時刻防范醫療保險欺詐風險

張 楊

（黑龍江省社會醫療保險局 哈爾濱 150036）

醫療保險欺詐，幾乎是伴隨著我國醫療保險制度的建立而出現，隨著近年來參保覆蓋面和基金規模的迅速擴大，定點服務機構的大量增加以及社會對醫療保險的認知度增強，醫療保險欺詐問題日趨嚴峻，欺詐的形式和手段也開始向組織化和隱蔽化發展。這些欺詐行為嚴重損害著廣大參保人員的利益，并危及基金安全，制約醫療保險公平可持續性發展。醫保部門作為當前醫療保險反欺詐的主要力量，需要時刻提高警惕，提升能力，防范醫療保險欺詐風險。

1 醫療保險欺詐的主要形式

欺詐的詞義是“以使人發生錯誤認識為目的的故意行為”。在我國法律體系中，欺詐屬于民事違法行為，但醫療保險欺詐已超越了上述范圍，部分欺詐行為具備了詐騙的特征，比如虛構事實、無中生有、金額巨大等。按照全國人大常委會2014年發布的對刑法第266條的解釋公告，這些醫療保險欺詐行為可以適用于刑法。隨著醫療保險即時結算的全面實施、經辦管理和內控管理逐步完善等因素，醫療保險欺詐更多表現為醫院藥店及其人員、參保人員、經辦機構工作人員、犯罪團伙等多方的勾結實施，按欺詐形式，醫療保險欺詐主要分為以下幾類：

1.1 虛假就醫事件。即通過偽造或提供虛假的就醫證明套取醫療保險基金。包括：以醫院或其醫務人員為主體，參保人員參與實施的假住院；以參保人員為主體或經辦機構工作人員與參保人員勾結實施的假票據報銷；以醫務人員為主體或醫務人員與參保人員勾結實施的假處方、大處方等。

1.2 虛假待遇享受或支付資格。即不具備資格的人員享受到醫療保險的指定待遇。包括以參保人員為主體或醫務人員與參保人員勾結實施的冒名頂替住院、冒名頂替門診特殊病、虛假病因住院、降低入院標準等。虛假待遇支付資格是不具備資格的醫院、藥店，甚至其他機構通過與具備資格的定點服務單位勾結，向參保人員提供醫療服務甚至其他服務。

1.3 違規醫療服務行為。主要是醫院、藥店違反醫療保險或衛生部門的有關規定提供醫療服務，包括分解住院、過度醫療、重復檢查、串項、以物代藥等。

另外，從查處的欺詐案例看，犯罪團伙實施醫保欺詐的情況日益嚴重，通過租借社會保障卡、制售假病歷假票據、收售使用社會保障卡購買的藥品等方式不當獲利，對醫療保險基金安全形成巨大威脅。

2 醫療保險欺詐的損失規模

盡管醫療保險的管理體制與方式不同，但醫療保險欺詐在各國都不同程度存在。2009年，全球第一份關于醫療衛生的成本報告在英國出版，報告披露的數據顯示，醫療保險欺詐的損失率在醫療費用支出的3.29%-10%之間，平均為5.59%。在德國，每年因醫療欺詐造成的損失估計高達幾十億歐元，而在曾經發生過2.51億巨額醫療保險欺詐案件的美國，每年因醫療欺詐造成的損失保守估計為600億-700億美元。我國每年因醫療保險欺詐造成的損失總額目前還沒有準確的統計，但近年來時常有一些重大欺詐案件見諸媒體，如2010年上海破獲的醫療保險詐騙案，涉案金額達500余萬元；2011年廣西柳州破獲的醫療保險基金詐騙案，涉案金額350多萬元； 2013年衡山縣破獲醫療保險詐騙案，涉案金額達300余萬元等。與媒體報道的重大案件相比，醫保部門尤其是經辦機構每年查處的違規事件數量則更為巨大，某省通過集中整治活動，僅2013年一年查處的醫療保險違規行為就達2000余起，涉及金額2000余萬元。

3 醫療保險欺詐的誘因

利益驅動是醫療保險欺詐的主因，無論是實施主體還是參與者，獲利是其主要目的。除此之外，醫療保險欺詐的發生還存在諸多誘因。

3.1 法制建設不完善。到目前為止，我國還沒有一部針對醫保欺詐的法律或法規，相關部門的規章和標準也不夠完善，使得醫保機構的醫療服務行為監督在多數情況下只能依據《服務協議》進行，盡管重大違規行為可以適當引用社會保險法相關條款或刑法266條解釋。但對醫療保險欺詐的判定、調查、懲治來說，顯然是不夠明確和全面的，尤其是懲治方面。目前，對于醫療機構來說，違規后面臨的處理一般是拒付違規費用，情節較重的暫停或取消定點服務資格，只有明顯涉及詐騙并且情節較重的才會進入司法程序；對于參與欺詐的參保人員，一般情況下會要求其補償所造成的直接基金損失，情節較重的會暫停待遇享受資格，而對于參保人員售賣個人賬戶資金購買的藥品、團伙制售假票據等行為則基本無法處理。欺詐成本過于低廉，懲治結果難以形成震懾力，助長了欺詐實施主體的投機心理。

3.2 社會道德的缺失。欺詐行為導致損失的直接對象是醫療保險基金，屬于公眾利益，而對參保人員個體來說，損失是隱性的、均攤的。當前，市場經濟飛速發展，人們的物質生活水平大幅提高，社會道德建設則相對滯后，人們更加重視的是個人利益得失。因此，人們就個人行為對公眾利益的影響采取漠視態度，部分參保人員還存在占便宜心理。在此思想指導下，參保人員縱容、參與甚至實施欺詐行為的情況時有發生。

3.3 監管力量薄弱。當前，醫療保險欺詐行為前期甄別的力量主要來自于經辦機構的網上監控審核和現場監督核查。但目前網上監控審核還無法完全替代現場監督，而受制于經辦機構人員數量、經費有限等客觀條件，面對大量的定點服務單位以及海量的本地及異地就醫行為，現場監督核查只能采取抽查的方式。同時，疾病治療的不確定性和醫療行業的高度專業化，使醫院、參保患者、經辦機構間信息嚴重不對稱，經辦機構在醫療保險欺詐行為的甄別過程中話語權低，加之缺少有效的部門聯合工作機制，使監管工作難負重荷，給醫療保險欺詐造成可乘之機。

3.4 醫療衛生資源配置不合理。大型醫院設備好、醫療水平高，人滿為患。而中小醫院則資源匱乏，患者日漸減少，經營愈發困難。為維持生存，部分中小醫院在努力獲取醫療保險服務資格后，鋌而走險，將實施欺詐作為獲取利潤的主要途徑。

3.5 醫療保險管理服務水平有待提高。一是當前大部分地區醫療保險統籌層次為市級統籌，統籌區內直接結算已經基本實現，但大量的異地就醫費用還需要通過手工報銷方式解決，加之假票據售賣猖獗，為醫保欺詐提供了實施途徑。二是醫保付費方式存在缺陷。醫保付費方式改革的目的是提高基金使用效率，引導定點醫療機構主動控制醫療成本，提高服務質量，但單一的付費方式都不同程度的存在缺陷。而控制醫療成本的難度無疑要遠高于實施違規，對仍以營利為主要目的的定點醫療機構來說，長期實施單一的付費方式將產生反作用力，驅動其尋找付費方式缺陷，通過實施欺詐行為保證利潤。三是部分經辦機構，尤其是縣級以下經辦機構，執行內控制度不嚴格，基金支付環節存在漏洞，使個別法律意識淡薄、職業道德缺失的經辦機構工作人員有機會實施欺詐。

此外，不同參保群體待遇水平差別過大、藥品流通領域管理不嚴格等也是醫保欺詐發生的誘因。

4 防范醫療保險欺詐的對策措施

4.1 提高監管能力。一是提升醫保欺詐行為的甄別能力，實現途徑包括：加強醫療服務行為監督信息系統建設，分別以定點醫療機構、醫務人員、參保人員為對象，充分利用數據挖掘技術，細化統計指標和比對條件，實時排查異常情況；探索實施委托專家團隊對醫療服務過程進行定期抽樣審計的方式；借鑒專家團隊的審計過程及結果，豐富欺詐特征識別數據庫，并提高監管人員專業能力。二是與衛生、公安、財政、工商、稅務、檢察、法院等部門建立聯合工作機制，進一步明確醫保欺詐的甄別標準和處理程序，及時懲治醫保欺詐行為，從嚴從重打擊欺詐團伙。

4.2 深化醫藥衛生體制改革。一是加快推進公立醫院改革，維護公益性，增強醫務人員自律性。二是推進醫療衛生資源的合理配置，引導參保人員就醫的合理流動。

4.3 全面提升醫療保險管理水平。一是在省內異地就醫結算的基礎上，加快實施省際間即時結算。并將結算范圍由異地安置退休人員擴大到異地轉診、急診等人員，同時探索建立異地就醫協查機制。二是深化醫保付費方式改革，全面實施以付費總額控制為基礎，多種付費方式相結合的付費方式，同時不斷完善考核評價體系。三是以推進醫療保險公平性為目標，逐步提高參保人員待遇水平，降低參保人員個人負擔，縮小不同參保群體之間的待遇差。四是加強指導與檢查力度，及時糾正執行社會保險內控制度不嚴格的問題。

4.4 建立誠信機制。以醫院、醫務人員、參保人員為對象，建立綜合的醫療保險誠信機制，誠信評價結果定期向社會公布。同時，醫院誠信機制可以將誠信評價結果與定點醫院費用的撥付與預付結合起來；醫生誠信機制可以將誠信評價結果與醫保處方結算權、職業資格等結合起來；參保人員誠信機制可以將誠信評價結果與參保人員待遇享受資格結合起來。對于誠信評價較低的對象要重點監控。

4.5 加強社會監督。建立醫療保險欺詐有獎舉報機制，明確醫療保險欺詐的范圍和獎勵標準，充分調動社會力量的積極性，對醫療保險欺詐行為開展全方位監督。

4.6 加強宣傳。一是對處理的欺詐案例及時向社會公布，對欺詐行為形成震懾。二是大力宣傳醫保基金安全與參保人員利益的緊密聯系及欺詐對醫療保險的嚴重危害，引導社會各界自覺抵制欺詐行為。

此外，還應大力完善針對醫保欺詐的法律法規，明確醫保欺詐的定義、范圍，并按照欺詐行為對基金造成的損失，確定對欺詐實施及參與者的懲治標準。

在當前體制機制尚待完善的前提下，醫療保險反欺詐的挑戰仍然嚴峻，基金時刻處于風險之中，從醫保部門的角度出發，唯有時刻提高警惕，不斷提升自身能力，努力獲取外部支持，才能維護基金安全，推動醫療保險向更加公平可持續的方向發展。

[1]格雷森?克拉克,徐玉華,鄭希軍.醫療保險反欺詐戰略的開發[R].中歐社會保障合作項目社會保險反欺詐工作組,2011.

[2]徐遠明,趙學軍,武金樑,等.關于醫療保險欺詐與反欺詐問題的研究報告[R].天津市社會保險基金管理中心課題組,2005.

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