面對醫保發展新形勢不斷完善定點管理

唐霽松

（人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

面對醫保發展新形勢不斷完善定點管理

唐霽松

（人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心 北京 100013）

根據十八屆三中全會健全全民醫保體系和進一步深化醫改的新形勢和新要求，各級社保經辦機構要樹立系統觀念、理清管理思路、創新工作方法，從實施總額控制、推進付費方式改革、開展醫療服務監控、加強醫保反欺詐、完善協議管理、推廣醫保醫師管理等重點工作入手，不斷完善醫療保險定點管理。其中主要把握以下方面：明確定位、堅守底線；推進依法行政、提高依法經辦能力；順應形勢發展、加強前瞻性研究。

定點管理；醫療保險；經辦管理

黨的十八大和十八屆三中全會提出了“健全全民醫保體系”“健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”等一系列全面深化改革的新目標和新要求。在醫療保險這篇大文章中，管理是關鍵，管理的難點之一是定點管理。

1 醫保定點管理面對的新形勢

十八屆三中全會對進一步完善醫療保險管理提出了更高要求。無論是“統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”，還是“改革醫保支付方式，健全全民醫保體系”，以及“允許醫師多點執業，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍”，都顯示出醫療保險管理的廣度、深度和難度。

醫保事業的快速發展要求定點管理適應全民就醫管理的新形勢。與5年前相比，參保人數、就醫人次、定點機構數量都實現倍增，管理難度日益加大。2013年底全國基本醫療保險參保人數超過13億人，覆蓋率95%以上，城鎮基本醫療保險參保人數5.7億人，是2008年的1.8倍；就醫人次16.7億，是2008年的2.3倍，平均每人每年就醫近3次；定點醫療機構11萬家，是2008年的1.6倍；定點零售藥店近17萬家，是2008年的2.2倍。

進一步深化醫改對定點管理提出了嚴峻挑戰。新醫改雖初見成效，但醫保基金可持續發展仍面臨巨大壓力。2013年城鎮基本醫療保險參保人員醫療費用和基金支出額，均是2008年的3.3倍。職工醫保次均住院費用9693元，是2008年的近1.4倍，居民醫保次均住院費用6146元，是2008年的1.3倍。部分省市和統籌地區的醫保基金當期出現赤字，少數統籌地區累計結存出現赤字。雖然總體仍處在正常運行區間，但潛在的風險開始顯現，長期穩定運行令人擔憂。基金支出風險增大除了人口老齡化、醫療服務技術提高等因素外，主要原因：一是醫保待遇大幅提高，參保人員就醫需求快速釋放，不斷攀比；二是分級診療、公立醫院改革等部分醫改措施滯后，大醫院擴張式發展，不合理醫療支出難以控制；三是部分醫療機構和藥店違規套取醫保基金的現象時有發生。

2 定點管理的發展和完善

定點管理主要是與醫院藥店、醫生、醫療行為打交道，客觀的困難主要來自疾病的復雜性、醫療行為的專業性以及醫療信息的不對稱等。醫保與定點醫療機構的矛盾來自醫療機構的補償不足，必然向醫保基金尋求補償。尤其是公立醫院的發展從過去主要依靠財政投入，轉向依靠市場和醫保。目前，醫保醫療費總額占各類醫療機構業務收入的比重超過60%，且呈現繼續加大的趨勢。醫保的特點之一是待遇體現為醫療服務補償，而非現金補償。參保人受益的程度、基金支出的風險、制度的可持續，很大程度上取決于醫院和醫生提供醫療服務的數量和質量。所以，在這個意義上，定點管理事關醫保發展的全局和長遠，醫保管理部門必須提升觀念、理清思路、創新方法，推動定點管理上新的臺階。

一要樹立系統觀念。醫保定點管理的對象是醫藥機構，因此，要把醫保定點管理放在醫改的大系統中考慮，關注醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”的整體效應。目前，醫保的目標雖然基本實現，但是醫保的紅利卻因其他改革的滯后而削弱。醫保基金支出大幅提高的同時，醫療費用也快速上漲，由此大大抵消了待遇提高和基金支出的正效用，看病貴的問題依然凸顯，以致部分群眾難以感受到醫保的實惠。因此，在定點管理中，一方面醫保管理部門要把份內的工作做好，另一方面要立足于醫藥衛生系統，參與醫改，摸索規律，發揮醫保的影響力和話語權。

二要理清管理思路。定點管理的核心是管理，工作的思路應該是綜合應用多種方法實現管理目標，即如何綜合應用醫學、經濟、管理、統計等領域的方法實現定點管理的目標。但是，在實際工作中存在兩個誤區，一個是用純醫學的思路去管理，另一個是用純經濟學或者管理學的思路去管理。前者易出現醫院、藥店的質問，誰的醫學專業更權威？后者易出現經濟或管理理論在醫療領域失靈的現象。以分級診療為例，部分地區社區醫院的醫保報銷比例提高到95%了，但是人們仍擠進大醫院看病。難道價格杠桿失效了？醫療服務是一種特殊的商品，關系生命健康，需求價格彈性小，是否有人就醫主要取決于醫療質量，而不是價格。

3 創新工作方法

3.1 實施總額控制，推進付費方式改革

通過預算管理、總額控制、付費方式等經濟杠桿對醫療保險基金實行目標管理，發揮醫保付費對醫療服務管理和費用控制的制約作用。

地方采取總額控制的動力主要是應對基金支出風險。截至2013年底，全國有四成的統籌地區啟動了總額控制工作。上海近12年的實踐證明，總額控制不僅有效控制醫療費用，確保基金平衡，還有利于提高醫院主動控費的意識。北京自2011年起在朝陽、友誼、同仁、積水潭等4家醫院實施總額控制試點，2012年新增試點29家，2013年擴大到除兒研所和兒童醫院外的所有二三級醫院。同時，地方也在積極推進付費方式改革。初步形成了以北京為代表的復合式付費，以上海、杭州為代表的總額付費，以山東濟寧、江蘇淮安為代表的按病種付費，以廣東東莞為代表的按人頭付費和以湖南省直為代表的按定額付費，這些做法各具特色、各有千秋。

3.2 推進醫療服務監控，加強醫保反欺詐

應用信息技術，推進醫保智能監控。按照《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）“完善基本醫保基金管理監督和風險防范機制，防止基本醫保基金透支，保障基金安全”的要求，2012年人社部啟動了醫療服務網上監控工作，2013年選擇了45個城市開展醫療服務監控試點。天津、寧夏、杭州、沈陽等地都在醫療服務智能監控方面進行了有益的探索，對當地的醫保違規欺詐行為起到了有效的震懾作用。為此，應加快在全國推廣智能監控，推動事前提醒、事中審核、事后篩查的全程監控，減少基金濫用和浪費。為實施對定點藥店的監控，許多地區建立了醫保與定點藥店的聯網，加強購藥管理。蘇州市將定點藥店藥品的購、銷、存情況納入監管范圍，通過攝像頭記錄參保人員購藥的真實情況。石家莊市建立了定點藥店藥品與醫保部門代碼共享機制，定點藥店醫保卡購藥的信息傳輸到醫保系統，并推行了可追溯機制。天津市、浙江省湖州市還建立了藥師庫，規范藥師的行為，應用信息系統對購藥行為進行監控、智能審核和預警監管，取得了較好效果。可見，借助信息技術實現對醫療服務過程的監管是一種有效的管理手段。

應用統計分析，摸索反欺詐的規律，開展專項檢查。北京市對疑點數據進行統計分析，有針對性開展專項檢查，集中查處了12家醫院，對規范全市定點醫院醫療行為發揮了較好的作用。2013年北京市醫保中心對全市醫保結算信息系統數據做比對，依據定點醫療機構診療項目和藥品使用頻率全市排名、7日內重復住院率、門診及住院次均費用及同級同類均值等多項指標，篩查出一批指標異常的定點醫療機構。市醫保中心將這些異常指標作為反欺詐的切入點，集中力量開展現場專項檢查，指標異常醫院的違規情況逐一被查實，檢查取得了預期效果，同類問題得到了較好處理。

3.3 完善協議管理，推廣醫保醫師管理

社保經辦機構與定點機構簽訂服務協議，開展協議管理是定點管理的重要內容。按照協議，2013年，定點醫療機構已為參保人員提供醫療服務16.7億人次，定點零售藥店為設置個人賬戶的參保人員提供了用藥服務。協議管理的作用日趨重要。一是協議管理成為推進醫保事業發展的載體。在2000年版協議文本的基礎上，地方不同程度的增加了總額控制、付費方式、預算管理、分級管理、醫保醫師、異地就醫、信息采集傳輸等新條款，強化了監督激勵懲戒等內容。二是協議管理成為推行醫改新政的載體。2014年北京市對上一年協議的9個章節30項條款進行了修改，許多修改內容與國家和地方醫改政策相關。三是協議管理成為核心管理指標下達的載體。天津、江蘇泰州等地的總額控制指標每年以協議文本條款的形式予以明確；湖南、四川成都等地將次均醫療費用、人頭人次比列入協議文本，以利于規范醫療行為；廣東東莞將門診統籌人頭定額的付費方式指標列入協議。四是協議條款成為監督考核的依據。北京每年抽取部分協議指標作為定點醫療機構年度考核的指標，進行全市排名，聯合市財政對先進的定點醫療機構進行獎勵。

加強對定點醫療機構醫保醫師的管理，必須強化醫生的責任意識，必須將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。目前，有近三分之一的省出臺了有關醫保醫師制度的文件。醫保醫師管理的主要做法包括：建立醫保醫師庫，實行積分制或者扣分制，建立獎懲機制。醫師的得分與誠信等級、為參保人開具處方的資格、工資待遇、職稱晉升等掛鉤。山東最早在全省開展醫保醫師管理，全省17市全面實施醫保醫師管理，覆蓋定點醫療機構近3000家，醫保醫師人數10余萬人。朝陽區是北京市第一個開展醫保醫師的區縣，實行“協議+積分+考核+培訓”的醫保醫師管理制度。區醫保與醫師簽訂醫保醫師服務協議，規定醫師一年總分12分，違規扣分按協議年度累計，每年4月1日清零。扣分情形為五檔23種，累計扣分達12分即被出示黃牌警示，記入醫保醫師誠信檔案，黃牌警告期間涉及的醫保費用醫保基金不予支付。警告一次，醫保醫師資格暫停六個月；警告兩次，暫停兩年；警告三次，永久取消。通過醫保醫師管理，可以規范診療行為，醫保基金安全意識得到加強，基金不合理增長勢頭得到有效遏制。

4 完善定點管理

4.1明確定位，堅守底線

部分地區醫保基金“穿底”的趨勢令人擔憂。醫保基金支出閘門主要在就醫環節，在定點管理。因此，要明確定位，堅守底線。目前，部分地方存在一些定位不清，缺乏底線的情況。不容忽視和必須杜絕的問題包括：一是全面放開就醫，缺乏就醫引導，導致醫療費用逐年飆升。二是只簽協議，缺乏對定點機構執行協議情況進行監管和考核，導致協議管理成為擺設。三是沒有意識到總額控制的必要性，致使資源浪費嚴重。四是沒有采用信息技術開展智能監管，難以適應海量數據監控的需要。我認為，在堅持保基本的前提下，定點管理要把握以下方面：一要堅持有序就醫。對參保人選擇定點醫療機構的數量和范圍做出規定，引導就近就醫，避免放開定點、無序就醫。二要堅持總額控制。這是社保基金預算管理的基本要求。三要堅持協議管理，重視協議考核。

4.2 推進依法行政，提高依法經辦能力

定點管理是醫保經辦機構依法行政的重要體現，是社保法明確賦予經辦機構的職責。要把定點管理作為精確管理的重要抓手，不斷改進完善，按照轉變政府職能的要求，做好參保人員、醫療機構以及藥店的管理服務工作。按照社會保險法、刑法的相關規定，加大對醫保欺詐行為的打擊力度。2014年4月全國人大常委會發布了關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條解釋的公告，明確騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇屬于詐騙公私財物行為。

4.3 順應形勢發展，加強定點管理的前瞻性研究

為推進城鄉統籌，要做好定點管理的準備工作，研究縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室診療和患者就醫的規律，探索適合農村定點管理的措施；為做好民營醫療機構納入定點管理的相關工作，要研究民營醫療機構的運作情況，在付費方式、協議條款、監控指標、考核指標、基金支出的風險點等方面，有針對性提出定點管理的思路。近年來異地就醫的頻率和范圍發生了一些新的變化，異地定點、定點醫院異地轉診轉院方面出現了許多新情況、新問題，要深入研究加以解決。

[1]中共中央.關于全面深化改革若干重大問題的決定（2013年11月12日中國共產黨第十八屆中央委員會第三次全體會議通過）[Z].2013.

[2]中華人民共和國社會保險法（中華人民共和國主席令第三十五號）[Z].2010.

[3]中共中央 國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見(中發[2009]6號)[Z].2009.

加大醫療保險對醫療服務行為的監控力度。各地要把相關部門制定的出入院標準、臨床診療規范、臨床用藥指南和處方管理辦法等納入協議管理的范圍，建立和完善對定點醫療機構服務質量的考核評價體系。要不斷完善醫療保險信息系統，逐步實現對醫療服務行為的全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。

改進費用結算方式。積極探索醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商通過協商談判，合理確定醫藥服務的付費方式及標準，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫療機構和醫生控制醫療服務成本的主動性和積極性。

優化醫療費用結算流程。醫療保險經辦機構要進一步優化醫療費用結算程序，逐步實現與定點醫療機構直接結算，縮短醫療費用結算時間，符合規定的醫療費用，要按照協議及時足額支付。醫療費用結算前，醫療保險經辦機構可按照協議向醫療機構預撥一定比例的周轉金。簡化個人醫療費用報銷結算程序，提供人性化服務，方便廣大參保人員。

——摘自《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》（人社部發[2009]67號）

Facing the Development Situation of Medical Insurance to Improve the Management of Designated Institutions Constantly

Tang Jisong (The Agency of Social Insurance Administration, the Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

According to the guidelines of the Third Plenary Session of its eighteenth Central Committee to improve the universal medical insurance and to deepen Health Reform, the social Insurance agencies at all levels should establish a systematical concept, straighten out management ideas and innovate work methods. The management of designated institutions should be improved constantly at the following important aspects: controlling medical insurance budget, promoting imbursement methods reform, monitoring medical services, intensifying anti-insurance-fraud, improving agreement administration and extending the management of medical insurance physicians and so on. The following signifi cant points need be emphasized: positioning accurately, sticking to the bottom line, improving the ability of law enforcement, adapting to the situation and promoting prospective studies.

the Administration of Designated Institutions , Medical Insurance, Social Insurance Agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.2

2014-7-10

唐霽松，人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心主任，主要研究方向：社會保險政策和經辦管理。