樂山大病保險運行情況和相關思考

周曉紅

（樂山市醫療保險事業管理局 樂山 614000）

1 主要做法

1.1 建立城鄉統籌制度。樂山市實現城鄉一體化的醫療保險制度。2011年，職能全面整合，實施城鄉居民醫療保險市級統籌，城鄉居民醫保劃分不同的繳費檔次，實行繳費與待遇掛鉤。實現了醫保政策、經辦服務、“三個目錄”、基金管理、信息系統、聯網即時結算 “六個統一”。城鄉統籌的實施，為2013年建立統一的大病保險制度奠定了基礎。

1.2 注重制度優化設計。一是政府主導，專業運作。充分發揮商業保險機構在管理、服務、考核等方面具有的專業優勢，積極引入商業保險機構承辦大病保險。通過政府公開招標，大病保險由兩家保險公司承擔，實現“風險共擔、相互監督、提升服務質量和服務水平”。二是以人為本，統籌安排。通過醫保系統提取近年來大病醫療費用數據進行分析，合理測算城鄉居民大病保險籌資標準、起付標準和待遇水平。三是責任共擔，持續發展。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，通過招標確定凈賠付率，對資金結余和虧損建立風險調節機制，保障資金安全，可持續發展。

1.3 實施“一站式”結算。保險公司開發的大病保險結算軟件，做到了基本醫療保險、大病保險、民政醫療救助之間的結算銜接，依托基本醫療保險信息系統實現信息交換和數據共享。參保人在本市所有定點醫療機構就醫，實現基本醫療保險、大病保險和民政醫療救助“一站式”聯網即時結算；在市外就醫的，商業保險公司在10個工作日內將大病保險醫療費用直接轉入參保病人銀行賬戶，杜絕現金支付，解決了參保人來回奔波的煩惱。

1.4 強化聯合經辦服務。按照大病保險合同約定，兩家商業保險公司分別招聘15名有醫學背景的專業人員，建立審核中心和監管中心，與市醫保局實行聯合經辦。兩個中心在醫保局職能科室的帶領下對全市“兩定機構”開展政策宣傳、稽核巡查等日常監管和醫療費用的審核，對參保患者開展床前走訪、回訪等服務，掛床住院、小病大治等違規行為明顯減少，醫療機構和醫務人員的不合理診療行為得到有效監控，經辦服務能力和服務水平不斷加強。2013年醫保基金專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194.5萬元，異地假發票28.8萬元，全部退還基金，對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22.3萬元。

2 主要成效

2013年，本市基本醫療保險參保272.24萬人，同時享受大病保險，大病保險籌資標準每人每年20元，總籌資5445萬元，賠付7998人3524萬元，人均賠付4406.53元，其中個人獲得最高賠付金額達到29.4萬元。全年實際凈賠付率65%，商業保險公司返還基金1397萬元。從一年運行情況看，本市建立的城鄉居民大病保險制度管理規范、方案合理、運行穩定，減輕了參保病人因病導致的家庭災難性經濟負擔。

2.1 保障制度更加優越。一方面，城鄉居民參加了基本醫療保險，全部納入大病保險范圍，個人不繳費，從基金中劃撥到商業保險公司,解決了患重特大疾病的后顧之憂；另一方面，2013年大病保險總籌資份額占當年城鄉居民醫保基金總收入的5.75%，凈賠付率在可控范圍內籌資標準不變的情況下，隨著政府補助和個人繳費調整，大病保險占基本醫保份額逐漸降低，對基金的支付壓力影響較小。參保群眾既沒有增加額外的經濟負擔，又提高了醫療保障水平。

2.2 制度建立更趨合理。在市級統籌的模式下，不再區分城鎮和農村居民，統一一個起付標準，就低不就高。2013年城鄉居民大病保險起付標準確定為7000元，低于2012年城鎮居民年人均可支配收入20397元，農民年人均純收入7746元,使享受大病保險的參保人員更多、保障范圍更廣，設置更為合理。

2.3 保障水平不斷提升。大病保險待遇水平對當年單次或多次住院累計費用分為三段按比例賠付，上不封頂。個人負擔的合規費用在7001元-15000元段支付比例為 50%， 15001元 -30000元 段 支付比例為65%，30001元以上支付比例為80%。統計顯示，2013年享受大病保險人員發生住院總費用41028.85萬元，其中個人支付起付線費用合計910.57萬元，個人支付完全自費4857.98萬元，統籌基金報銷支付23605.73萬元，進入大病保險合規總費用11654.57萬元，合規費用占總醫療費用的28.4%，城鄉居民醫保保障水平進一步提高。

2.4 建立風險調節機制。通過招標確定凈賠付率為95%，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫?；?；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫?；?；實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由醫?；鸱謸?0%，超過110%以上的虧損額醫?；鸩辉俜謸＝⒒痫L險調節機制，確保大病保險能夠長期穩定運行。

3 思考與建議

本市大病保險的實施，避免了部分城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，但仍存在“目錄”外的自費部分監管難度大、醫療費用上漲過快、大病賠付壓力大等實際問題。

3.1 明晰合規費用范圍。確定合規費用是扣除醫療費用中的住院起付線以下和完全自費項目的費用，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的、基本醫保不予報銷的部分都納入了大病保險支付范圍，容易誘發過度醫療，增加資金支出，加大基金運行壓力。為此，合規費用范圍應與基本醫保三個目錄保持一致，做到目錄清楚，計算清晰，管理可控，利于監管。

3.2 探索多層次保障體系。大病保險的實施，放大了基本醫保的保障效用，突出“保大病”， 但削減了基金總“盤子”。2013年，本市在開展大病保險試點的同時，推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，實現了醫保基金收支平衡。但隨著大病保險的深入推進，醫療費用不斷增長，基金將面臨更大壓力。一方面，醫保應以“?；尽睘橹鳎⒎敲赓M醫療。可以建立城鄉居民補充醫療保險，實現“基本+補充+大病”多層次的醫療保障體系，解決大病保險合規醫療費用低于起付線部分的補償，體現責、權、利統一。另一方面，在建立城鎮職工補充醫療保險基礎上，有條件的可以將城鎮職工納入大病保險制度，解決職工和居民繳費標準和待遇水平的不對等問題，防止職工個體參保人轉向城鄉居民醫療保險。

3.3 加強醫療行為監管服務。在大病保險實施中，既要防止部分參保患者因享有大病保險而選擇高檔藥品、大型設備檢查、高檔材料和特殊手術進行治療，又要防止醫生使用大量目錄外的自費藥品和診療項目，不能納入大病保險賠付范疇，導致參保人不能享受待遇，群眾利益受到傷害。因此，商業保險公司與醫保經辦機構要加強經辦合作，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、 開“大處方”、“體檢式診療”等違規行為，防止基金流失。

[1]王東進.守住底線 保好基本[J].中國醫療保險，2014,64(1):5-8.

[2]四川省發改委,四川省衛生廳,四川省財政廳,等.關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）（川發改社會[2013]302號）[Z].2013.

[3]四川省人力資源和社會保障廳.關于城鄉居民大病保險合規醫療費用有關問題的通知（川人社函[2013]266號）[Z].2013.