江西省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)踐與思考

侯仲華

（江西省人力資源和社會(huì)保障廳 南昌 330025）

江西省醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)踐與思考

侯仲華

（江西省人力資源和社會(huì)保障廳 南昌 330025）

本文從協(xié)議管理、醫(yī)療審核、信息監(jiān)控和分級(jí)評(píng)定四方面入手，全面闡述了江西醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的實(shí)踐。在此基礎(chǔ)上，提出了強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的四項(xiàng)措施：提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平、整合監(jiān)管資源、建立監(jiān)管規(guī)則庫(kù)和加快監(jiān)管立法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)管、聯(lián)動(dòng)監(jiān)管和監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化、法制化。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；實(shí)踐；思考

隨著“全民醫(yī)保”的實(shí)施和即時(shí)結(jié)算的快速推進(jìn)，參保人員就醫(yī)需求全面釋放，就醫(yī)人次、就醫(yī)費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)中的過(guò)度醫(yī)療、欺詐違規(guī)等風(fēng)險(xiǎn)隨之加大并日益突出，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保監(jiān)管），已成為當(dāng)前醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要而緊迫的任務(wù)。

1 醫(yī)保監(jiān)管的實(shí)踐

江西省各級(jí)人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從協(xié)議管理、醫(yī)療審核、信息監(jiān)控和分級(jí)評(píng)定四方面入手加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，并取得了成效。

1.1 以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的談判機(jī)制。一是開(kāi)展診療規(guī)范和用藥管理的談判。談判將量化的醫(yī)療服務(wù)管理指標(biāo)，細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題動(dòng)態(tài)調(diào)整，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，提高了醫(yī)保基金的使用效率。2013年，江西省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品備藥率均達(dá)到了80%以上、使用率均達(dá)到了90%以上，普通單張?zhí)幏阶罡呦揞~均控制在200元以內(nèi)，大型檢查陽(yáng)性率均大于60%等。二是開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用談判。談判確定參保人員的平均住院日、人均床日費(fèi)、藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例、自費(fèi)率等費(fèi)用控制指標(biāo)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比指標(biāo)，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用事前控制，遏制了醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕了參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是整合談判資源。充分發(fā)揮醫(yī)保的“團(tuán)購(gòu)”優(yōu)勢(shì)，采用“集團(tuán)作戰(zhàn)”的方式，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)的各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，統(tǒng)一確定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一簽訂定點(diǎn)協(xié)議，不僅達(dá)到了“團(tuán)購(gòu)”降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的目的，而且減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事務(wù)型負(fù)擔(dān)。四是加強(qiáng)付費(fèi)談判。充分吸納定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與付費(fèi)方式改革，建立了按病種分值、服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合式的支付制度。以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，科學(xué)確定基準(zhǔn)病種分值等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，管控過(guò)度醫(yī)療，按低于平均病種分值等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以贏取更多的醫(yī)保份額和爭(zhēng)取更大的利潤(rùn)“空間”。南昌市通過(guò)付費(fèi)談判，實(shí)行了總額預(yù)算下的病種分值付費(fèi)，2013年次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為1.72%，比上年下降了十個(gè)百分點(diǎn)。

1.2 以醫(yī)療審核為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的全程監(jiān)審。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用全程監(jiān)審制度。一是建立駐院代表制度，將醫(yī)療費(fèi)用審核前移至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)設(shè)立醫(yī)保全程監(jiān)審服務(wù)窗口，實(shí)行駐院代表與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員零距離接觸、零距離溝通，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)出入院標(biāo)準(zhǔn)、特殊醫(yī)用材料、限制性藥品使用、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)審，在事中較好地遏制了小病大養(yǎng)、分解住院、掛床住院和不合理用藥、不合理檢查等違規(guī)行為的發(fā)生。二是建立巡查制度，對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行兩級(jí)巡查。按地理位置將基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分成若干片區(qū)，一級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，巡查代表通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)測(cè)。二級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)設(shè)在各片區(qū)內(nèi)規(guī)模較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照一級(jí)巡查服務(wù)點(diǎn)的指令，負(fù)責(zé)所在片區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)審工作。三是建立醫(yī)保監(jiān)審專家醫(yī)療審核爭(zhēng)議處理機(jī)制。通過(guò)監(jiān)審專家對(duì)醫(yī)保患三方在醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中的爭(zhēng)議等進(jìn)行裁決，維護(hù)了醫(yī)保患三方關(guān)系的和諧。2013年通過(guò)全程監(jiān)審，全省查出162家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額943萬(wàn)元，追回943萬(wàn)元。

1.3 以信息監(jiān)控為手段，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。一是充分利用信息網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。建立參保人員健康電子檔案，實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)等網(wǎng)上申報(bào)，事前掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能提供的醫(yī)療服務(wù)，有針對(duì)性地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管；通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，對(duì)門診、住院費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，堵塞不合理用藥、不合理檢查等漏洞，并采取扣減違規(guī)費(fèi)用和質(zhì)量考核金等措施及時(shí)糾正；對(duì)門診、住院結(jié)算疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用進(jìn)行審核分析，有針對(duì)性地到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查，核實(shí)情況，處理違規(guī)行為，責(zé)令整改。二是建立定崗醫(yī)師管理制度，監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。按照新醫(yī)改的要求，建立了定崗醫(yī)師制度，國(guó)家承認(rèn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)考核方能成為定崗醫(yī)師。非定崗醫(yī)師為參保人員開(kāi)具的處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。制定了全省統(tǒng)一的定崗醫(yī)師編碼規(guī)則，建立了定崗醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)，并將定崗醫(yī)師編碼嵌入到醫(yī)保信息系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上傳參保人員醫(yī)療信息的同時(shí)，必須將開(kāi)具處方的定崗醫(yī)師姓名和編碼一并上傳，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上，對(duì)定崗醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)積分管理，對(duì)協(xié)議期內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分10分以上20分以下的定崗醫(yī)師暫停醫(yī)保服務(wù)3至6個(gè)月，累計(jì)扣分20分以上的取消定崗醫(yī)師資格。2013年全省暫停了50多名定崗醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)。三是建立醫(yī)療信息披露制度，引導(dǎo)參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定崗醫(yī)師的門診人次、住院人次、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、住院日均費(fèi)用、參保患者滿意度、單病種結(jié)算病例數(shù)等業(yè)務(wù)指標(biāo)，定期在當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)站和報(bào)刊等有關(guān)媒體上公布，讓參保人員充分了解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的情況，引導(dǎo)參保人選擇在次均費(fèi)用低、參保人員滿意度高的價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇單病種結(jié)算病例數(shù)多、參保人員公認(rèn)的定崗醫(yī)師看病，促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和定崗醫(yī)師之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。

1.4 以分級(jí)評(píng)定為抓手，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的考核和評(píng)價(jià)。一是建立了分層分級(jí)的評(píng)定模式。按照衛(wèi)生部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（三、二、一級(jí)）和類別（綜合和專科醫(yī)院），在相同級(jí)別和同一類別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，保證了評(píng)定對(duì)象的可比性，創(chuàng)新了分級(jí)管理模式。二是建立了科學(xué)完善的分級(jí)評(píng)定指標(biāo)體系。從就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、目錄、信息系統(tǒng)、醫(yī)保基礎(chǔ)管理和社會(huì)監(jiān)督等七個(gè)方面，建立了日常類、現(xiàn)場(chǎng)類、檔案類、數(shù)據(jù)類和群眾滿意度五類共98項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)，明確了每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定程序和評(píng)定方法；開(kāi)發(fā)了全省統(tǒng)一的分級(jí)評(píng)定軟件，通過(guò)軟件的使用，防止了人為因素的干擾，使評(píng)定結(jié)果更加客觀、公正，可信度高。三是建立了三級(jí)聯(lián)動(dòng)的分級(jí)評(píng)定工作制度。對(duì)同一城區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)評(píng)定，由省、市、縣（區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成評(píng)定工作組，按照統(tǒng)一的評(píng)定指標(biāo)和程序組織評(píng)定，統(tǒng)一在省級(jí)媒體上發(fā)布評(píng)定結(jié)果。并根據(jù)評(píng)定結(jié)果，采取提高或降低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和返還質(zhì)量保證金比例等激勵(lì)約束措施，樹(shù)立了分級(jí)管理的權(quán)威，提高了評(píng)定工作效率。

2 醫(yī)保監(jiān)管存在的主要問(wèn)題

醫(yī)保監(jiān)管方面，目前主要是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管制度和政策的落實(shí)，而缺乏實(shí)行階段性和程序性監(jiān)管，醫(yī)保付費(fèi)方式改革與醫(yī)保監(jiān)管工作不配套，醫(yī)保監(jiān)管的體制機(jī)制尚未形成，存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：一是監(jiān)管的方式和手段比較粗放，信息化程度低，一些地方醫(yī)保監(jiān)管還停留在抽樣檢查和手工審核的階段；二是監(jiān)管的職能和資源分散，監(jiān)管效率低下，一些地方醫(yī)保監(jiān)管重復(fù)交叉與缺失并存的問(wèn)題嚴(yán)重；三是監(jiān)管的制度和法制建設(shè)落后，標(biāo)準(zhǔn)化程度低，一些地方醫(yī)保監(jiān)管主要依靠主觀判斷和不定期檢查的現(xiàn)象突出。

3 強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的思考及建議

國(guó)務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案提出“加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)管，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度”的要求，從江西的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題出發(fā)，應(yīng)采取以下措施進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。

3.1 提高醫(yī)保監(jiān)管信息化水平，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管。一是建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確和完整上傳，夯實(shí)醫(yī)保監(jiān)管的基礎(chǔ)和條件。運(yùn)用信息化的手段，實(shí)現(xiàn)由目前對(duì)部分醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的抽樣審核向?qū)θ酷t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的審核轉(zhuǎn)變；由人工抽查監(jiān)管向信息監(jiān)控篩查監(jiān)管轉(zhuǎn)變，消除醫(yī)保監(jiān)管中的主觀因素和隨機(jī)因素。二是實(shí)現(xiàn)事前、事中實(shí)時(shí)監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的時(shí)效。事后監(jiān)管，不僅監(jiān)管速度慢、周期長(zhǎng)、效率低，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止醫(yī)療服務(wù)中的違規(guī)行為，而且不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避違規(guī)問(wèn)題對(duì)診療信息進(jìn)行加工和處理，造成診療信息“失真”，引起醫(yī)保監(jiān)管爭(zhēng)議和糾紛。實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)管，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作前移，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，而不是醫(yī)療服務(wù)后監(jiān)管，在事前和事中防止和阻止違規(guī)行為的發(fā)生。三是建立醫(yī)保監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)行醫(yī)保全程監(jiān)管。從規(guī)范醫(yī)生診療行為、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算入手，制定醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)管規(guī)則，建立醫(yī)療服務(wù)預(yù)警制度，從醫(yī)保政策和臨床醫(yī)療服務(wù)行為的合理性上，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)異常標(biāo)志，提示或告知醫(yī)生診療時(shí)注意。應(yīng)用醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)行為自動(dòng)提示、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)、實(shí)時(shí)處理，從源頭上促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供合理的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 整合醫(yī)保監(jiān)管資源，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管聯(lián)動(dòng)。一是合理界定醫(yī)保行政與經(jīng)辦部門的監(jiān)管職能，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的橫向聯(lián)動(dòng)。按照黨的十八屆三中全會(huì)精神，理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦監(jiān)管的關(guān)系，合理界定醫(yī)保行政與經(jīng)辦部門的監(jiān)管事權(quán)，并以制度或法律的形式確定下來(lái)，在人社系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的橫向聯(lián)動(dòng),形成醫(yī)保監(jiān)管的合力。醫(yī)保行政部門監(jiān)管的重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)保監(jiān)管政策、標(biāo)準(zhǔn)的制定和發(fā)布、醫(yī)保監(jiān)管糾紛的仲裁和處罰上；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重點(diǎn)應(yīng)放在醫(yī)療費(fèi)用合理性和醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性以及對(duì)違規(guī)費(fèi)用的處理上。二是整合上下醫(yī)保監(jiān)管資源，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的縱向協(xié)同。統(tǒng)籌好省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管力量，對(duì)上下級(jí)醫(yī)保監(jiān)管資源進(jìn)行整合，在同一城區(qū)內(nèi)，建立省、市、縣（區(qū)）統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)管制度和監(jiān)管隊(duì)伍，采取分工協(xié)作的方式，統(tǒng)一對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管，提高醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的效能，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。三是推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管、評(píng)價(jià)和處置工作一體化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的有效銜接。搞好醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控篩查，實(shí)時(shí)監(jiān)控問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與處理，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管對(duì)象和監(jiān)管內(nèi)容的確定，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管調(diào)查取證，監(jiān)管結(jié)果的確定，監(jiān)管的處置，監(jiān)管爭(zhēng)議的調(diào)解與法律制裁等各項(xiàng)醫(yī)保監(jiān)管措施的有效銜接，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)保監(jiān)管措施相互聯(lián)動(dòng)、相互促進(jìn)，協(xié)同推進(jìn)。

3.3 建立醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化。一是建立包括價(jià)格收費(fèi)在內(nèi)的藥品標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，逐步實(shí)行醫(yī)保“三個(gè)目錄”由單純的品種、項(xiàng)目準(zhǔn)入，升級(jí)為包括品種、項(xiàng)目、價(jià)格的準(zhǔn)入。通過(guò)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格與標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)的比對(duì)，自動(dòng)篩查收費(fèi)過(guò)高項(xiàng)目，自動(dòng)評(píng)定醫(yī)療收費(fèi)合理性，建立不合規(guī)費(fèi)用實(shí)時(shí)拒付制度。通過(guò)對(duì)同一類不同品種的藥品進(jìn)行價(jià)格對(duì)比，自動(dòng)判定藥品收費(fèi)是否符合國(guó)家價(jià)格規(guī)定，對(duì)同一類藥品的多個(gè)品種是否使用了價(jià)格較低廉的藥品進(jìn)行判定等；二是建立醫(yī)保政策審核規(guī)則、臨床醫(yī)療行為審核規(guī)則，通過(guò)規(guī)則的應(yīng)用，監(jiān)管不符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用、不合理的用藥和不合規(guī)的診療服務(wù)行為。三是以統(tǒng)計(jì)學(xué)原理為基礎(chǔ)，總結(jié)出經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)欺詐行為，找出欺詐案件發(fā)生的規(guī)律，得出醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)鍵性指標(biāo)，通過(guò)關(guān)鍵指標(biāo)的匯總、排序，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管和評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同病種、同項(xiàng)目費(fèi)用的比較和分析，建立醫(yī)保監(jiān)管評(píng)價(jià)模型，如可以建立單病種收費(fèi)監(jiān)管模型，來(lái)評(píng)判某個(gè)病種收費(fèi)是否屬于合理范圍，對(duì)超過(guò)合理收費(fèi)范圍的病種，可以對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管有的放矢。

3.4 加快醫(yī)保監(jiān)管立法，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管法制化。以社會(huì)保險(xiǎn)法為依據(jù)，制定醫(yī)保監(jiān)管條例，在強(qiáng)化現(xiàn)有醫(yī)保監(jiān)管措施的基礎(chǔ)上，落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法關(guān)于欺詐、騙保的有關(guān)規(guī)定，從經(jīng)濟(jì)、行政和刑事等方面，統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管的程序、標(biāo)準(zhǔn)和措施，實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管法制化，用法律的手段規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)尤其是欺詐、騙保行為的懲戒和威懾力度。

[1] 吳光.縱論建機(jī)制——強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,34(7):15-17.

[2] 馬曉靜,魯麗靜.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保相關(guān)違規(guī)行為監(jiān)管的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013,384(7):38-42.

[3] 耿韜,陳興明,陳金江,等.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查運(yùn)行管理研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2010,13(6):290-293.

[4] 唐廣富.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的難點(diǎn)及對(duì)策[J].社會(huì)保障研究,2003,(2):15-18.

Practice and Thoughts on the Supervision of Medical Insurance and Medical Service in Jiangxi Province

Hou Zhonghua (Human Resources and Social Security Department of Jiangxi Province, Nanchang, 330025)

From the aspects of protocol management, medical auditing, information monitoring and grading evaluation, this paper introduce the practice of supervision on medical insurance and medical service in Jiangxi province. Based on this data, we put forward four measures to intensify the supervision in medical insurance and medical services, i.e., improving informatization level in medical insurance supervision, integrating supervision resources, establishing regulatory rules and accelerating the legislation of supervision, therefore to achieve the goals of real-time supervision, linkage supervision, and standardized and legalized supervision in medical insurance and medical service.

medical insurance, medical service, practice, thoughts

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-22-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.6

2014-7-10

侯仲華，江西省人力資源和社會(huì)保障廳副廳長(zhǎng)、江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心主任，主要研究方向：人力資源和社會(huì)保障。