“兩江”試點是全民醫(yī)保體系的種子

文/熊先軍

“兩江”試點是全民醫(yī)保體系的種子

文/熊先軍

從“兩江”試點到現(xiàn)在全民醫(yī)保體系建立。20年改革成就輝煌。如果以公平可持續(xù)的要求來審視當前的全民醫(yī)保體系，不難發(fā)現(xiàn)還有很多不完善之處，說制度碎片化也好，說公平性欠佳也罷，這都是社會制度建設(shè)和發(fā)展中的階段性問題。現(xiàn)在大家都在強調(diào)頂層設(shè)計，如果是著眼于未來目標，針對存在的問題，不斷完善政策、健全機制、強化管理，這樣的頂層設(shè)計是科學(xué)的歷史唯物主義的態(tài)度，符合社會制度建設(shè)漸進式發(fā)展的基本規(guī)律。但是，現(xiàn)在總有個別專家喜歡改朝換代式的改革，以頂層設(shè)計之名試圖對全民醫(yī)保體系的制度模式推倒重來，鼓吹所謂英國似的全民免費醫(yī)療，罔顧歷史和社會制度發(fā)展的基本常識。

現(xiàn)實是在歷史的土壤中生長出來的花朵。現(xiàn)行全民醫(yī)保體系的根基在于1994年“兩江”試點，試點的偉大意義在于，在當時不完善的市場經(jīng)濟中，播下了符合中國社會主義市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保險制度的種子，并隨著市場經(jīng)濟的不斷建立和完善而逐漸成長。通過20年的梯次推進和制度延展，逐步發(fā)展成為覆蓋全民的醫(yī)療保險制度體系。“兩江”試點是與今天的現(xiàn)實切割不斷的歷史，也是未來進一步發(fā)展不可廢棄的基礎(chǔ)。

1 試點的背景

“兩江”試點是在1994年經(jīng)濟社會發(fā)展的歷史背景下開始的。當時的改革者們確實沒有像一些先知先覺的專家那樣，頂層設(shè)計出一個全民醫(yī)保的方案，而是根據(jù)當時經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實需要和未來趨勢，務(wù)實審慎地進行醫(yī)療保障制度改革探索。90年代初期，在鄧小平同志南巡講話的大力推動下，我國剛剛在意識形態(tài)領(lǐng)域解決對市場經(jīng)濟體制的認識問題，改革開放回到正確的思想軌道，全面系統(tǒng)地經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型改革剛剛起步。市場經(jīng)濟只是散在于農(nóng)村、部分商業(yè)流通領(lǐng)域以及經(jīng)濟特區(qū)，占據(jù)國民經(jīng)濟主體資源的國有企業(yè)仍然在計劃經(jīng)濟模式下運行，而且效益低下，幾近或者嚴格意義上已經(jīng)破產(chǎn)。許多企業(yè)職工待崗，發(fā)不出工資退休金，職工和退休人員醫(yī)療費大量拖欠，不改革已經(jīng)沒出路。然而，對大中型國有企業(yè)進行向現(xiàn)代企業(yè)制度轉(zhuǎn)型的改革談何容易。大量企業(yè)冗員何處去、下崗職工和退休人員基本生活怎么辦，稍有不慎就會引發(fā)社會動蕩。傳統(tǒng)的公費、勞保制度不僅不能解決這些重大問題，甚至成為經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型的障礙。企業(yè)勞保醫(yī)療苦樂不均，公費醫(yī)療支出大幅上漲，不同單位職工的醫(yī)療負擔畸輕畸重，醫(yī)療保障待遇出現(xiàn)了極度的不公平，制度難以為繼。90年代初醫(yī)療保障制度改革的重點，既要解決職工醫(yī)保制度本身難以為繼的問題，同時醫(yī)保作為經(jīng)濟體制的配套制度，也要解決經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型出現(xiàn)的社會問題。雙重的任務(wù)使醫(yī)療保障制度改革艱巨復(fù)雜，必須將全部精力聚焦于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保這個緊迫問題，在探索中前行，一步一個腳印地務(wù)實推進。在那時要提出一個全民醫(yī)保體系的頂層設(shè)計，無疑是癡人說夢。

2 試點前醫(yī)保制度模式的確定

基于對1978年以來各地改革開放實踐經(jīng)驗的總結(jié)、結(jié)合理論上的探索和對西方發(fā)達國家市場經(jīng)濟體制的充分調(diào)研，1993年黨的十四屆三中全會做出了關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制的重大決定，明確了我國經(jīng)濟體制的主要框架，提出了全局性整體推進市場體系建設(shè)的一系列重大改革舉措。同時，提出要建立多層次社會保障體系，職工養(yǎng)老、醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，建立統(tǒng)一的社會保障管理機構(gòu)等改革任務(wù)。之所以提出這樣一個職工醫(yī)療保險制度模式，除了在理論上提出了社會統(tǒng)籌的橫向調(diào)劑與個人賬戶的縱向調(diào)劑有利于解決現(xiàn)實問題和長遠問題相結(jié)合、體現(xiàn)公平和效率兼顧的原則外，在當時也有這三方面的現(xiàn)實考慮，一是要將單位化管理的公費、勞保醫(yī)療制度改革為社會化管理的醫(yī)保制度，既能夠均衡不同單位的社會負擔，又能夠符合公平和效率相統(tǒng)一、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則，社會醫(yī)療保險無疑是最佳選擇；二是當時經(jīng)濟體制改革的主流認識是打破“大鍋飯”，醫(yī)療保障實行完全的社會統(tǒng)籌，可能形成新的“大鍋飯”，為增強個人費用意識，控制浪費，新加坡等國的個人賬戶值得借鑒；三是新建立的制度必須與當時經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，當時無論是企業(yè)效益、政府財政和職工收入都不佳，為保證企業(yè)輕裝上陣，順利改革轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保險籌資水平不能高，只能保障最基本的大病需求，但同時又不能忽略計劃經(jīng)濟時期國家對職工特別是退休人員的醫(yī)療保障待遇許諾，強行削減待遇可能引發(fā)社會不滿，而個人賬戶可以化解醫(yī)保制度改革前后的心理落差，保證制度順利轉(zhuǎn)型，無疑是在兩難困境中的最佳政治策略。現(xiàn)在回頭看，社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式，比較成功地化解了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型社會矛盾，同時實現(xiàn)了職工醫(yī)保從公費、勞保向社會醫(yī)療保險制度的順利轉(zhuǎn)型，其中個人賬戶的設(shè)計功不可沒。然而，個人賬戶確實沒有實現(xiàn)緩解老齡化問題的設(shè)計初衷，也給醫(yī)療保險管理帶來了不少麻煩，引起了社會上關(guān)于個人賬戶存廢之議，甚至有個別人以個人賬戶的問題，否定我國走社會醫(yī)療保險道路的正確性，這種割裂歷史的傾向值得高度警覺。

3 試點時對政策框架的探索

“兩江”試點是國務(wù)院根據(jù)中央“有的先在局部試驗，取得經(jīng)驗后再推廣”的要求，確定的職工醫(yī)療保險制度改革的第一步。目的在于探索社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的政策框架，并配套解決市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型帶來的社會問題。包括八個方面：一是如何建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機制和政策水平；二是如何確定統(tǒng)賬結(jié)合的政策模式，包括基金管理、保障責(zé)任和支付政策的銜接；三是如何建立分擔機制，包括用人單位和個人的籌資分擔，醫(yī)保基金和患者個人的醫(yī)療費用分擔；四是如何根據(jù)以收定支的原則，確定保障范圍和水平，起付線、封頂線和共付比例的測算方法和具體標準；五是如何加強醫(yī)療服務(wù)管理，遏制醫(yī)療費用過快上漲；六是如何建立社會化管理的組織體系和經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)則；七是如何建立對制度運行的評估體系；八是如何能夠穩(wěn)步實施，實現(xiàn)制度順利轉(zhuǎn)型，確保社會穩(wěn)定。這八個方面涵蓋了一個社會醫(yī)療保險制度及其實施最為核心的部分，在“兩江”試點之前，有個別地方或?qū)ζ渲幸弧⒍M行了探索，在理論上也或各有側(cè)重的研究，但全面系統(tǒng)地在一個中型城市實施尚無先例。現(xiàn)在來看全民醫(yī)保體系的各項制度，盡管政策和管理措施豐富了許多、標準和水平提高了不少，然而構(gòu)成其政策框架的主干仍然是以“兩江”試點時的政策框架為基礎(chǔ)。反過來講，正因為有了“兩江”試點確定的政策框架以及其成功實施的經(jīng)驗，才有了56個城市擴大試點對政策的進一步完善，才有了1998年44號文件以及之后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的政策體系。

4 試點中醫(yī)保精神的聚合

“兩江”試點是為全國改革探索路子的試點，是只能成功不能失敗的試點，是只能允許部分政策不完善、措施不充分但絕不允許出現(xiàn)方向性錯誤的試點，情況復(fù)雜，任務(wù)艱巨，充滿風(fēng)險。許多地方政府面對經(jīng)濟體制改革和社會矛盾的巨大壓力，對醫(yī)療保險制度改革大多認識不足，有的感到?jīng)]底，擔心風(fēng)險太大；有的認為搞不好要付出大的代價，背上包袱；有的甚至認為是給經(jīng)濟體制改革添亂找麻煩，拒絕改革。而此時“兩江”的市委、市政府能大膽接受國務(wù)院的試點任務(wù)，需要有第一個吃螃蟹的勇氣，這種敢為天下先的精神難能可貴。大膽決策之后是務(wù)實審慎地實施。試點期間，從國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部委負責(zé)同志以及由各部門組成的工作團隊和技術(shù)團隊，多次下“兩江”動員部署、深入調(diào)研聽取意見、研究重大問題、直接參與方案設(shè)計和重大政策標準的測算和評估。“兩江”的市委市政府和各相關(guān)部門也是全力做好組織動員、調(diào)研測算、擬定方案、科學(xué)論證、組織實施、監(jiān)測評估等試點的具體工作。上下全力以赴，齊心開拓進取，相互協(xié)調(diào)配合，合力克難攻堅。研究方案花費8個月時間，試點持續(xù)2年，試點評估堅持6年。試點工作準備充分，科學(xué)決策，務(wù)實推進，沒有大轟大嗡的炒作，沒有浮皮潦草的決斷，與近幾年的作風(fēng)截然不同。“兩江”試點不僅不斷產(chǎn)生了制度建設(shè)的經(jīng)驗，也不斷輸出改革創(chuàng)新的精神和求真務(wù)實的工作作風(fēng)，并隨著改革的全面推開，逐步形成了全國醫(yī)療保險系統(tǒng)忠誠、團結(jié)、敬業(yè)、奉獻的“醫(yī)保人精神”。

(作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）