鐵肩擔道義 睿智開先河
——致敬中國醫保改革的先行者

文/陳金甫

鐵肩擔道義 睿智開先河
——致敬中國醫保改革的先行者

文/陳金甫

回顧“兩江試點”以來中國醫保改革20年歷程，有許多感悟和啟迪。尤其決策者和實踐者在推進改革中所體現的崇高政治品質和責任擔當，每每想起總令人肅然起敬。

不能忘記那個曾經“很美”的制度

“兩江試點”是被當時中國嚴重的社會問題所倒逼而不得不進行的中國醫保道路選擇。原來的醫保制度本來“很美”：看病基本不花錢。正是這種國家和單位大包大攬的過度福利制度，造成嚴重浪費和欠費并存，公費、勞保醫療制度到上世紀80年代基本名存實亡。記得那時領導同志要求摸一下醫療欠費的情況，光上海紡織行業拖欠職工醫療費用就達上億元。有地方摸底欠費白條要幾十年才能還清。

現在看，造成制度失靈的原因還不僅僅是中國由計劃經濟向市場經濟的體制轉軌，過度福利化的制度本性在任何時候任何國家都是不能接受和持續的。這段歷史離現在也就20多年，但時下的人們似乎已經忘記了那個曾經“很美”的制度，而在幻想一個更美的甚至是免費的醫保制度。天下沒有免費的午餐。

我們回顧“兩江試點”以來的醫保改革，不是為了陶醉這段艱難困苦、玉汝于成的光輝歷程，更重要的是總結當時改革的制度原因和社會背景，讓歷史不再重演。

改革需要的不是錢，需要的是大局觀、勇氣和智慧

20世紀80-90年代的中國，正處于經濟體制轉軌改革最關鍵最劇烈的時期，國企改革三年脫困的跨世紀工程在即，上千萬職工面臨下崗分流，社會穩定形勢高度緊張。在這么一個中國改革發展穩定的最關鍵時期，解決好人的基本保障問題關系全局。這需要大局觀，需要改革的勇氣和智慧。什么是大局觀？不做則有礙大局，做則必須從大局考慮。只顧部門利益和缺乏政治擔當，都是重大改革之大忌。

當時包括“兩江”試點在內的醫保改革國家沒有投入，只能通過機制置換倒逼制度效應。即使80年代末 50多個擴大試點城市出現了嚴重的基金赤字，也都是通過完善機制逐步消化。這就充分體現了改革的意義和試點的功能。

時下流行一句話：錢能解決的問題就不是問題，但80年代的改革，單位很窮、國家財力有限，錢就是最大的問題。隨著改革激發的經濟增長和國家財力增強，不知何時起將“花錢買機制”變成了改革的要價，大局觀念淡薄了，部門利益強化了，改革成了固化舊弊的利器。現在有些領域的改革，改什么一頭霧水，要多少錢算得賊精，結果錢砸進坑里，機制還在云端。

在爭論中拍板，在探索中前行

“兩江試點”也有個國務院醫改領導小組和醫改辦。試點工作采取“集中決策，試點先行”。印象中領導同志主持會議，基本不聽工作成效的匯報，而是集中研究問題、討論方案、部署下一階段工作；部門意見拿到會上充分爭論，領導同志認真傾聽、果斷拍板；大的改革方案每到關鍵階段就要提交國務院常委會和政治局審議。國務院醫改辦作為領導小組日常辦事機構，承擔了改革的參謀、協調和執行功能，較好處理了專項職能由相關部門各司其職，改革事項集中研究、協商一致的原則；醫改辦由相關部門專職干部集中辦公、調研、研究方案、組織實施。試點地區省市領導以改革為己重，不辱使命，勇于探索。

心正出良謀，志堅成大業。正是來自于上下兩端審慎而果斷的決策和艱難而智慧的探索，才有醫保改革的成功。那是一段改革者的光榮歲月，更書寫了一項重大社會制度改革的民主決策典范。何謂科學決策，從醫保改革20年特別是領導“兩江試點”全過程看，一有改革意識和政治擔當；二要問題導向、注重實踐；三是部門協調，敢于決策；四應尊重國情，遵循規律。在這四條中，尤難能可貴的是立志做事而非謀官的政治品質和責任擔當。20年歷程做一件事，先后幾任領導人、多部門分系統的群體，就一個信念：職責所在，不辱使命。醫保改革列為镕基總理一屆政府五項重點改革之一，回想當年總理不拒趟地雷陣的誓言，仍然心潮澎湃。

堅定自信不折騰，堅守職責不懈怠

中國醫保制度改革由試點時期的道路選擇、機制試錯、制度定型，進入全面實施、完善功能、提升質量的快速發展通道。通過不同階段、各類地區、多種方式試點，并對許多重大問題經過充分爭論、廣泛征求意見、反復協調協商取得基本共識，以國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（即國發44號文件）為主干，相關配套文件為輔助，基本確定了我國基本醫療保險制度的基本模式、基本原則、基本政策和管理體系。這為實現全民醫保奠定了堅實的基礎。1998年由勞動保障部實現醫保職能管理歸一，2000年以醫保為主推進“三醫（醫保、醫療、醫藥）聯動”，2001年90%以上地區實施新的職工基本醫療保險制度，2003-2007年先后開展農村和城鎮居民基本醫療保險制度試點并快速覆蓋多數地區和城鄉居民，2009年新一輪醫改啟動，2012年全民醫保基本實現，覆蓋人數超過90%。

在這些重要進展后面，是始終以保障群眾基本醫療權益為宗旨、順應社會經濟發展形勢、發揮國家社會治理功能，堅持不懈的政策完善和機制創新：通過制度擴面和完善保障政策，基本解決了長期存在的醫療費用拖欠和國企改革職工與進城農民工的醫療保障問題，維護了社會轉型時期的基本穩定；通過創新機制和完善管理措施，很大程度上遏制了醫療費用過快增長勢頭，維護了基金安全；社區平臺和信息網絡建設，以及大力推進城鄉統籌、地級統籌和門診統籌，有效解決了轉移接續和異地結算等問題；發揮醫保付費機制和保障政策，有力支持了醫改。

20年醫保改革，沒有出現制度反復，沒有停止前進步伐，足以印證道路自信、理論自信和制度自信。回顧和總結歷史，就是要對已經被歷史驗證、社會認同的基本制度、基本原則、基本政策和核心機制等大是大非問題上，堅定自信不折騰；審度現實和未來，仍然要以民生為念，以大局為重，堅持問題導向，總攬改革全局，堅守職責不懈怠。

(作者單位：人社部醫療保險司）

（本欄目責任編輯：陳仰東）