在深化改革中完善醫保治理體系提高醫保治理能力

文/王東進

完善醫保治理體系、提高醫保治理能力是貫徹落實黨的十八屆三中全會《決定》的實際步驟，是建立更加公平可持續的全民醫保制度的內在要求，是順應國際社會保障制度改革發展的必然趨勢。對于這樣一個事關改革全局、事關全民醫保制度健康發展的重大問題，每一個負責任、敢擔當的醫保人，都應當予以高度重視、及時跟進、妥為籌謀，并力爭有所建樹、有所作為。本文擬就“在深化改革中完善醫保治理體系 提高醫保治理能力”這個問題談一些思考與認識。

一、深刻認識完善醫保治理體系、提高醫保治理能力的重大意義

隨著全民醫保制度的初步建立，就要不失時機地完善醫保治理體系，提高醫保治理能力，以醫保的良好治理作為載體，確保建立更加公平可持續的全民醫保制度改革目標的實現。為此，必須站在新的歷史起點上，以新的理念、新的視野、新的角度認識、考量新時期全民醫保制度的健全完善，切實增強完善醫保治理體系、提高醫保治理能力的自覺性、積極性和創造性。

1.黨的十八屆三中全會提出的全新命題。三中全會《決定》提出，全面深化改革的總目標是完善中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化。在黨的文獻中第一次提出了“國家治理”的概念這樣一個富有時代特征的全新命題。由“管理”到“治理”，看似只有一字之易，所蘊含的卻是理念的變化，管理內涵和層次的提升，其意義是重大而深遠的。

2.現代國家、文明社會的重要標志。縱觀世界國家的發展史，一般都經過由統治到管理再到治理的發展過程，一步比一步文明、理性、科學。統治便是集權、專制、壟斷；管理較之統治無疑是很大的進步，重視規范、民主與科學，但它畢竟是單向的、垂直的“上管下”式管控約束；治理則不同，它是多元的、開放的、綜合的、科學的、共同參與的治理體系，也可以稱作是管理的高級階段、高級形態，所以是現代國家、文明社會的重要標志。

3.國際社會保障制度的發展趨勢。國際社會保障協會（ISSA）在今年的年會上明確提出，要實現社會保障的良好治理，并強調“這是實現社會公平正義的重要基礎和載體”。許多國家都把實現社會保障良好治理作為社會保障制度改革的重要內容和發展目標。

4.建立更加公平可持續的全民醫保制度的內在要求。作為社會保障制度重要板塊的全民醫保制度，促進社會公平正義、增進人民健康福祉是其首要功能和核心任務。建立更加公平可持續的全民醫保制度，首先要有新的理念、新的全局觀、醫保觀，一以貫之地堅持圍繞中心、服務大局的指導思想和工作方針，切實把推進國家治理體系和治理能力現代化作為想問題、定政策、辦事情的出發點和落腳點，把完善醫保治理體系、提高醫保治理能力作為國家、社會治理體系和治理能力現代化的有機組成部分。

二、現代醫保治理體系是一個綜合開放系統

盡管我們從改革一開始就認識到醫保管理的重要性，并響亮地提出醫保建設“出路在改革、根本在制度、關鍵在管理”，并形象地喻為“三分政策、七分管理”。著手制定了“三二一”一類的管理規范、技術標準和業務流程，使醫保管理逐步走上相對規范、科學、精細的軌道，使全民醫保制度得以順利實施和有序運行，讓參保民眾的權益得到了較好保障。從這個意義上講，我們的醫保管理是好的，是有效率的，也是適應了醫保制度建設和參保者現實需要的，所作出的貢獻是重大而不可或缺的。但是也要看到，無論是管理理念、管理方式，還是管理手段、管理效率等都還存在許多不足和缺陷，還不能適應全民醫保良好治理的需要。從國家、社會治理現代化的高度，縱觀國際社會保障現代治理做法和發展趨勢，審視分析傳統管理，其管理主體的單一性、管理方式的垂直性、平面性和封閉性，限制了管理活力與效能充分發揮，應當而且必須與時俱進，使之成為一個綜合開放科學高效的現代醫保治理體系。這個治理體系大體包括這樣十個子體系：

1.保障制度體系。根本在制度，制度具有全局性、穩定性、可靠性，靠制度保障才是靠得住的。公平，首先指的是制度公平，可持續也要求制度安排必須是一個可持續的安排。醫保的良好治理必須有完善、成熟、定型的醫保制度作為基礎和保證。

2.醫保決策體系。政策是制度建設的魂和根，決策則是決定性的環節。只有當決策是一個體系而不是個人行為、首長意志，才能保證決策的民主性、理智性、科學性，也才不會由于決策者情緒變化和注意力轉移而使政策走樣，使制度變形。

3.決策咨詢體系。正確的決策需要充分發揮專業機構、社會組織、現代智庫的作用。通過充分論證，特別是通過“證誤、證偽”研究，減少或避免決策失誤。

4.醫保政策體系。全民醫保的改革與發展，一靠體制，二靠政策。一定意義上說，改革就是政策的調整，機制就是政策效用的釋放。建立更加公平可持續的全民醫保制度的過程，就是政策體系不斷臻于配套完善、成熟穩定的過程，這也是良好治理的重要標志。

5.政策執行體系。有了好的政策，還要有得力的執行體系，否則政策要么落不到實處，要么就會把“經”念歪。

6.醫保經辦體系。這是制度運行的平臺，實施保障的載體。這個體系應該是多元的、開放的、公平競爭的、充滿生機和活力的、富有效率的，而不是單一的、封閉的、僵化的，更不是行政權力的附屬物。

7.醫保績效評價體系。這是正確研判醫療服務、保障績效的科學體系和客觀標準。需要引入衛生經濟學、藥物經濟學、臨床醫學等專業知識，對醫療行為、醫療效果等作出客觀公正的評價，這樣才能減少和避免“公說公有理、婆說婆有理”的莫衷一是局面。

8.醫保治理標準體系。標準就是規范、規矩。需要形成一整套技術標準和行為規范，作為合理有效治療服務的依歸，走出“醫無定則”、“一個道士一個法”的誤區。

9.醫保運行監管體系。以風險防范為導向的監管體系是全民醫保健康運行和可持續發展的堅強衛士，需要建立健全法律、制度、標準、信息等集成的立體監控體系，實行全程、全方位實時監控，切實改變靠人工抽查、事后監督等“掛一漏萬”或“事后補救”被動狀態。

10.醫保法律法規體系。醫保良好治理，本質上就是依法治理。要有健全的法律法規體系，做到有法可依、有章可循，把醫保的一切舉措和工作納入法治的軌道，切實做到依法參保、依法施保、依法維護參保者的合法權益，實現“法治醫保”，這是全民醫保良好治理的根本保證。

三、推進醫保治理能力現代化是一個系統工程

實現醫保的良好治理，不但要構建科學嚴謹的治理結構和完善的治理體系，而且要有與之相適應的治理能力。在一定意義上說，醫保治理體系健全完善以后，治理能力能否適應需要，則是全民醫保制度運行是否穩健、保障是否有力、服務是否便捷的決定因素。治理能力的提升與現代化則需要從理論到實踐進行培養和鍛煉，甚至要作為新時期全民醫保建設的一個系統工程來抓。通過長期堅持不懈的努力，使醫保治理能力得到全面系統的提升，實現醫保治理能力現代化。

1.學習能力。學習能力是本源的、第一能力，其他各種能力都是由學習能力衍生出來的。提升全民醫保的治理能力，首先要提高治理者的學習能力。治理好全民醫保這樣宏大浩繁的事業，不認真學習、時時學習、終身學習，肯定是不行的，如果學習得不深不透，學習能力不強，也是難當此任的。

2.執行能力。國家治理考驗執政能力，其實執政能力也是執行能力。現在許多領域、許多工作上存在的問題，往往不是因缺乏制度安排、政策舉措，而是執行能力不足、執行不到位造成的。執行能力，一定意義上就是抓落實的能力，落實不力、不到位，什么事情也辦不成、辦不好。

3.組織能力。全民醫保是全民參與、全民受益的事業，組織工作至關重要。無論是職工醫保、居民醫保的啟動與推進，還是醫保的城鄉統籌與整合，都離不開群眾的理解、參與和支持，都需要有很強的宣傳、動員和組織群眾的能力。實踐也一再證明，凡是組織能力強，組織工作做得好的地方，進展就快，效果就好，反之就打不開局面，成效就差。

4.協調能力。醫療保險涉及多個利益主體，任何改革舉措都意味著利益格局的調整，因此，都有一個溝通、協調的過程。協調得好，決策就順利，工作推進也順利。如果協調到八分，決策和工作就止于八分；如果協調不下來，再好的想法和舉措都會被“擱淺”。要增強改革的整體性、系統性、協調性，要實現“三醫聯動”，既要有統籌謀劃，更要加強協調。

5.調研能力。調查研究是謀事之基、成事之道，也是決策之要。堅持以問題為導向，就要重視和堅持調查研究。毛澤東說過“調查好比十月懷胎，解決問題好比一朝分娩”，陳云也曾說過“要用百分之九十五以上的時間調查研究，用不到百分之五的時間研究制定政策”。要通過調查研究發現問題、提出問題、回答問題、尋找解決問題的途徑和方法。

6.綜合分析能力。對于從事腦力勞動，或者管理工作的人來講，所謂能力強弱大小，在很大程度上指的就是對事物、形勢、問題的綜合分析能力。綜合與分析，是大腦、思維最基本也是最重要的功能和運作方式，通過科學、縝密的綜合分析，去粗取精、去偽存真、由表及里、由近及遠的加工處理，才可能作出正確的判定、決策、舉措、方案來。

7.經辦能力。也可叫做辦事能力、操作能力。就醫保而言，無論是制度安排、政策舉措，還是保障服務，最終都要通過經辦來體現。經辦直接關涉億萬參保群眾的切身利益。老百姓在很大程度上是通過經辦來評判制度、政策好壞優劣的。如果大道理講得頭頭是道，而經辦、服務很稀松，則只會被認為是光說不練的“假把式”，使全民醫保的公信力、可靠度受損。

8.談判能力。醫療保險本質上是由經辦者代表廣大參保者購買合理有效的醫療服務。要達到用有限的基金獲得性價比較高的基本醫療服務，就要引入市場機制，就要進行協商、談判、博弈，而高超的談判技巧、談判能力就顯得十分重要。這不僅需要深厚的專業知識、靈活的方式方法，還需有人格的魅力等非權力因素構成的一種綜合能力。

9.監管能力。國際經驗表明，醫療保險是一個高風險的行業，由利益催生的社會風險尤其是道德風險“無處不在、無時不有”，欺詐與反欺詐此起彼伏、經久不息。既要靠法律、制度、技術（信息手段）等構成的監管體系的現代化，又要靠經辦隊伍的監管能力的不斷提升。這樣，才能確保醫保在陽光下持續健康地運行。

10.調控能力。全民醫保制度要穩健運行和可持續發展，就需要根據新形勢、新情況，對運行中的相關參數（大數據）進行綜合分析、正確判定，對相關政策、指標進行適時適度的調整和掌控，但又不能“朝令夕改”，過于頻繁、幅度過大，使老百姓產生不良心理預期而不適當地釋放醫保需求，對制度的基本面造成沖擊和危害。

總之，治理能力是一個內涵非常豐富而外延又較為寬泛的概念，也可以說是一個系統工程。而提高治理能力也是一個永恒的主題，雖然列舉了如上十個方面，也只是根據目前的認知程度而言。隨著醫保實踐的深化、社會的發展，人們的認識水平也會不斷提高，而治理能力的提升也會增加新的內容，這是符合事物發展的客觀規律和內在邏輯的。

四、在深化改革中完善醫保治理體系提高醫保治理能力

實現醫保治理體系和治理能力的現代化，是深化醫保領域改革的總目標，而深化改革恰恰是完善治理體系、提高治理能力的必由之路。無論是醫保治理體系的完善，還是醫保治理能力的提高，都只有通過深化改革才能逐步實現。

1.要深化全民醫保領域關鍵環節的各項改革。要通過深化改革整合制度、理順體制、健全機制，補齊“短板”，使初步建立起來的全民醫保制度逐步臻于完善、成熟和定型，為完善醫保治理體系提供制度保障和體制機制支撐。現在的問題是，這些改革的阻力還特別大，也特別頑強，正如中央領導指出的，阻力主要來自體制內。譬如，有的人為了固守既得利益格局或為一己之私，不斷“寫信”、四處“游說”，既干擾中央決策部署的貫徹落實，又阻撓地方的實踐探索。在改革開放30多年的今天居然還出現這般咄咄怪事，是極不正常的。實踐再次證明，深化改革是何其艱難、何其不易，其復雜性、艱巨性真的不亞于醫保改革之初、制度草創之時。但是，歷史的潮流是不可阻擋的，“青山遮不住，畢竟東流去”，只不過付出的代價會更大罷了。

2.要真正貫徹實施“三醫聯動、三改并舉”的方略。如果說改革之初靠醫保“孤軍深入”還能取得明顯成效，屏蔽另外“兩醫”改革遲滯之“丑”的話，新時期深水區的改革的核心任務是要解決體制性障礙、結構性矛盾和政策性問題，這必然要求增強三醫改革的整體性、系統性和協調性，才能發揮改革的集成效應，為實現全民醫保的良好治理創造適宜的體制環境，否則醫保的治理績效也是會大打折扣的。

3.要轉變管理理念，創新管理方式。要從傳統管理轉變為現代治理，首先要解放思想、更新理念，這是實現現代治理的先導和原動力。只有解開思想的扣，才能邁開改革的步。只有從傳統管理理念轉變為現代治理理念，才能從傳統管理方式轉變為現代治理方式；從垂直式管理轉變為矩陣式治理；從單一的管理主體的“管制”轉變為多元主體的“共治”；從主要依靠“人管”和“管人”轉變為主要依靠制度（機制）、法律（法制）、科技（信息）等現代化治理手段既“管事”又“管人”，使每個社會成員（公民）既是“治理者”又是“被治理者”，形成一個由體制、法制、機制和科技信息等現代化治理工具和手段集成的“強大氣場”和內在約束力，達到“不用揚鞭自奮蹄”的治理效果。

4.要深化醫保經辦機構改革。這是實現醫保良好治理的重要環節。要抓住事業單位改革的有利時機，加快醫保經辦機構法人化、專業化、職業化的步伐。要建立健全法人治理結構，改革人事、薪酬制度，明確專業職稱，實行經辦經費與業務量掛鉤，等等，形成激勵與約束相結合的運行機制，增強醫保經辦機構的內生動力和治理活力，切實提高治理能力、治理效率和競爭實力。

5.要形成公平競爭、多元共治的生動局面。公平競爭是個好東西。公平競爭既出效率又出效益，還能降低成本，提升醫保質量和服務水平。現有的醫保經辦機構改革后成為獨立社會法人，同樣是一個參與市場競爭的主體，同樣是政府購買服務的“伙伴”。眾多具有資質的經辦機構參與競爭，在成本效益原則面前一律平等，優勝劣汰，就會形成全民醫保生機勃勃的治理局面和富有效率的治理格局。