鎮江公立醫院改革的實踐與思考

朱 夫

（鎮江市第一人民醫院 鎮江 212000）

鎮江公立醫院改革的實踐與思考

朱 夫

（鎮江市第一人民醫院 鎮江 212000）

鎮江醫療保障制度改革二十年來，控費取得成效，但公立醫院的生存和發展受到巨大挑戰。面對全民醫保新形勢，公立醫院通過轉變經營理念、強化內部管理、主動控制成本等措施提高效率。但仍面臨負債加大、虧損嚴重、人才流失等問題，迫切需要政府、醫保、醫院和患者共同努力，經營好醫保、醫療民生事業。

鎮江醫改；公立醫院；影響；建議

鎮江自1995年醫改試點，按照“邁小步、不停步、不走回頭路”的要求，經過二十年的探索和完善，逐步實現從“城鎮職工醫療保險”向“全民社會醫療保險”的過渡，全市醫療費用增長得到有效控制，個人醫療費用負擔水平明顯降低，初步實現了“以比較低廉的費用提供優質的服務”的改革目標。公立醫院為實現這一目標付出了巨大成本，也引發了醫院未來生存和發展的思考。

1 二十年醫改回顧

1.1 醫保制度體系建設與發展

1995年鎮江在全國率先建立城鎮職工醫療保險制度，醫療費用實行個人賬戶、個人支付與統籌支付三段通道式，醫保費用按服務單元付費；2002年出臺《鎮江市社會醫療保險暫行辦法》，實現從“城鎮職工”向“全民”的跨越；2004年實施《居民基本醫療保險制度》和《社會醫療救助制度》；2010年對職工醫保人群設立《自費醫療補充保險》。

1.2 醫保支付政策變革

1995-1996年，醫保實施“定額結算”支付政策，按照1993年及1994年上半年門急診次均費用、平均住院床日費用和平均住院床日為依據制定結算標準。1996年后期出現“重復掛號”和“分解住院”，均費偏低，醫療虛假繁榮的現象。

1997-1998年，采取“總量控制”加“定額結算”的支付方式。首次出現醫療機構下半年“請客看病”現象。1998年底，醫保統籌基金超支9568萬元，個人賬戶沉淀13072萬元。

1999-2000年，統籌基金實行“總額控制”，賬戶費用實行“按實支付”。執行后，分解現象明顯好轉，但各級醫療機構為搶占個人賬戶資金誘導需求，導致醫療費用大幅上漲。2000年，定點醫療機構門診和出院工作量分別增長10.1%和7.63%，但參保患者醫療費用上升27%。

2001起，實施“總額預算、彈性結算、部分病種按病種付費”的復合型支付政策。2007年實施慢性病管理辦法，并擴大按病種付費范圍。2013年藥品零差率和部分服務價格調整，公立醫院承受的醫保超總控數額巨大。

1.3 “通道式”醫保和 “板塊式”醫保

根據統賬基金支付方式不同，職工醫保制度運行模式大致可分為“通道式”和“板塊式”。鎮江自1995年試點起，就實行“三段通道式”，即參保費用不區分門診和住院，均通過個人賬戶、個人自付段、統籌支付段累計支付。如個人支付金額在年度內超過規定限額后，由醫保統籌基金統一報銷。“通道式”特點是：醫療保障待遇較高，不同人群不同階段個人支付費用相差較大，基金流失風險較大，管理難度較大、成本較高。

深圳、海南等地區實行“板塊式”，即個人賬戶管門診，統籌基金管住院。參保人每次發生的住院醫療費用，需個人先自付起付標準（起付標準隨住院次數逐次降低），然后進入統籌按比例支付；門診費用個人賬戶用完后個人自付所有費用。其醫療保障水平低于“通道式”，基金流失風險較小。目前，“板塊式”有向“總額控制”靠攏的趨向。

2 醫改對公立醫院的促進

2.1 制度全覆蓋促進醫院重視醫保管理

隨著鎮江醫保制度的建立和全覆蓋，醫院醫保收入比重逐年增加，醫保管理的重要性愈加突出。從人群結構來看，醫保人群從試點起步時的職工醫保逐步拓展到離休傷殘保險、居民醫保、農村合作醫療保險、學生少兒保險、生育保險等，實現了不分職業、年齡、戶籍的全民覆蓋；從醫保費范圍來看，從試點時職工醫保的基本醫療費用延伸到目前的住院自費醫療費用，從居民保險起步時的住院費用報銷逐步覆蓋到門診費用報銷，范圍不斷擴大。以鎮江一院為例，至2013年，醫院醫保收入比重已達到60%以上，醫保的管理成效將直接決定醫院的生存與發展。

2.2 總額控制促進醫院轉變經營方式

鎮江醫保“總額控制”結算政策對醫院具有剛性約束力，迫使其轉變經營方式。醫保“指揮棒”作用愈加明顯：醫改后，醫院對藥品從“商品經銷”獲取利潤轉變為“存貨管理”降低成本，直至將“藥品”作為成本看待管理；對衛生材料的使用從“粗放式”管理轉變為“限制性”使用；醫保管理從“單一部門化管理”轉變為“全院職工全過程管理”；科主任從“醫療專家”轉變為“復合經營管理專家”，醫務人員從“被動醫療”轉變為“主動提供優質醫療”；醫院考核從“經濟增長指標為主”的擴張型轉變為“控制性指標為主”的集約型。有力的管理使醫院收入結構得到優化，醫療費用增長得到有效控制。2013年，醫院藥占比29.68%，較江蘇省城市醫院平均藥占比水平（45.3%）低15.62個百分點；門診人均費用162元，較江蘇省城市醫院平均門診均費水平（244.4元）低82.4元；出院均費12308元，較江蘇省城市醫院平均出院均費水平（12633.4元）低325.4元，群眾醫療負擔明顯降低。

2.3 彈性結算促進醫院細化內部管理

醫保對醫院年終實施彈性結算，為提高有效醫保收入，醫院不斷細化管理措施、改造流程。具體做法為：建立質量持續改進體系，推行和完善醫療質量、安全、服務記分卡制度，建立個人業務檔案，不斷強化檔案記錄的獎懲作用；強化醫保處方值、藥品比例、自費比例等指標的考核，規范醫生的醫保行為；優化服務流程，設立醫保政策咨詢服務臺，醫保審核審批專崗，會計延伸下病區服務，實行彈性工作制，合理調度人力資源，方便病人；通過建立垂直化的護理質量管理體系，形成特色護理品牌，在全省“優質護理服務示范工程”活動中專項檢查多次名列前茅；實施抗生素專項整治，推進臨床路徑管理，暢通“瓶頸”，提高運行效率；通過JCI評審，提高醫療質量安全，同時降低醫療費用。2013年醫院平均住院日9.42天，較醫改前縮短近10天，較全省城市醫院平均住院天數少1.55天。

2.4 全民醫保促進醫院主動控制成本

全民醫保下，業務收入增幅從改革前的33%降低到近三年平均增幅17%。面對巨大的生存壓力，醫院主動實施成本精細化管理，全省乃至全國首家實施三軌并行的全成本核算與管理，醫院的成本核算、會計核算和績效核算實施無縫連接，財務管理效率得到提高；設立醫院總會計師，實施全面預算管理，對各項可控成本制定消耗定額；開發物料系統，所有物資實施網上請領和審批，并建立手術、靜配中心和供應室二級庫房，進一步降低耗材成本；實施后勤社會化，將保潔、洗滌、餐飲、設備維保等全部推向社會，節約大量費用；推進臨床路徑試點，既保質量又控費用。

3 醫改對公立醫院的挑戰

3.1 醫保蛋糕偏小，基金籌資嚴重不足

受人口、經濟和政策等因素影響，鎮江的醫保基金“蛋糕”偏小。一是人口增長緩慢。市區常住人口多年維持在100萬人左右，嚴重影響醫保籌資總量。二是沒有做到應收盡收。如政府動用行政手段對破產改制企業實行減免，對下崗職工、殘疾人、自由職業者等特殊人群采取按60%打折繳費，這些政策性減免減少了基金籌資總量但政府又未予補足。三是醫保單基數籌資模式與保障人群結構不匹配。鎮江老齡化程度較高，2012年市區在職人員與退休人員比例平均為2.16:1（全省3.3:1)。退休人員個人無需繳納任何費用卻是醫保資金的最大占用者，籌資結構與使用不匹配。四是參保關系不穩定。職工醫保和居民醫保個人繳費存在十多倍落差，而保障待遇相近，造成部分私營企業職工醫保轉向居民醫保的亂象，影響了醫保的公平性和籌資總量。

3.2 保障待遇過高，醫保超總控嚴重

醫保實施“通道式”管理，保障待遇嚴重高出籌資水平，超總控現象嚴重。究其原因：第一，醫保范圍不斷擴展，藥品、診療和材料目錄不斷拓寬；第二，醫療保障待遇不斷提高；第三，群眾醫療需求不斷提升；第四，隨行就市的衛生耗材等價格不斷攀升；第五，環境變化造成惡性疾病高發；第六，制度設計不合理，醫保違規成本較低，醫保基金流失嚴重；第七，分級診療機制不完善，二三級醫院支付比例差別不大；第八，各項醫保政策的制定出臺缺乏對基金承受能力的測算。由此種種，醫療費用超支無法避免，醫院成為最終“買單者”。鎮江職工保險制度內個人支付水平為17%，全國支付水平為35%，江蘇支付水平為25%。高待遇缺乏有力的資金托底，造成市區醫院醫保超總控資金累計已突破6億元。以鎮江一院為例，累計發生超總控資金3億元，直接影響了正常業務開展。

3.3 制度和管理缺陷，造成醫患矛盾轉嫁

醫院直接面向患者，在承擔醫保“守門人”的過程中，不可避免的醫患矛盾比率逐年上升。主要原因如下：第一，制度設計不盡合理，“通道式”醫保模式不同于“板塊式”，保障水平較高,尤其離休人員的個人支付比例極低，易發生“一人醫保全家醫療”的冒卡現象；第二，轉診需醫院審批，而轉診醫療費用需轉診醫院承擔大部分，造成醫患矛盾；第三，醫保考核指標不盡合理，指標值低于實際水平，造成醫患需求矛盾；第四，地市級醫保統籌未能統一，醫院醫保管理成本加大，病人就診需專窗專用；第五，由于制度缺陷造成醫保資金“跑、冒、滴、漏”。

3.4 負債加劇，虧損嚴重

實施醫改20年來，鎮江在醫療費用控制和收入結構調整中付出了巨大努力且成效明顯，但各公立醫院虧損現象卻愈加嚴重。一是財政投入嚴重不足。以一院為例，2013年財政補助收入占總收入比重僅為2.6%，而江蘇省城市綜合醫院平均比重為5.5%。二是醫保資金實行后付制，巨額醫保超總控資金又缺乏補償造成高負債，醫院淪為銀行的打工者。2013年末，鎮江醫院負債率接近70%，比江蘇省城市醫院平均負債率高出25個百分點。醫院年度承擔付現利息成本4300余萬，如剔除超總控影響，則負債率可降低20個百分點，能扭虧為盈。三是市場成本下運行并付現的公立醫院執行嚴重偏離成本的政府指導價。四是其他政策性虧損。如退休人員績效工資改革，同工同酬政策實施，惠民減免等。

3.5 人才流失嚴重，新技術新項目的開展受到影響

醫保對醫院考核設置藥占比和均費考核，醫院臨床科室為完成考核目標，考慮成本和風險，不得不放棄開展新技術、新項目。同時，周邊城市公立醫院規模擴張，本地醫院受虧損影響，資金不足，人才吸引力不足。鎮江一院花大量精力去引進人才，但每年仍有20-30名高端人才流失。

4 如何化解公立醫院困境

4.1 促進四方合作，共同做大“蛋糕”

當前正處于社會主義初級階段，各項改革處于瓶頸突破期，為此政府、醫保、醫院和患者四方應共同合作做大蛋糕，促進醫保和醫療共同良性運行，保障人民群眾的健康醫療。具體而言，政府要加大投入和配套政策的建立，發揮政府主導作用，促進做大“蛋糕”；醫保要嚴格進行繳費基數核實并加強管理，促進各單位按規定比例足額籌資；醫院需遵循“三合理診療”，加強監管和考核，降低醫療費用，提高效益和效率；患者應合理看待醫療，按照“小病進社區、大病去醫院、康復回社區”政策去執行，理解現行階段醫保資源和醫療技術的有限性。各方要在醫保“指揮棒”下，建立新的就醫模式和服務體系，最終實現四方利益最大化。

4.2 改良支付結算政策，努力分好“蛋糕”

第一，嚴格按照“量入為出”的原則制定政策，實施改良的“通道式”醫保結算方式，減少醫院政策性虧損數額。第二，醫保應當突出“保基本”的原則，保障范圍應當是保大病、保弱勢群體。堅持廣覆蓋、保基本、可持續，保障水平先低后高的原則。第三，離休人員醫保超總控金額由財政兜底，建立退休人員醫保超總控專項補助。第四，盡快建立大市統籌的醫保政策，避免資源浪費。第五，通過不同報銷比例促進分級診療機制的落實，降低醫療費用。

4.3 加強制度頂層設計，適應全民醫保新形勢

首先，要有效落實醫保與醫院進行常態化的協商談判機制，規定談判內容、談判方式、決策方法，促使保障體系與服務體系有效結合匹配。醫保管理協會和醫院管理協會要加強溝通與合作，互促互進。其次，建立并完善分級診療體系，實施首診在社區，逐級轉診，建立三級醫療服務體系。通過建立醫聯體，將三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心有機整合在一起，實現資源的優化配置、資源共享，提高服務效率和效益。再次，落實政府對公立醫院投入責任，化解公立醫院債務。將醫改試點城市的公立醫院債務化解工作列入各級政府工作計劃，分3年完成，所需經費列入各級財政預算，對公立醫院現行債務審定后鎖定，新增債務需嚴格審批。最后，積極引進商業保險參與，并進一步完善醫療救助制度。

4.4 建立現代醫院管理制度，積極參與醫改

一要明確頂層設計。頂層設計要體現協調性、綜合性和可持續性，明確目標、特征、難點和實施路徑等問題。二要探索法人治理結構新模式，進一步落實醫院的法人地位，實現決策權、管理權、執行權、監督權的分化，構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。三要完善運行機制。要進一步完善財務管理制度、人事管理制度、收入分配機制和公立醫院績效考核體系。四要做好外部配套。處理好出資者所有權與醫院法人治理的關系，制定合理的補償機制。

[1]朱夫，萬祥波，丁旭輝.試論新形勢下醫院、醫改與醫保的關系[J].中華醫院管理雜志,2009,25(6):588-591.

[2]鄭大喜.醫療保險對醫院經營的影響及其應對策略[J].中華醫院管理雜志,2004,20(6):349-350.

[3]朱夫，萬祥波，楊楊.建立現代醫院管理制度的目標與關鍵問題和路徑[J].中華醫院管理雜志,2013,(4):250-252.

The Practice and Thinking on the Reform of Public Hospitals in Zhenjiang

Zhu Fu
(First People's Hospital in Zhenjiang, Zhenjiang, 212000)

Since the implementation of medical security system reform in the past 20 years in Zhenjiang, it has obtained certain achievements in cost control. However, the survival and development of public hospitals have been greatly challenged. Facing the new situation of universal coverage of medical insurance, public hospitals should improve efficiency by changing operation concepts, strengthening internal management and actively controlling the costs. Nevertheless public hospitals still face problems such as increased debt, serious de fi cit and brain drain. Therefore, it is urgent for the government, health insurance, hospitals and patients make joint efforts to manage health insurance and medical services.

medical security system reform in Zhenjiang, public hospitals, in fl uence, advice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-33-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.10

2014-4-30

朱夫，江蘇康復醫療集團及鎮江市第一人民醫院黨委書記、院長，中國衛生經濟學會醫院經濟專業委員會副主任委員，中國醫院協會醫保管理專業管理委員會專家委員，主要研究方向：醫院管理、醫療改革、醫保制度等。