還可通過發布相關醫療信息引導患者選擇醫療服務質量更高、費用更低的醫院，讓患者“以腳投票”[53]，迫使醫院努力提高效率。這需要政府繼續完善醫院信息制度建設，探索建立官方醫院醫療服務信息發布平臺，及時公布醫院服務質量信息供患者參考，如病死率、院內感染率、30日再入院率等，提高信息透明度。

第三，在體制層面，加強醫療質量行業監管和價格管制。面對競爭，醫院將采用獲取市場份額性價比最高的方式來應對，不一定在促進質量和降低費用上同時發力。由于真實醫療質量通常不易被患者識別，醫院面臨成本和質量矛盾時，很可能選擇通過犧牲質量來降低費用。由于社會經濟狀態較差的人群往往對費用更為敏感，降低質量的競爭方式可能損害這部分患者利益[54]，需要加強醫療質量行業監管來公平保障各個群體利益。除質量監管外，還應加強對醫療價格的管制。價格管制一方面是控制費用，降低患者經濟負擔，另一方面相關研究也一致顯示，在價格管制下，競爭通常能大幅促進醫療質量提升。需要注意，直接對價格進行管制通常面臨難以合理定價的挑戰。在醫療領域，一種常用替代手段是利用醫保支付方式來間接管制價格。目前在全國試點推行的按病種付費就是對單個病種的價格管制。除此之外，按人頭和按質量付費方式也值得探索。

目前深化公立醫院改革面臨各方利益相關者群體的巨大壓力。競爭除促進效率外，還是社會各方通常能接受、實現除舊布新的“社會協調手段”。[55]在促進競爭的同時，政策制定者需要小心謹慎設計政策環境，對醫院競爭行為進行駕馭，將可能取得和諧推進公立醫院改革、實現公立醫院效率提高的預期目標。

需要指出，盡管本文在對相關文獻進行梳理的基礎上試圖將競爭理論與國內公立醫院現狀進行聯系，但對國內資料的應用仍顯薄弱，特別缺乏與當前中國醫藥體制改革實踐進行結合的探討。近期改革措施，例如醫療保險支付方式改革、縣鄉村醫療一體化改革等，都將對競爭機制作用的發揮產生重要影響。因此，緊密結合中國醫療體制改革實踐展開更深入、全面的分析將是下一步研究的重點。

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(編輯 謝 宇)

CompetitionaspolicytoolforpublichospitalreforminChina

JayPan

WestChinaSchoolofPublicHealth,WestChinaResearchCenterforRuralHealthDevelopment,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

The essence of the market-oriented reforms is to promote competition rather than privatization.Competition does not only exist between public and private ownership forms,but also among public hospital themselves.The promotion of the internal competition among public hospitals will play a positive role for the market mechanism to take effect.Due to the unique in various aspects of health care market,competition can have positive or negative influences on performance,thus the policy makers need to guide the competition policies carefully to make sure they work in the right direction.In regard to the status quo,we provide the following policy suggestions which emphasize on stronger regulation,higher degree of autonomy for lower-level medical institutions,and more information disclosure.

Competition; Public hospital; Healthcare reform; Government; Market

國家自然科學基金青年基金(71303165)；中國博士后科學基金(2013M540706和2014T70863)；四川大學中央高?；究蒲袠I務費研究專項(skqx201401)；美國紐約中華醫學基金會基金(13-167)

潘杰(1983年—)，經濟學博士，講師，主要研究方向為衛生政策與經濟、衛生統計。E-mail：panjie.jay@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.009

2014-10-04

2014-10-25