我們應該向太倉學些什么

文/王東進

我們應該向太倉學些什么

文/王東進

一、為什么要去太倉評估調研

江蘇省蘇州市所轄的太倉是中國百強縣中名列前茅的縣級市。昔日，因皇家糧倉而得名；今天，則因大病保險之“太倉模式”而聲名遠播。

自“太倉模式”推行以來，各種迷思、困惑、異論迭起，相當一些地方因“很不理解”便“很不情愿”，在尷尬與無奈中嘆息。

既然是惠民之善舉，何以出現這般窘困呢？雖拜讀過諸多資料（包括有關部門的文件、領導講話、新聞報道、專題報告等），亦難解個中三昧。總感到有些蹊蹺：是概念邏輯不清、功能定位不準，還是路徑選擇失當、責任主體不明，抑或是操切從事、言不及義？！思慮再三，覺得消除疑云的最好辦法只能是到太倉去進行實地評估調研。

二、評估調研是如何進行的

2014年6月7日，我和醫療保險評估專家組部分成員與江蘇省人社廳、江蘇省醫保中心、蘇州市人社局、蘇州市社保中心的負責同志一道，赴太倉市就該市開展的“大病保險”進行專題調研。

行前，調研組同志在查閱相關資料的基礎上，向江蘇省人社廳主要負責同志說明了此次調研的意圖和原則，堅持實事求是，了解實情。希望太倉的同志實話實說，調研組不帶任何框框，既不是找問題，也不是解決問題，就是研究問題。省人社廳主要負責同志也給我們介紹了一些相關情況。

在實地參觀考察了太倉市醫保中心、醫保基金結算中心、醫保服務管理指揮中心、醫療服務監管中心等實務管理機構和操作流程后，召開有關部門和單位20多名代表參加的專題座談會。調研組認真聽取了太倉市政府主管領導、市人社局主要負責人的全面情況介紹。市財政局、衛生局、中國人保健康江蘇分公司、市第一、第二醫院等與會代表從不同的角度發表意見。調研組的同志也談了各自的感想和認識，并就太倉的做法和經驗、需要斟酌厘清的概念、深入考量的問題、今后工作的建議等，與省市的同志交流討論。大家發言坦誠而直率，會議氣氛熱烈而融洽，調研雙方都感到很受啟發、很有收獲。

三、原本樸素平實的做法是怎么打造成“太倉模式”的

太倉市的醫保事業在“十一五”期間快速發展。“制度全覆蓋（參保率保持在99%以上），待遇大提高，職工醫保住院報銷比例達到90%，2008年新農合與居民醫保并軌，目前籌資標準提高到每人每年700元，住院報銷比例達到70%，2000年就建立了職工大病補充保險”，“并于2009年起，職工醫保、城鄉居民醫保均取消了封頂線”。盡管如此，仍有因病致貧的現象發生。于是從2010年起組織專門力量進行調研分析，“主要是因為在基本醫保目錄外的自費部分往往比較大”。2008-2010年，住院費用10萬元以至50萬元以上的患者，“基本醫保目錄外的平均自費率分別為24.9%、25.4%、33.3%、36.5%”。為了解決這個問題，從2011年4月起，由市醫保中心與中國人保健康江蘇分公司合作開展大病保險。即從居民醫保基金的結余中劃出一定比例，委托商保公司經辦，工作流程是“先基本、后補充”，引入機制是“二次補償”。在支付商保公司經辦成本的基礎上讓其有一定盈利，市醫保中心派員“加強日常指導、協調和監管”，還為商保公司提供“數據支撐”“平臺支撐”“決策支撐”和“運行數據實時共享”，等等。

三年來，“享受大病保險總人數9101人，每年約占參保總人數的5‰，其中普通群眾占95%以上；城鄉居民、職工住院醫療費用實際報銷在基本醫保基礎上平均增幅分別為12.2個百分點、6.07個百分點，其中醫療費用累計10萬元以上的1801人中，80%以上的患者個人實際負擔比例不到20%；大病保險籌資總額6829.11萬元，補償總額5354.02萬元，年平均賠付率穩定在80%左右，經辦成本占比4.54%，商保公司收益率4.57%，累計結余853.38萬元，全部返還政府大病保險基金專戶，作為風險調節金”。

之所以說上述做法是樸素平實的，一是因為太倉的同志當初只是針對有的參保患者自付費用高的問題尋找一種解決辦法，并沒有從制度體系、機制效能和理論層面進行深入研究和論證，更沒有企求成為什么模式；二是在完善基本醫保的進程中，全國有不少地方都在積極探索解決參保者因重特大疾病造成個人經濟負擔過重，甚至因病致貧或因病返貧的問題，其做法有類似太倉的，也有有別于太倉的。中華文華寶典《周易》有言，“天下同歸而殊途，一致而百慮”。對于一個事物（包括重特大疾病保障）的認識和處理，可以而且應當“八仙過海”各顯其能、各展其長，達到“殊途同歸”、解決問題的目的；三是這些年從未見到在太倉所在的蘇州市、江蘇省普遍推行“太倉模式”的記錄。

然而，某辦負責人途經太倉去上海，聽到太倉開展了大病保險，便經過“大腦風暴”，將其“濃縮”成“居民醫保劃出一塊基金+商保公司運作+二次補償（報銷）=‘太倉模式’”，迅速在全國強勢推廣。

常識告訴我們，“模式”者，乃模型、楷模與范式之謂也。也就是說，“模式”是一個定型、固化的“標準件”。太倉的同志卻說，“太倉模式”的提出與推廣，“弄得我們很被動，也很尷尬”。他們并沒有陶醉于所謂“模式”之中，始終保持著清醒的頭腦：“我市大病保險運行雖然總體上比較平穩，但如何建立動態的籌資標準及待遇調整機制，如何建立科學的合規費用評價機制，如何建立協調的基本醫保、大病保險、醫療救助相關連的待遇享受機制，如何建立合理的風險調節機制等，仍需在實踐中繼續探索”。聽，他們講得何等真切啊！客觀事物是不斷發展變化的，人們對客觀事物的認識也是不斷深化、解決問題的方式方法也是因勢利導、與時俱進的，永遠不會停止在一個水平上，如果停止了、固化為“模式”了，它就失去了生機與活力。全民醫保制度的健全和完善也不例外，只有進行時，沒有完成時，何況重特大疾病保障和救助機制的探索，只是“小荷才露尖尖角”，遑論“模式”耶？！

四、太倉真正值得稱道的是什么

在此次調研、座談中深深感到，太倉真正值得稱道的并非大病保險的具體做法，更不是所謂“模式”，而是先進的理念、科學的精神、務實的作風和精細的管理。撮其大端，有如下幾點：

一是執政為民的理念。太倉率先富裕起來后，他們一以貫之地把關注和改善民生作為想問題、定政策、辦事情的出發點和落腳點。盡管太倉基本醫療保障的水平已經很高，但他們堅持以人為本、以問題為導向，把減輕重特大疾病患者的負擔作為新時期、新階段完善全民醫保制度的突出問題，作為直接關系黨和政府形象的大事來抓。他們在改善民生上舍得投入，居民醫保籌資年人均已達700元，其中財政按照不低于70%的比例給予參保補貼，在此基礎上，市財政還拿出3000萬元建立“大病保險風險調節金”。

二是正確的指導原則。他們堅持政府主導、專業運作、統籌兼顧、責任共擔、持續發展等原則，體現了現代醫保的基本內涵和內在規律。

三是求真務實的工作作風。為了摸清底數，他們組織專門力量對2008年至2010年期間發生住院費用10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至50萬元、50萬元以上的患者認真進行調查分析，發現高額的自付費用主要是醫保目錄外的費用，為有針對性地解決問題提供了依據。

四是注重機制建設，致力精細管理。他們深諳醫保成敗的關鍵在于管理。建立健全了四個中心、形成了六個機制：醫保中心、醫保基金結算中心、醫保服務管理指揮中心、醫療服務監控中心；待遇結算審查機制、醫療行為監管機制、疑難病案專家遠程評審機制、病友定期走訪機制、醫療費用監控機制，較好地實現了實時管理、動態管理、精細管理，做到了寓服務于管理之中。

五、需要厘清的幾個概念邏輯

概念邏輯是最基本也是最重要的，概念模糊、邏輯混亂，勢必導致行為失范，影響工作順利開展，妨礙事業健康持續發展。在調研、座談中，發現太倉的介紹材料中有如下幾個概念似宜厘清，調研組也面對面地談了自己的看法，供太倉的同志參酌：

1. “大病保險”。這一概念與黨的十八大、十八屆三中全會的提法不一致；與基本醫療保險的定位（即主要保住院和門診大病）相沖突；與保險制度的原則（社保：權利與義務相對應；商保：自愿購買）相違背。因此，還是應以黨的十八大、十八屆三中全會的提法為依歸，稱作“重特大疾病保障和救助機制（制度）”更準確、更科學。因為它本質上是對極少數發生災難性衛生支出的社會成員的一種保障性救助或救助性保障，并非針對全體參保者的普惠性制度安排。

2. 再保險。再保險，也稱分保，是保險人將其所承擔的風險責任的一部分或全部向其他保險人辦理保險，即保險的保險。也可視為保險人之間的責任分擔，即分保。將部分醫保基金交給商保公司管理運營成為“再保險”，難免有“張冠李戴”之虞。

3.“二次補償”（二次報銷）。設定一年內自付醫療費用累計達到1萬元及以上者，大病保險基金給予“二次補償”（二次報銷），這種不分收入高低、家境貧富的做法，看似平等，實不公平，會造成富者“錦上添花”有余，貧者“雪中送炭”不足，有違建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的初衷。

4. “放大基本醫保效應”。“再保險”也好，“二次補償”也罷，用的都是基本醫保基金的一部分，“羊毛出在羊身上”，且不說還要扣除9%以上的經辦成本和商保收益，怎么會“放大”呢？本應是基本醫保分內之責，只不過是基金使用效率還不夠高，“保基本”還未做足、做好、做到位罷了，何來“放大”云云。

5.“專業、效率優勢”。應該說社保（經辦）、商保（運營）各有各的優勢。因為是兩類保障制度，不是一個層次的事物，很難對其專業、效率進行比判。一般說來，商保的專業優勢是保險產品的開發、保險市場的開拓和經營，并非在基本醫療保險方面。恰如馬的優勢是拉車，犁地則不如牛，車的優勢是在陸地上奔馳，在水中則不如船。所以，“各行其道”，才能“各展其長”。

六、值得深入探討考量的幾個問題

在座談會上，調研組還就幾個問題提請太倉的同志進一步通過比較研究，考量其利弊得失：

1. 如何做好“保基本”的問題。保基本就是保障人民群眾的基本醫療需求。這是受益面最大（99%以上）、效益最好（基本保住了，社會公平、穩定和諧、合理預期等就有了堅實的基礎）的保障。但保障水平要適度，并非越高越好。國際社會公認的 “二八定律”也認為，醫保支付比例最好在80%左右，個人自付在20%左右（太倉職工醫保報銷比例已達90%，居民醫保達70%。市二院的同志反映，由于保障水平高，醫院條件又好，有些職工患者“以院為家”，不愿出院了。這就值得警惕）。

2. 關于“目錄外費用”問題。這是一個“模糊地帶”，如果把解決問題的重點放在這上面，可能會各執一端，有扯不完的皮。現在醫療技術日新月異，同病不同治，替代性很強，目錄內能解決的，當事人出于利益驅動，非用目錄外不可的事并不罕見。因此，還是要堅持按“目錄”（即政策范圍）辦事，目錄窄了、不適應新的形勢，可以適時適度調整、充實，但不能沒有目錄，不能不遵守目錄。世界上所有實行醫療保險制度的國家無一例外。

3. “三段式”與“兩大塊”誰更好。現在太倉的做法是“三段式”，即基本醫保+大病保險+醫療救助。鑒于太倉基本醫保的保障水平已經很高，群眾普遍比較富裕，不如把現狀變成基本醫保+醫療救助（重特大疾病保障和救助）“兩大塊”，更為簡約、更有效率。

4. 關于“在醫院和醫保機構之間引入第三方”。太倉的同志說，這是為了“構建新型的醫保利益導向機制，增強醫保管理動力，提高醫保管理的強度”。我們并不懷疑設計者的良好動機，但是這個“第三方”是以盈利為目的的，它與社保所追求的目標迥然不同，何以能“構建新型的利益導向機制”？！所以，從根本上說，“增強醫保管理動力，提高醫保管理的強度”還得依靠自身的努力，依靠深化醫保機構改革，走法人化、專業化、職業化的路子，依靠制度、法律和科技，依法施保，實現法治醫保、數字醫保，而不是其他。

5. 關于“花錢買機制”問題。雖然時下很流行這個說法，而率先富裕起來的太倉，的確“不差錢”，也舍得投入，但花錢買不來機制（能買來的只能是“依賴機制”），過高的保障水平反倒讓人們更加缺乏保險意識、責任意識、共濟意識和風險意識。所以，要弄清政府的責任：在保基本方面負有限責任，在救助托底方面負主體責任。既要防止不作為，又要避免大包大攬。

七、太倉之行的幾點啟示與建議

1. 要認真貫徹落實黨的十八屆三中全會精神。完善全民醫保要始終圍繞“更加公平可持續”這個核心要義。公平不等于平均，更不是什么“均等化”。一些看似公平（如二次報銷之類）的做法，實際增加了新的不公平因素，這是應當避免的。

2. 認真做好“保基本”，積極發展“多層次”。這是全面貫徹社會保障基本方針的內在要求。前者是主體，后者是補充，雖不是一個層次的制度，但卻是相輔相成、并行不悖的關系。“保基本”做得越好、越到位，越有利于發展“多層次”。“多層次”發展緩慢，也會拖累“保基本”，使基本醫保成為一個“口袋制度”，什么都往一個口袋里裝，肯定是不堪重負、難以為繼的。發展包括商業健康保險等在內的“多層次”，要根據各自的特點選準發展方向、目標和路徑，而不是擠在“保基本”一條道上，從“保基本”中“分一杯羹”。如果罔顧自己的性質和特點，硬擠在一條“道”上，其結果必然是“基本”保不好，“多層次”也“多”不起來。

3. 改革舉措、路徑選擇一定要堅持成本效益原則。不能搞“自古華山一條道”，強行推行某種辦法，更不能搞形式、圖熱鬧。大家不要忘記了著名的“貓論”——不管白貓黑貓，逮住耗子才是好貓。比如太倉“二次報銷”花了5354.02萬元，職工、居民醫保住院醫療費用實際報銷在基本醫保基礎上分別提高6.07個百分點、12.2個百分點，但如果將“普惠”變為“特惠”，很可能用一半的錢就能把發生災難性衛生支出的人群的困難解決得更好；又比如如果醫保經辦機構能落實經費與工作量掛鉤，其效率可能比付出占大病經費9%以上的資金（約600萬元），還要提供協調監督和各種“支撐”，給商保公司的人員發放“協查證”等等，而這種“協查權”又沒有立法依據，如果因此而發生糾紛，或不良醫療效果事故等，責任歸屬則很難厘清。

4. 應該向太倉學習先進的理念、科學的精神、務實的作風和精細的管理，而不是照搬所謂“太倉模式”。太倉的市情得天獨厚，在一個只有91萬人口（其中戶籍人口47萬人）的縣級市，國內生產總值超過1000億元，全口徑財政收入超過300億元（可用財力超過100億元，而財政供養人口只有2.5萬人），城鎮居民年人均可支配收入4.2萬元，農民年人均純收入2.1萬元，低保的標準為每人每月650元。全國能與之比肩的地區能有幾何？如果不從實際出發，生搬硬套所謂“模式”，很可能“水土不服”，“畫虎不成反類犬”，不但重特大疾病保障和救助機制（制度）沒有建好，反而沖擊了基本醫療保險制度基本面，妨礙更加公平可持續全民醫保目標的實現，這無論如何是要堅決防止和避免的。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（本欄目責任編輯：陳仰東）