加強醫保定點服務機構管理的做法與成效

李 欣

(福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001)

加強醫保定點服務機構管理的做法與成效

李 欣

(福建省人力資源和社會保障廳 福州 350001)

加強對醫保定點服務機構的管理是人力資源社會保障部門的重要職責。福建省采取制度建設先行、規范準入和服務標準、健全談判機制、完善協議內容、加強稽核監督等措施，較好發揮了政府部門的監督作用。

定點機構；創新；協議管理；監管

福建省采取“建章立制，市場導向，協議管理，加強監督”的做法，加強對醫療保險定點服務機構的管理，取得了較好成效。

1 制度建設先行

醫療保險制度建立初期，福建省根據“三二一”的管理思路，著手建立了全方位的監管制度體系。為規范醫療機構定點準入，陸續出臺了相關考核辦法和違規處理辦法:印發福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法的通知，查處違規行為；印發關于建立基本醫療保險違規行為舉報獎勵制度有關問題的通知，積極鼓勵社會監督。此外，福州市出臺了基本醫療保險違法行為查處辦法，為查處醫保違法違規行為提供了法律依據。通過以上制度建設，促進定點機構、醫生和參保人員的行為規范和自律管理，主動防范違規行為。

2 主要措施保障

2.1 規范準入，優化定點對象

在全省統一規范下，各統籌地區結合實際，出臺各自的定點準入管理辦法，通過綜合審查各類醫療機構的具體條件、承辦能力、服務水平等因素，有選擇地將不同層次的醫療機構納入定點管理范疇。

以省本級為例,采取“管辦協作、公開標準、專家評估、社會監督”的方式，規范準入。一是明確審核程序，厘清行政管理部門和經辦機構的職責，同時，向衛生、藥監、物價等部門發函征詢申報單位上年度經營管理情況，若因違規受到查處的，不予定點。二是公開評估標準，量化、細化審查評估的關鍵指標，如面積、專業服務人員數量、主營項目比例、備藥率等。三是建立專家評審機制，組建100余人的城鎮基本醫保定點服務機構資格認定專家庫，成員除上述相關行政部門外，引入協會、院校、學術團體、參保人員代表等社會力量，參與定點機構資格認定的現場評估工作。四是強化監督機制，明確違規處罰的條件，進一步規范兩定管理。

各級醫保管理部門在統籌安排、合理布局的前提下擇優定點，先后將2052家醫療機構和3345家零售藥店，納入城鎮醫保定點范圍，服務網點延伸到鄉鎮、社區，以滿足參保人就醫和購藥需求。

2.2 開展談判，完善協議管理

2.2.1 建立健全談判機制

隨著付費方式改革工作的推進，談判機制不斷規范和健全。其中，省醫保中心聯合福州市醫保中心組成談判小組，與定點醫療機構以及該機構的醫保辦和財務部門的負責人多次就總額控制指標、付費方式、超支分擔等協議內容和程序進行溝通談判，并延伸到服務質量與標準等多方面，包括醫療質量監督機制、評價指標體系、相應的獎懲措施等內容。

2.2.2 逐步完善協議內容

根據不同等級醫院的情況，在協議中實行具體的量化、指標化管理，不斷修訂和細化協議文本內容，將預算管理、總額控制、付費改革、醫保醫師管理、定點醫療機構分級管理等多項管理目標，納入協議文本，以控制醫療費用和保證服務質量為重點，加強對定點醫療機構績效考核。

寧德市將總額控制實施后對醫療機構可能發生不合理診療行為的管控及稽核管理的內容寫入服務協議，通過談判將參保人員滿意度、大型儀器檢查費用、轉診轉院率、藥品比例、參保人員負擔水平、平均住院天數、輔助用藥比例等12個指標納入協議考核指標體系，明確與統籌基金補償比例掛鉤，引導醫院建立內控管理機制，主動控費。如在協議中明確：通過開展參保人員滿意度調查，滿意度低于80%的，每低于一個百分點扣減年度統籌基金支付的0.1%，滿意度高于90%的，每增加一個百分點增加統籌基金支付的0.1%；要求藥品比例一級以下醫院控制在65%以內，二級醫院控制在60%以內，三級醫院控制在55%以內，每超過一個百分點扣減年度統籌基金支付的1%；要求住院輔助用藥比例控制在用藥10%以內，每超過一個百分點扣減年度統籌金支付的0.5%。

2.3 完善數據庫，規范醫療服務標準

為達到管理規范化，福建從高值醫用耗材入手，建立了全省統一的醫用耗材編碼庫，主要涉及心臟介入、骨科、普外科等81種約3萬余條編碼，要求醫療機構必須按統一結算代碼及相關內容規范上傳結算費用信息。通過完整、統一的項目庫建設，使費用結算數據與醫保付費管理數據庫進行匹配，生成付費監管信息，不但使付費監管規范化和精確化，還通過所積累的醫保數據資源形成重要的基金管理數據庫，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

此外，福建省目前正在建立和完善全省統一的定點醫療機構醫師庫和科室庫，擬將監督延伸到科室和醫務人員。

2.4 多管齊下，加強對醫療服務行為的監督

各地市加大稽核力度，采取日常稽核與專項檢查相結合、現場稽核與網絡監控并重的方式，建立與藥監、物價、衛生等部門聯動稽核機制，結合實際進行了有益的探索。

福州市對定點機構及參保單位、參保人員的違法違規行為進行清晰界定，規定了相應的處罰辦法，保證執法檢查有法可依；通過與公安經偵部門簽署《醫保基金反欺詐合作備忘錄》，聯合開展行動，加大對醫保基金欺詐犯罪活動的打擊力度。同時，建立醫療保險專家庫，由心血管、消化、呼吸、血液、腫瘤等30多個專業的299名醫療專家組成，參與多項有爭議的稽核的審理和鑒定，使稽核更具科學性和專業性。今年上半年已暫停2家服務單位醫保服務協議，暫停3名醫生醫保處方權，拒付醫保基金680萬元。

廈門市于2010年在全市各定點機構推行科室、人員實名申報，并對醫保服務人員尤其是醫生、收費人員實行實名信用記分制管理。一旦在日常管理或稽核中發現醫生出現違規情形，根據違規行為的嚴重程度，分為12分、6分、3分和2分四個等級，對醫生予以實名信用扣分，并根據分值暫停相應醫保服務費用支付月數；分值按醫保年度累計，與醫生的醫保服務資格掛鉤，問題嚴重者將退出并不再恢復資格，以提高醫生規范醫保服務行為的自覺性。目前醫保服務人員實名信用制管理約涉及8400人次，今年已有15名醫生因違規被納入信用扣分，同時被暫停相應時長的醫保服務資格。

寧德福鼎市推行醫保協管員工作機制，即從定點醫院各科室選聘人員，經培訓組建協管員隊伍，作為醫保政策的執行者和宣傳者，負責在第一現場處理有關醫療保險事務，并收集參保者的意見，對醫保政策調整和完善提出建議。首批共有28名醫保協管員上崗。通過將經辦關口前移，從醫保中心服務窗口延伸到醫院各個科室，形成多層次、立體化的醫療服務管理格局。

龍巖市率先使用醫療費用智能化審核系統，提高了稽核效率。該系統依據國家法律法規、教科書、藥典、衛生臨床診療規范、藥品說明書等建立起臨床知識庫，設立了基于醫保政策的報銷規則和基于臨床知識的臨床規則兩大類約50余項審核規則，利用信息系統依據審核規則對就診數據進行過濾審核，直接生成違規清單，對就診數據做到100%實時審核，高效準確，解決了因抽樣審核、放大剔除所導致的負面效應。據比對，其審核篩查出的違規金額是人工方式的10倍。

三明市全面推行醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的綜合改革，率先全面實施藥品“零差率”銷售、對129種藥品實施跟蹤監控、嚴格控制“大處方”“大檢查”行為、加強醫保控費指標管理等，打出醫改管控“組合拳”，醫療費用大幅上漲的勢頭得到有效遏制，2013年增幅僅為9%。

2.5 健全工作機制，發揮協同互補作用

一是建立稽核月報制度，對稽核中發現的違規行為和典型案例進行定期分析、上報，研究相應的措施和對策，交流新經驗。二是加強基金運行分析和預警制度，將分析發現的費用增長比例較突出的、超范圍超量用藥等作為重點監控對象，進行現場監管。三是完善舉報獎勵制度，通過對舉報受理、調整處理、獎勵標準、資金發放、經費渠道等各環節的細化，確保制度落實，調動參保人員監督自覺性。四是加強輿論宣傳，形成共同關心和維護社會保險基金安全的社會氛圍。

[1]賴詩卿,林昱.醫保稽核精細化 管好百姓保命錢——基于福建省定點機構管理實踐[J].中國醫療保險,2012,42(3):47-49.

[2]賴詩卿,鄭成艷,王革勝.信息化是醫療保險精細化管理的必由之路[J].中國醫療保險,2012,47(8):27-29.

建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制。強化醫療衛生監管。健全衛生監督執法體系，加強城鄉衛生監督機構能力建設。強化醫療衛生服務行為和質量監管，完善醫療衛生服務標準和質量評價體系，規范管理制度和工作流程，加快制定統一的疾病診療規范，健全醫療衛生服務質量監測網絡。加強醫療衛生機構的準入和運行監管。加強對生活飲用水安全、職業危害防治、食品安全、醫療廢棄物處置等社會公共衛生的監管。依法嚴厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。

完善醫療保障監管。加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管，建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制。強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。加強商業健康保險監管，促進規范發展。

——摘自《中共中央 國務院 關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號)

The Practice and Results by Intensifying the Management of Medical Insurance in Designated Institutions in Fujian Province

Li Xin (Department of Human Resources and Social Security of Fujian Province,Fuzhou,350001)

Intensifying the management of medical insurance in designated institutions is an important responsibility of the department of human resource and social security. By using the methods of system construction in advance, standardizing the criteria of including and service, improving negotiation mechanism, and enhancing audit supervision, it ensures the department of government play roles in insurance supervision.

designated institutions, innovation, agreement administration, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.12

2014-6-6

李欣，福建省人力資源和社會保障廳醫療保險處副主任科員，主要研究方向：醫療保險。