醫療保險制度改革的回顧和展望

文/烏日圖

醫療保險制度改革的回顧和展望

文/烏日圖

二十年前，為了積極穩妥的進行醫療保障制度的改革，國務院決定先選擇鎮江市和九江市開展試點（“兩江試點”），并在試點的基礎上逐步擴大到全國。我當時兼任國務院醫改領導小組辦公室常務副主任，作為早期的醫改人從那時起就直接參與了我國的醫改工作，直到擔任勞動和社會保障部第一任的醫療保險司司長，在之后的工作崗位上還繼續關注和研究醫療保障問題?；仡欉^去，感慨萬分。醫療保障作為一項重要的制度創新，二十年時間不算長。截止到2013年底，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療這三項制度已經分別覆蓋了2.74億、2.99億和8.02億人群，占世界人口五分之一的13億多人民的基本醫療保障得到解決，這是舉世矚目的巨大成就；對一代人來說，二十年也不算短，醫改人在探索的道路上克服種種艱難困苦，經受了失敗和教訓的挫折，為國家建立比較完善的醫療保障制度了探索了道路，積累了經驗，他們中的大部分人現在已經退休了，但他們對醫改做出的貢獻，將永遠是中國醫療保障事業發展史上重要的篇章。在當前貫徹黨的十八屆三中全會提出的全面深化改革工作的重要時期和加快推進醫保制度改革的關鍵時刻，紀念“兩江試點”20周年，回顧醫保制度的發展歷程、總結經驗并展望今后工作，很有意義。

一、兩江試點的簡要回顧

1994年開始的“兩江試點”是在以國有企業改革為中心的經濟體制改革向縱深發展的時期進行的，包括醫療、養老等在內的社會保障制度改革在很大程度上是作為國有企業改革的配套措施提出的。當時提出醫改主要迫于四方面的壓力：一是國有企業要進入市場就必須解決包括醫療在內的企業辦社會問題；二是原有的醫療制度主要是企業勞保醫療制度的運轉難以為繼，主要表現在：醫療費用由企業包攬，醫療支出缺乏有效制約機制，一人保障、全家看病的現象比較普遍，醫療資源浪費嚴重；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，一些企業經營困難時，無力承擔職工的醫療費用；三是醫療保障的覆蓋面窄，改革開放以后大量出現的非國有單位的勞動者沒有醫療保障；四是分散在各企業自行管理的醫保制度社會化程度低，管理成本高，企業的醫療費用負擔畸輕畸重，也不利于勞動力的流動。

為此，1994年，當時的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部聯合制定了《關于職工醫療制度改革的試點意見》。試點的核心是廢除福利性的公費、勞保醫療制度，建立社會醫療保險制度，具體辦法在很大程度上是借鑒了當時的養老保險制度改革，即國家、用人單位和個人共同承擔責任的社會統籌和個人賬戶相結合的制度模式。在綜合考慮改革基礎、管理水平、財政承受能力以及地方代表性等因素的基礎上，國務院決定選擇江蘇省鎮江市和江西省九江市作為職工醫療保障制度改革試點城市。在“兩江試點”兩年后的1996年，國務院決定繼續擴大試點范圍，四部委又出臺了《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，試點城市擴大到十幾個。在總結這些試點城市經驗的基礎上，1998年國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，這一決定的出臺標志著城鎮職工基本醫療保險制度將在全國普遍建立。

“兩江試點”不僅為城鎮職工基本醫療保險制度的建立奠定了堅實基礎，并且對之后建立的城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度產生了重要影響。當時試點中提出的關于醫療保障水平要與經濟社會發展水平相一致、籌資水平要與各方面的承受能力相一致的基本原則；關于社會統籌和個人賬戶相結合的基本制度模式都成為后來建立的職工、居民和農民三項醫保制度的基本原則和制度內容?！皟山圏c”及此后建立的基本醫療保險制度帶來的變化主要體現在：一是職工的基本醫療保障由單位保障轉向社會保障，人們開始具有保險的意識、繳費的意識，樹立起權利和義務對等的觀念；二是費用由國家和單位包攬轉向國家、單位和個人共同負擔，醫療費用有了穩定的籌資機制和來源；三是隨著社會化管理服務水平的提高，醫保資金的浪費現象明顯減少，使用效率大幅提高。

二、繼續探索研究的幾個重大問題

從“兩江試點”以來，醫改人一直在探索一條適合我國國情的醫療保障發展道路。盡管目前基本的制度體系已經建立，但探索的過程并沒有結束，對很多問題的認識仍在不斷深化，有很多的經驗和啟示需要總結。

一是關于公平與效率?！皟山圏c”初期，醫改最直接的目的之一是為了減輕國家和企業的包袱，減少浪費、所以就把經濟體制改革初期國有企業改革的基本經驗，即打破平均主義大鍋飯、堅持效率優先的理念和原則搬到城鎮職工基本醫療保險制度改革方案的設計中，試圖將基本醫療保障的部分責任“承包”給個人負責，引入了沒有社會共濟性質的個人賬戶制度，把醫療保險基金的大部分劃入個人賬戶管理。當時的政策規定，用人單位繳納的醫療保險費中不低于50%的部分和職工個人繳費全部記入個人賬戶，劃入個人賬戶的錢要和個人收入掛鉤，體現多勞多得，單位繳費的剩余部分作為統籌基金共濟使用；在醫療費用支付上規定，看病首先要自己花錢，只有花完自己個人賬戶中積累的錢，才有資格得到統籌基金按比例的支付。通過一段時間的實踐使我們逐步認識到，基本醫療保險這種社會保障項目不能只強調效率，公平性是基本醫療保險制度的本質要求。首先，每個公民都有平等地得到基本醫療保障的權利。我國憲法規定，“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業?！备母锴暗尼t療制度只有公有制單位的職工才能享受，試點初期的基本醫療保險也只有城鎮職工才能參加，這不符合公平性要求。隨著城鎮職工基本醫療保險制度在全國的普遍實行及新農合和城鎮居民醫療保險制度的分別建立，在不同統籌地區之間相同制度的待遇差別、在城鎮職工、城鎮居民和農民等不同人群之間基本醫療保險待遇的差別也引起了關于公平性的討論，這種由于基本醫療保險基金的統籌層次太低、由于不同人群的制度建立時間不同帶來的國民基本醫療保險待遇不平等也促使我們要盡快提高基本醫療保險的統籌層次，實現城鄉基本醫療保險制度的統一，實現無論在哪里、無論是農民、城鎮居民，還是企業職工、機關事業單位職工，都要平等享受到國家提供的基本醫療保障。其次，我們逐步認清了基本醫療保險的公共產品屬性。醫療服務是消費品，作為一般的消費品，根據市場經濟的經驗，由市場提供是最有效率的，但基本醫療服務是一種特殊的公共消費品，經濟學的原理告訴我們，由于這種公共品存在著市場失靈和搭便車的問題，所以不能完全依靠市場提供，政府必須要干預，以保證制度的公平性。

二是關于政府和市場。人有旦夕禍福，疾病在所難免，而由疾病風險帶來的經濟負擔往往是個人和家庭難以承受的，也是市場無能為力的，必須由政府或社會組織通過國家財力或社會互濟的方式提供保障。盡管各國的社會制度不同，醫療保障的形式、保障的對象和保障的水平不同，但基本醫療保險都是法定的、通過政府提供保障這一點是共同的。

“低水平、廣覆蓋”是我國醫改的一個基本原則。我們一直堅持政府提供的醫療保險只能保障最基本的醫療需求，保障水平要和國家、企業和個人的經濟承受能力相適應，只有保基本才能廣覆蓋，基本保障之外的部分要由市場來提供，由個人來選擇。這一理論觀點現在不存在爭議，但什么是基本保障，應該提供什么樣的基本保障，至今爭論不斷。有一種觀點認為，既然基本醫療保險是政府責任又是?；?，為什么不能像很多國家一樣實行免費醫療呢？我認為，免費醫療是基本醫療保障的一種形式，我們過去一概而論的批判一些國家的福利醫療制度也是片面的。免費醫療沒什么不好，免費也不代表浪費，關鍵是有沒有能力做到。從中國的國情看，過去我們搞的公費醫療和勞保醫療基本上就是一種免費醫療制度，實踐證明不成功。今天雖然國家經濟發展了，財力增強了，但我認為至少目前還不具備向13億人口提供免費醫療的經濟基礎和管理服務水平，我們向往著這一天的到來。當然更多的觀點是贊成目前這種通過社會保險的方式提供基本醫療服務。試點初期我們制定的社會統籌加個人賬戶的基本醫療保險制度，設計了門診醫療費用由個人現金加個人賬戶自負，住院醫療費用設定封頂線，封頂線以內部分統籌基金按比例支付，超出部分統籌基金不支付的保障基本醫療的政策，實施一段時間后曾一度被群眾指責為“小病不管，大病管不了”，后來把門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，住院醫療費封頂線也提高了許多，但還是沒有從制度上劃清基本醫療保險的界限，一些地方還出現了過度保障的問題，影響到基金的收支平衡。現在看來，無論是用大病和小病來劃分還是用醫療費用多少來界定都不合理，目前實行的用藥品目錄，診療項目和醫療服務設施標準等醫療服務的標準和質量來規定基本保障的范圍具有操作性，但也有觀點認為這種辦法從理論上講還不夠嚴謹和科學，比如說，基本醫療保險用藥目錄中的藥品大部分都是價格比較便宜的普通藥和普通診療項目，好藥、新藥很多都在目錄之外?；颊叨枷胗煤玫乃幤罚偌由厢t生也建議用，患者一般都不可能拒絕，這對有錢人不是問題，但對普通的參保人特別是低收入人群來說完全自費使用目錄外的藥品就難以承擔。目前反映的“看病貴”主要就是個人自費承擔的目錄外藥品和診療項目費用。有些國家實行的對每一個藥品處方給予統一的固定金額的報銷辦法是否更顯公平一些？是否可以一定程度上緩解“看病貴”問題？另外，從藥品生產商的角度看，同樣是經過國家藥品監管部門按照安全、有療效標準評審后批準投入國內市場的藥品，有些經過社會保障部門的行政審批進入醫保目錄，有些經過衛生部門的行政審批進入基藥目錄，凡是進入這兩個目錄的品種銷路有保障，沒有進入的很難打開銷路，甚至連醫院的藥房都進不去，所以企業拼命要把產品做進目錄里。這樣的制度安排是否合理？是否應該讓所有的符合國家標準的藥品受到公平的醫保市場待遇？還有一些類似的討論。所以關于基本醫療的問題恐怕還要繼續研究下去。另外還有一個爭議較多的經辦體制問題。我認為，講基本醫療保障是國家責任，并不意味著就一定要由政府所屬的部門用行政管理的方式來提供服務，相關社會組織、企業機構都可以經辦基本醫療保險業務，但中國的具體國情不能不考慮，即市場經濟發育還不完善，社會服務機構的力量還比較薄弱，另外我們還有一個獨特的、龐大的事業機構需要逐步改革成為社會獨立法人主體。所以，積極而又現實的選擇就是允許競爭，誰的服務好、誰的管理成本低就交由誰來經辦。當然引入競爭的方式，不能簡單理解為就是請商業保險公司一包了之，此前許多地方的改革實踐表明，將基本醫療保險的經辦業務打包委托給商業保險機構的，基本都不成功。因此，在基本醫療保險經辦體制的改革上，要加快現有的經辦機構的事業單位改革步伐，逐步脫離主管部門的行政保護，同時，大膽的引入市場機制和競爭，提高工作效率，改善服務質量。

三是關于基本醫療保險制度與多層次醫療保障體系。建立包括社會醫療救助制度、基本醫療保險制度和各種補充性醫療保險制度在內的比較完善的多層次的醫療保障制度體系是我們改革之初確定的目標，因為要適應和滿足各類人群不同的醫療服務需求。20年來，我們在基本醫療保險制度建設方面取得了巨大的成就，已經基本做到了大多數人獲得基本醫療保障，但在制度體系建設的其他層面，還存在著各類補充性醫療保險制度的建立和發展相對滯后，社會醫療救助制度的功能定位以及和基本醫療保險制度的關系模糊的問題。各類補充醫療保險和商業健康保險覆蓋群體少，險種也比較單一的原因，一方面說明各類補充醫療保險的市場化程度還比較低，需要培育；另一方面是否存在著一些基本醫療保險超出了?；镜慕缦蓿a生了擠出效應，抑制了各類補充性醫療保險的發展呢？另外，在建立多層次的醫療保障體系的制度模式上，我們要認識到醫療服務的特殊性，恐怕不能像養老保險那樣用費用來劃分基本養老、補充養老和商業養老的層次標準（多層次的養老保障制度體系一般被設計為三層次或三支柱），我們可能要擺脫社會保障研究中傳統的層次概念，從醫療服務這種特殊的保障項目來考慮醫療保障的多層次實現方式。另外，社會醫療救助制度的作用是什么？社會醫療救助的?；竞突踞t療保險的?；居惺裁磪^別？社會醫療救助對象和基本醫療保險對象是以人群劃分還是以保障水平劃分？在制度體系中，社會醫療救助制度與基本醫療保險制度如何銜接？在基本醫療保險制度已經覆蓋了絕大多數人的今天，社會醫療救助制度還要不要作為一項獨立的制度存在等都有待研究。

四是關于醫療保險與醫藥衛生體制改革。醫療保險不同于養老等其他保險項目。養老、工傷、失業等社會保險項目都可以由社會保險經辦機構直接向參保人提供保險金，而醫療保險的待遇給付只能通過醫療機構的服務來實現，醫療機構和醫生對醫療保險費用支付有決定性影響，特別是在中國目前公辦醫療機構一統天下，難以形成醫療服務競爭的格局下。所以，醫療保險制度的建立離不開醫藥衛生體制改革，正因為認識到這一點，從醫改初期，國務院就提出了以推進公立醫院改革和藥品流通體制改革為主要內容的醫藥衛生體制改革要求，中央也多次下發了關于衛生改革的決定。經過十幾年的改革，醫藥衛生體制建設特別是基層醫療機構建設成績很大，防病控病能力顯著增強，公共衛生服務體系不斷完善，醫德醫風明顯好轉；藥品生產進一步規范，藥品評審監管力度加強，用藥安全形勢大有好轉。但是，醫藥衛生體制改革的兩大重點問題沒有取得實質性突破。一是公立醫院改革或者說是醫院體制改革進展緩慢。公立醫院改了十幾年還處在少數地區的少數醫院的試點階段，社會辦醫喊了十幾年，雷聲大雨點小，盡管全國醫療機構的統計顯示民辦醫療機構數量不少，但大多數都是很小的診所，成規模的民辦醫院還很少，還趕不上這幾年公辦醫療機構的擴張規模。公辦醫療機構和醫療資源繼續向大中城市和醫療消費市場大的地區集中，一些國內知名醫院依靠自身的品牌搶占地方的醫療市場，各種名目的分院向全國的大中城市蔓延，建設標準越來越豪華，這和長期以來一些農村地區的缺醫少藥形成更加大的反差。二是藥品流通和購銷領域長期存在的問題沒有解決，前不久央視曝光的GSK外資醫藥企業藥品銷售賄賂案引起社會強烈反響，但業內都知道，這種藥品的“掛金”銷售方式在整個醫藥界是長期以來普遍存在的，定價和招標沒有解決根本的體制問題。公立醫院改革和藥品流通購銷體制改革不到位，老百姓“看病貴、看病難”的問題就得不到根本解決，基本醫療保險制度也很難得到可持續的健康發展。因此，必須要用更大的決心和毅力，落實三中全會決定精神，加快公立醫院改革和藥品購銷流通體制改革，建設和完善具有中國特色的醫療保障制度體系，為提高全體國民的健康水平，實現中華民族偉大復興的中國夢努力奮斗。

(作者單位：全國人大財經委員會）

加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。

醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

——摘自《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）