跨省就醫即時結算：風險與監管

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

跨省就醫即時結算：風險與監管

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

目前，大規模人口跨省流動已成常態，做好群眾異地就醫的醫保結算，可以有效解除人口流動中不可預見的生病恐懼。本文重點分析以醫療為目的的跨省就診轉診人員即時結算的風險與監管。參保者跨省就醫，除了醫療條件，交通的便利性和人脈關系也直接影響跨省就醫的可購買性、可及性和可支付性。嚴格限制以醫療為目的的跨省就醫行為，必要性并不大。普遍推進跨省醫保即時結算，同時加強醫療服務的監管，以控制醫保支付風險，是可能的。

異地就醫；即時結算；風險；監管

醫療保障涉及十三億群眾切身利益，是民生的基本內容。“病有所醫”是科學發展、以人為本的應有之義，也是更加公平可持續的社會保障體系建設的基本要求。在全民醫保基本實現、醫保待遇不斷提高的新形勢下，異地就醫需求逐漸凸顯出來。目前理論界和實踐工作者對推進異地就醫即時結算還有一些顧慮，對如何把握工作的重點、節奏、推進方式和運行機制還有不少分歧。從一些研討會反映的意見看，不少人擔心“太方便”“大漫游”的跨省就醫會導致就醫行為無序，沖擊醫保管理體制，帶來醫保支付不可控風險。本文擬分析跨省就醫即時結算的需求彈性與醫保支付風險，探討推進該項工作的思路和路徑。

1 加快推進跨省就醫即時結算是時勢所需

目前，大規模人口跨省流動已成常態，做好群眾異地就醫醫保結算，可以有效解除流動人員不可預見的生病恐懼，減輕醫療費用負擔。每年兩會，異地就醫即時結算都是人大代表和政協委員關注的重要議題。長期以來歐盟積極推進醫療保障卡全歐盟漫游，歐盟公民一卡在手，可以在歐盟任一成員國享受平等的醫療保障，不用擔心生病風險，增強了歐盟凝聚力。

黨中央國務院從促進科學發展、保障和改善民生的高度對異地就醫即時結算提出明確要求。2009年，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務。《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》要求建立異地就醫結算機制，2015年全面實現統籌區域內和省內醫療費用異地即時結算，初步實現跨省醫療費用異地即時結算。國家發改委等12 個部門《關于加快實施信息惠民工程有關工作的通知》（發改高技[2014]46號）將異地就醫即時結算作為信息惠民的重要內容，2014年醫改工作要點進一步要求推進異地就醫結算管理和服務。一些地方則將異地就醫即時結算作為重大民生工程要求限時完成。

當前，異地就醫即時結算已取得突破性進展。截至2013年底，全國80%以上地區城鎮醫保實現地市級統籌，京津滬渝海南西藏6省實現城鎮醫保省級統籌，27省啟用省內異地就醫結算平臺，其中15省實現省內異地就醫直接結算，省域內參保人員就醫即時結算問題正在加快得到解決，群眾需求的重點轉向跨省就醫即時結算。值得注意的是，上海、海南、廣州等地正在以異地安置退休人員為重點探索跨省異地就醫直接結算。據報道，國家新農合信息平臺也開通試運行，并與北京等 9 個省級平臺互聯互通開展異地就醫即時報銷。在具體數據上，以職工醫保為例，2013年，我國城鎮職工異地就醫1515萬人次，較上年增長37%，其中住院339萬人次，較上年增長12%；異地就醫住院費用500億元，較上年增長17%，占職工醫保住院費用的13%，次均14757元，是職工醫保平均住院費用的1.5倍；政策范圍內統籌基金支付比例74%，比職工醫保同口徑低5個百分點。

2 跨省即時結算的需求彈性

跨省異地就醫主要包括四類人員：異地居住人員、異地就業人員、臨時外出人員、異地就診轉診人員。前三類非以醫療為目的，為其提供便捷的醫保結算服務，不僅可以促進就業，還可以解除其醫保后顧之憂，提高居住生活質量。因此，醫保結算應盡可能改進管理服務，提供方便而不是限制。目前有必要討論是否需引導和調控的對象主要是以醫療為目的的異地就診轉診人員。從調研情況看，以醫療為目的的跨省就醫，既可能增加醫保支付，也可能減少醫保支付。目前尚無專門的調查和統計，只能進行相關的因素分析。

從增加醫保支付的因素看，參保者跨省就醫，往往是為了追求更好的醫療條件，包括更好的檢查設備、知名專家等，這往往代表更高的醫療費用。不少地區數據反映，省域內異地就醫即時結算開通后，群眾就醫需求大幅上升，尤其是離醫療資源集中的大城市較近的地區，群眾大量流向大城市看病。于是有人以此為依據擔心開展跨省就醫即時結算會導致就醫的更加“無序”，尤其是擔心群眾看病流向目前已不堪重負的北上廣地區。

筆者在安徽調研時發現，開通省內即時結算后，還有兩個原因刺激周邊地區到合肥市就醫：一是交通便利。以六安市為例，六安到合肥的高速公路只需兩個小時，六安居民到合肥看病一天可以去回，不需住宿。二是人脈關系。六安市居民不少在合肥市有相應的人脈關系甚至購有房產，可以得到在合肥就醫所需的交通接送、聯系專家和臨時居住、看病陪同等便利。這種情況在武漢、長沙、西安、哈爾濱等中心城市類似，江浙居民到上海就醫也與此同理。

分析跨省就醫需求的影響因素及其權重，大體包括三個方面：首先是可購買性，也就是滿意的醫療服務質量，群眾普遍認同中心城市、北上廣等大城市醫療服務質量更高，誤診風險小，能看好病。其次是可及性，能否看上病，掛上所期望的專家號，取決于就醫地的醫療資源供給能力、個人人脈關系和財力，在一號難求、一床難求的北上廣等著名大醫院，掛不上知名專家號、住不上院的風險大，限制了外來人員就醫消費能力。三是可支付性，也就是能否看得起病，能承擔跨省就醫的資金成本、時間成本等。在缺乏人脈關系而醫療資源又緊張的大城市，可支付性還包括就醫等待時間及所需的食宿支出、購買黃牛高價號源的費用等。

開展跨省就醫的即時結算，刺激醫療消費的主要因素在于減少參保人員的墊付成本。由于生命的無價及對疾病的恐懼，對于那些認定必須跨省看大專家才能看準看好病、有較好人際關系和財力支持的患者，異地就醫需求高，醫保是否即時結算并不會對其就醫行為產生決定影響。而對于缺乏人際關系、不太富裕的患者，即便醫保即時結算不用墊付，也難以根本解決其可及性和可支付性的問題。可見，跨省異地就醫需求無序增大、患者到北上廣等大醫院無序集中的風險，并沒有足夠的邏輯支撐。

建立便捷高效的跨省實時結算平臺，普遍開展跨省即時結算，也存在減少醫保支付的可能性：一是跨省就醫并不一定較本省大醫院費用高，在黑龍江調研時，一些邊遠城市反映當地居民到北京、上海看病比在哈爾濱的一些醫院便宜，雖然居民去京滬看病會支付更多差旅費用，但醫保支付更少。二是居民外出就醫時，除了醫療費用，還要承擔旅行成本、時間成本、家屬陪同成本，往往會盡可能減少診療次數和住院時間，有利于降低醫療費用。三是各地普遍采取醫保差別支付政策，降低跨省就醫報銷比例，有利于減少醫保基金支出。四是即時結算有利于將跨省就醫行為納入就醫地監管范圍，節約參保地監管成本，提高監管水平，大幅度減少虛假醫療、假發票等風險。

3 控制與防范跨省就醫支付風險

從上面分析不難看出，對跨省就醫即時結算的人群進行限制，尤其是限制以醫療為目的的異地就醫行為，必要性并不大。目前，醫療服務供給方對異地就醫沒有限制，來者不拒，掛號一視同仁，一些醫院甚至為回避醫保監管偏向于外來患者。普遍推進跨省醫保即時結算，同時加強醫療服務監管，控制醫保支付風險，是可能的。

目前，醫保對跨省就醫管理主要有三類措施：一是審批或備案管理，外出就醫需親自到當地醫保經辦機構或通過電話等方式報備；二是異地就醫醫療機構的定點管理，從就醫地定點醫療機構中選取部分醫療機構，規定跨省就醫者只能在這些機構就醫；三是差別支付政策，一定程度上降低支付比例。從調研情況看，這些措施對減少跨省就醫的彈性并不大。備案管理和定點管理，主要是為了即時結算和監管的方便，對減少外出就醫作用有限；從差別支付比例來看，患者對就醫質量的看重要遠高于方便程度，然后才是醫療成本。

因此，跨省就醫支付風險管控，應重點在于違規、違法行為的查處，而不是對正常跨省就醫行為的過多干預和限制。異地就醫是欺詐騙保的頻發地，不足2%的異地就醫人次滋生30%以上的欺詐騙保案件，關鍵就是監管缺失。目前，至少可以從以下四個方面加強跨省就醫的風險管理：

一是建立完善協作管理機制。將跨省就醫納入就醫地醫保部門管理范圍，明確參保地和就醫地醫保職責、費用分擔、糾紛調處機制等。從根本上看，還是要加快推進中央醫保結算平臺建設，從更高層面建立結算清算機制，加強服務和協調，提高異地就醫結算服務效能，也為進一步提高醫保統籌層次奠定基礎。

二是推廣和完善醫保智能監控。目前，人社部在45個城市開展醫保智能監控試點取得初步成效。據初步統計，重點聯系城市查實違規案例78370件，查實違規基金4004.49萬元，涉及醫療機構818家，零售藥店245家，涉及醫保醫生4581人。國務院醫改任務也明確要求加強醫保對醫療服務行為的監管，完善監控管理機制，逐步建立醫保對醫療服務的實時監控系統。有必要總結智能監控的經驗和成果，擴大實施范圍，不斷完善這一監控方式。

三是加強違規行為查處。今年，人大常委會對刑法第266條作出解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。醫保欺詐入刑，將有利于加強對跨省異地就醫風險的管控。

四是建立異地就醫的新秩序。以醫療為目的的跨省就醫，根源在于醫療資源的分布不均，參保人員就醫習慣、就醫觀念也會產生一定影響。建立異地就醫理想秩序，必須加強醫療衛生事業發展規劃，合理布局各級各地醫療衛生機構建設，促進醫療服務均衡發展，減少群眾迫于無奈跨省就醫行為。

[1]王鴻蘊,王虎峰.參保人員異地就醫影響因素分析[J].中國醫療保險,2014,70(7):15-17.

[2]胡大洋.異地就醫管理誤區與難點分析[J].中國醫療保險,2014,66(3):41-43.

Cross-Provincial Medical Insurance Immediate Settlement: Risk and Supervision

Huang Huabo
(Social Insurance Administration,Ministry of Human Resources and Social Security,Beijing,100013)

At present, the large-scale population trans-provincial flow has become a ordinary state. Providing remote medical insurance immediate settlement for them can effectively relieve the fear of unpredictable illness. This paper focuses on the analysis of risk and supervision on immediate insurance settlement for the persons with intentional cross-provincial medical treatment or referral treatment. In addition to medical conditions, traf fi c convenience and personal connections will also directly affect the purchasability, accessibility and affordability of cross provincial medical treatment. It is not necessary to prohibit intentional cross-provincial medical behavior, but it is possible to promote cross-provincial medical insurance immediate settlement while intensify supervision on medical service to prevent payment risk.

remote medical treatment, immediate settlement, risk, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）10-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.10.4

2014-9-22

黃華波，人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心副主任，主要研究方向：醫療保險經辦管理。