福州市醫保付費總額控制的探索之路

劉登祥 蘇彩平 蘇明輝

（福州市醫療保險管理中心 福州 350001）

福州市作為全國醫保付費制度改革試點城市，根據國家和福建省有關規定，結合本地實際，實施總額控制下的付費方式改革，保障了參保人員基本醫療需求，促進了醫療衛生資源合理利用，醫療費用過快增長的勢頭得到遏制。

1 主要做法

1.1 試點先行，以點帶面。2012年，根據人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號）精神，首先選定福州市第六、第七、第八醫院等3家定點醫療機構試行總額預付辦法，根據試點醫療機構前三年門診人次、門診次均費用、次均住院費用、疾病構成等歷史數據，參考全國、全省和本市同級醫療機構費用總額，測算出試點醫療機構的總額預付標準；并在總額預付下實行按人頭付費和按病種付費。通過一年來的試行，及時總結試行成效和存在的問題，為全面開展總額控制積累了經驗。

1.2 充分溝通，統一思想。人社部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》下發后，醫保經辦機構通過舉辦由定點醫療機構醫保辦主任和分管院長參加的培訓班，深入解讀文件精神，統一思想認識，增強推進總額控制的自覺性和主動性。同時，組成走訪小組深入各定點醫療機構廣泛征求院方意見和建議，為推進總額控制奠定了基礎。

1.3 實事求是，科學測算。掌握詳實的醫保數據，是開展協商談判的基礎。經辦機構根據各定點醫療機構前一年的平均醫療費用、同級同類定點醫療機構的平均醫療費用及參保人員在定點醫療機構門診就診人數、住院就診人數、重復就診率、重復住院率、門診次均醫保支付費用、住院次均統籌費用、高額費用病人比例、自費率及轉診轉院率等歷史數據，結合定點醫療機構級別、發展趨勢和參保人員的就醫習慣，進行逐一測算和比對，科學測算出各定點醫療機構總額控制指標的基本值。

1.4 平等談判，確定指標。總額控制指標的確定，關系到總額控制能否成功推進，取得實效。本市參考前一年定點醫療機構統籌基金實際支付情況和同級別同性質定點醫療機構的均值等,測算出醫保基金支付定點醫療機構的基本值；再結合定點醫療機構就診人數和服務量的可能增長幅度以及自身發展量等,確定一個合理增長率；最后，將基本值乘以可能增長率擬定總額控制談判指標。談判指標初步擬定后，經辦機構通過與定點醫療機構開展三輪協商談判，確定每個定點醫療機構的總額控制指標。第一輪分級分類談判，由經辦機構與省市九大醫院談判，并將綜合性醫院和專科醫院分開談判，就總額控制方向、目標、框架達成初步協議。第二輪是集中談判，談判對象擴展到二級、一級定點醫療機構，內容涉及總額控制項目、增長率測算和關聯因子測算等。第三輪是單一談判，經辦機構分別與每家定點醫療機構進行面對面、一對一談判，確定每個定點醫療機構的總額控制指標。同時，總額控制指標的確定，不是“包干”，也不是“一刀切”或絕對一成不變。遇有特殊情況，可經過協商適當調整總額控制指標：如年度內發生相關政策重大調整、影響范圍較大的突發事件，市場價格大幅變動等情況,對醫療費用影響較大的；定點醫療機構年度內發生規模調整、重組或兼并、因內部大修關閉部分醫療服務等情況的；定點醫療機構被暫停或終止服務協議的；定點醫療機構服務參保人員人次數明顯增加且費用明顯超出控費總額指標的；發生其他需要調整總額控制指標等情形的，都可在協商基礎上適當調整。

1.5 廣泛協商，簽訂協議。在前期廣泛征求意見和平等談判的基礎上，經辦機構草擬《基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議（初稿）》，一方面發給各定點醫療機構，并組成專門的工作組深入定點醫療機構，組織召開《服務協議》座談會，集中征求意見和建議。定點醫療機構不僅可以向經辦機構，也可直接向主管醫保的人社局提出意見和建議。另一方面，邀請醫保專家進行論證，增強《服務協議》的合理性、科學性和可操作性。在《服務協議》文本確定后，再發到各定點醫療機構院務會討論，批準后，由經辦機構與定點醫療機構簽訂《服務協議》。

1.6 配套建設，推動控費。一是完善復合式付費機制建設。單純按項目付費，有可能助長醫療費用和次均費用增長；單純總額控制“一刀切”，有可能造成定點醫療機構為了控費而降低服務標準、拒收病人和虛報服務量等現象的發生。因此，福州市采取總額控制下按人頭付費和按項目付費，將總額控制的優勢與按人頭、按病種付費的優勢結合起來，有力推動了醫保付費方式改革。二是完善責任共擔機制建設。為充分調動定點醫療機構控制醫療費用的積極性，建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。年終，經辦機構根據考核結果對預留金實行年終總決算，參保人員年度內在定點醫療機構實際發生的醫療費用（稽核扣減費用除外）超出控費總額指標的，由醫保中心與定點醫療機構按7：3的比例分擔；實際發生費用少于總額控制指標的，按實際發生費用撥付統籌基金，差額部分根據考核情況作滾存處理。

1.7 嚴格考核，督促控費。一是完善考核指標體系。針對實行總額控制后可能出現的定點醫療機構拒收病人、降低服務標準和虛報服務量等行為，經辦機構加強對醫療機構醫療行為的監管，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。制定嚴格的評分標準，將參保人員門診就診人數、住院人數、重復就診率、重復住院率、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、自費率、高額費用病人比例、轉診（轉院）率、病人滿意率、日常監督檢查情況、投訴率等指標納入服務協議管理，加強對醫療機構服務質量和業務數量考核，防止定點醫療機構為了控費而治療不足、推諉病人等現象的發生。二是完善監管機制建設。經辦機構通過信息系統稽核、現場稽核、專項稽核、聯合執法等形式，加強對定點醫療機構的管理，打擊醫保欺詐行為，對因過度檢查、過度治療或過度用藥等問題而發生的不合理支出予以拒付，維護醫保基金的運行安全。同時，建立醫療保險醫療專家庫，邀請定點醫療機構醫保管理、心血管、消化、呼吸、血液、腫瘤、神經、骨科、外科等30多個專業的299名專家，參與醫保監督管理工作，規范醫保醫師服務行為；邀請醫保專家對典型案例“會診”，提高醫保稽核管理的科學性。

1.8 優化服務，促進控費。一是優化結算方式。為了讓定點醫療機構有充裕的資金周轉，福州市優化結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30日前，醫保中心按上月參保人員實際發生費用的95%撥付應由統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解定點醫療機構資金運行壓力。二是實行定期回訪。醫保經辦機構通過定期調查走訪，實地了解定點醫療機構的控費情況，并向超出控費總額指標的定點醫療機構發出警示，督促其加強內控管理，完善內控機制建設，推動控費取得實效。

2 主要成效

2.1 醫療費用增長幅度逐步下降。實施總額控制前，2011年本市城鎮職工醫保參保人員在定點醫療機構的醫療費用同比增長20.69%，2012年醫療費用同比增長16.82%。實施總額控制后，2013年醫保統籌基金支出增長幅度為15.90%，醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。

2.2 醫保基金收不抵支現象得到扭轉。實施總額控制后，有效地控制醫療費用的過快增長，醫保基金的支出壓力得到一定程度的緩解。在實施醫保付費總額控制的定點醫療機構中，大部分定點醫療機構實際醫療費用低于總控指標，全市住院醫療費用共結余6029萬元，門診醫保費用共結余3360萬元，2013年福州市醫療保險基金六年來首次實現“收支平衡，略有結余”，全年醫保基金結余4億元。

2.3 定點醫療機構的控費意識逐漸增強。實施總額控制后，大部分定點醫療機構積極配合，主動參與，實現了由“要我控費”到“我要控費”的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。一些定點醫療機構嚴把住院關，促進病人合理分流，出入院指征更加合理；制定科學合理的臨床路徑，規范醫療服務行為，過度檢查、過度治療等現象大為減少。

2.4 醫療保險基金使用效率逐步提高。實施總額控制后，實現了醫保基金略有結余，在此基礎上，推出尿毒癥免費血透政策，參加城鎮基本醫保的尿毒癥患者每周可在福州市第一醫院、福州市第二醫院接受2次免費血液透析治療，由城鎮基本醫保基金補償90%、試點醫院減免10%。預計全年可為參保人員節省1萬元左右的個人支出，切實減輕重癥尿毒癥患者的個人負擔。同時，職工醫保最高支付限額從25萬元提高到30萬元。

3 幾點體會

3.1 與定點醫療機構充分溝通、平等協商是前提。深入解讀總額控制的內涵和要義，統一思想，是攜手醫療機構推進醫保改革的基礎性工作。一方面，科學的總額控制指標，只有經過充分溝通、平等協商才能確定；另一方面，充分溝通、平等協商的過程，也是組織醫療機構參與制定總控指標、自覺執行總控指標、真心實意依靠醫療機構實施總控指標的過程。把醫療機構切實作為總額控制的主角，政策才能貫徹到位。

3.2 科學確定總額控制指標是關鍵。實施總額控制，既要扭住控費這一根本，又要切實考慮定點醫療機構的可持續發展，只有將二者有機結合起來，定點醫療機構才有推行總額控制的積極性。

3.3 建立責任分擔機制是基礎。醫療費用控制的基礎在于定點醫療機構的自我管理，通過建立合理適度的“結余留用，超支分擔”的責任分擔機制，有利于增強定點醫療機構加強管理、控制成本和提高醫療服務質量的主動性。

3.4 加大監督考核力度是保障。在推行總額控制的過程中，定點醫療機構有可能發生推諉拒收病人、降低服務標準和虛報服務量等行為。因此，必須完善定點服務協議，加大監督考核力度，規范醫療服務行為，杜絕各種違規違法行為的發生，營造“醫保、醫院、患者”共贏局面。

[1]人力資源社會保障部,財政部,衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[2]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險,2013,54(3):24-26.