基本醫(yī)療保險的政策思維演進(jìn)
——結(jié)合浙江實(shí)踐的分析

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

基本醫(yī)療保險的政策思維演進(jìn)
——結(jié)合浙江實(shí)踐的分析

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

與中國經(jīng)濟(jì)體制改革和社會建設(shè)發(fā)展相適應(yīng)，基本醫(yī)保在二十年間經(jīng)歷了巨大變化。依據(jù)中國共產(chǎn)黨第十四次全會以來歷次全會報告，基本醫(yī)保從經(jīng)濟(jì)制度屬性轉(zhuǎn)而強(qiáng)化社會制度屬性。回顧分析其間政策思維的演進(jìn)脈絡(luò)，有助于更好把握十八屆三中全會提出的治理理念對未來基本醫(yī)保的政策思維的要求。

基本醫(yī)療保險；政策思維；經(jīng)濟(jì)制度；社會制度；社會治理

我國基本醫(yī)療保險制度在20年間完成了從試點(diǎn)初創(chuàng)到不斷完善，從覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)職工到面向全民的歷史性進(jìn)程。追溯基本醫(yī)保制度發(fā)展進(jìn)程中政策思維的演進(jìn)軌跡，有助于把握社會治理語境下基本醫(yī)保的政策思維，以適應(yīng)時代發(fā)展要求。

1 制度框架構(gòu)建中的政策思維回顧

社會保障作為一項(xiàng)基本公民權(quán)利被《憲法》所確認(rèn)，而基于公有制基礎(chǔ)的單位保障成為了這項(xiàng)權(quán)利的載體。上世紀(jì)80年代起始于農(nóng)村、進(jìn)而向城市推進(jìn)的漸進(jìn)式改革進(jìn)程，與現(xiàn)代市場體系相適應(yīng)的社會保險制度被逐步認(rèn)識、建立，1992年和1997年中國共產(chǎn)黨第十四、十五次全會報告清晰地展示了這一背景，分別在經(jīng)濟(jì)體制改革標(biāo)題之下，明確提出建立養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險的任務(wù)，而十五大報告更加具體地將社會保險作為加快推進(jìn)國有企業(yè)改革的措施，賦予了經(jīng)濟(jì)制度屬性。

在“兩江”試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，1998年，國務(wù)院出臺了以“基本保障、統(tǒng)賬結(jié)合、雙方負(fù)擔(dān)”為原則建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定。改革跳出了衛(wèi)生制度框架下醫(yī)學(xué)專業(yè)思維所造成的“基本醫(yī)療界定”等一系列慣性思維的困擾，以經(jīng)濟(jì)制度屬性為基本政策起點(diǎn)，進(jìn)行大刀闊斧的改革。同時，基本醫(yī)保政策思維滲透了我國漸進(jìn)式經(jīng)濟(jì)改革的思路，強(qiáng)調(diào)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理思想。其政策思維的特點(diǎn)可概括為以下幾個方面：

一是制度整體構(gòu)架。立足于對社會保險基本原則、規(guī)律的認(rèn)識和把握，基本醫(yī)保制度改革不僅在制度框架上體現(xiàn)了很強(qiáng)的整體性，而且配套政策體系較為完整，包括了“三個目錄”、“二個定點(diǎn)”和“一個結(jié)算辦法”等。這樣的系統(tǒng)思維在漸進(jìn)式經(jīng)濟(jì)改革背景下尤顯可貴，也為以后基本醫(yī)保制度平穩(wěn)快速發(fā)展提供了良好的制度環(huán)境。

二是政策統(tǒng)分結(jié)合。按照“中央定原則、地方確定具體政策”的改革思路，基本醫(yī)保制度改革體現(xiàn)了適度的靈活性（如覆蓋范圍、籌資、待遇水平、支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)等方面），在全國經(jīng)濟(jì)體制改革和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡的情況下，較好地解決了基本醫(yī)保制度改革全面推進(jìn)過程中普遍性與特殊性矛盾，也為基層因地制宜、發(fā)揮創(chuàng)新精神提供了空間。

三是改革分類推進(jìn)。醫(yī)保制度改革涉及廣泛的利益調(diào)整，中央對改革難度的準(zhǔn)確預(yù)判，較好地解決了社會對改革的“容忍度”把握問題，依據(jù)經(jīng)濟(jì)體制改革中出現(xiàn)的實(shí)際情況，出臺了大量行之有效的過渡性政策，如破產(chǎn)改制企業(yè)及其下崗待業(yè)人員參保、特殊人員醫(yī)療待遇、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等，較好地平衡了各方利益，有效促進(jìn)了改革順利推進(jìn)。

國家職工基本醫(yī)保制度改革的政策思維頗具時代特征，浙江省據(jù)此確立了在中央政策框架內(nèi)，著眼平穩(wěn)銜接，積極穩(wěn)妥開展改革的思路。例如：為做好業(yè)已推開的企業(yè)職工大病統(tǒng)籌制度銜接，浙江省實(shí)行個人賬戶分類管理，在機(jī)關(guān)事業(yè)單位個人賬戶社會化管理基礎(chǔ)上，允許企業(yè)職工個人賬戶暫由用人單位建立管理；為解決與公費(fèi)、勞保醫(yī)療待遇的銜接，對設(shè)立統(tǒng)籌基金最高支付限額的地區(qū)，要求同步建立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)保；鑒于企業(yè)職工與機(jī)關(guān)事業(yè)單位的攀比問題，采取了先機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，后企業(yè)的推進(jìn)步驟。盡管浙江省部分醫(yī)保政策在當(dāng)時引起了一定爭論，但實(shí)踐中，確實(shí)起到了平衡各方利益、適應(yīng)浙江經(jīng)濟(jì)體制改革先行現(xiàn)狀、實(shí)現(xiàn)地方政策平穩(wěn)銜接的作用，達(dá)到了積極穩(wěn)妥開展改革的預(yù)期。

2 社會制度屬性下的醫(yī)保政策思維探析

2002年，中國共產(chǎn)黨第十六次全國代表大會上的報告首次將“社會保障體系比較健全”列入全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)；2007年、2012年，中國共產(chǎn)黨第十七、十八次全國代表大會報告，進(jìn)一步將“社會保險制度”列為社會建設(shè)的重要內(nèi)容。由此，基本醫(yī)保成為國家的基本制度，并悄然強(qiáng)化了其社會制度屬性，政策思維從面對經(jīng)濟(jì)體制改革造成的主要生產(chǎn)關(guān)系變化建立相應(yīng)政策，轉(zhuǎn)向滿足基本社會需求，建設(shè)一個具有普遍性、在一定時期里具有穩(wěn)定性的規(guī)范體系。從這個階段出臺的國家政策和浙江省基本醫(yī)保政策中，可以尋找到制度定位和基本屬性轉(zhuǎn)化所帶來的政策思維演變脈絡(luò)：

首先，從制度普遍性角度，國家在職工基本醫(yī)保制度改革后，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度，制度覆蓋全民；浙江省則根據(jù)省政府要求，于2004年啟動不屬于職工醫(yī)保參保范圍的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題研究， 2006年先于國家實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。同時，支付范圍統(tǒng)一執(zhí)行職工基本醫(yī)保規(guī)定，在面向制度的普遍性方面邁出了重要步伐。2010年頒布的社會保險法，在法律層面確立了覆蓋全民的基本醫(yī)保制度框架，憲法宣誓性權(quán)利保障得以實(shí)體化。

其次，從滿足基本社會需求角度，醫(yī)保政策思維著重以下兩個方面：一是出于社會基本需求保障完整性考慮，在國家提出建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，2009年，浙江省要求包括職工醫(yī)保在內(nèi)，全面建立基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，并按照低水平起步的原則控制基金風(fēng)險。二是出于保障公平性考慮，鼓勵自下而上探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；借助醫(yī)改政策“窗口期”，自上而下推行市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)保政策思維融入了滿足基本社會需求考慮，并以過程公平為起點(diǎn)，在區(qū)域和險種間逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌發(fā)展。

再次，從政策規(guī)范性角度，醫(yī)保政策規(guī)制不僅關(guān)注需方權(quán)利義務(wù)規(guī)制，而且更側(cè)重于對醫(yī)療服務(wù)供方的規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)保內(nèi)部管理規(guī)范。規(guī)范性思維在醫(yī)保支付范圍政策上表現(xiàn)更為突出，以《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2009版）為例，設(shè)立中成藥的中西醫(yī)分治規(guī)定、控制同一最小分類項(xiàng)下藥品重復(fù)使用、建立藥品優(yōu)先選擇規(guī)則等，在明確支付品種基礎(chǔ)上，突出了規(guī)范使用要求。浙江省則實(shí)施了抗菌藥物分線管理，并在較大程度上探索各類藥品限定支付范圍標(biāo)準(zhǔn)化管理。2005年，浙江省還率先實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）準(zhǔn)入管理，在擴(kuò)大支付項(xiàng)目的同時，重點(diǎn)規(guī)范限定支付范圍，并實(shí)行醫(yī)用材料使用與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付直接關(guān)聯(lián)。而這些規(guī)范性政策基于循證程序和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)，某種程度上還引入了預(yù)算影響分析，促進(jìn)了政策本身的規(guī)范性。

誠然，這個階段的基本醫(yī)保政策思維較好地適應(yīng)了制度定位轉(zhuǎn)變。然而，這種思維轉(zhuǎn)變尚未提升到政策思維的理念層次，距離各地政策制定和調(diào)整的普遍行為準(zhǔn)則有差距，造成各地醫(yī)保政策思維缺乏較為確定的一致性，也影響了政策落實(shí)。

3 治理語境下的政策思維展望

2013年11月，十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出了“加快形成科學(xué)有效的社會治理體制，確保社會既充滿活力又和諧有序”的社會建設(shè)目標(biāo)，將建立更加公平、可持續(xù)的社會保障制度作為推進(jìn)社會事業(yè)改革創(chuàng)新的重要內(nèi)容。依據(jù)社會治理的基本要求，基本醫(yī)保政策思維在以下幾個方面需要給予關(guān)注。

治理語境下的醫(yī)保政策思維將更加注重過程。政策思維不應(yīng)停留于政策體系嚴(yán)密規(guī)范，還應(yīng)著眼于構(gòu)建恰當(dāng)政策制定平臺，實(shí)現(xiàn)政策制定過程的社會參與公開透明，在最大程度上達(dá)成社會共識；醫(yī)保政策在某種程度上不一定是醫(yī)保角度上的最優(yōu)選擇，或許更多的是追求最大社會公約數(shù)的次優(yōu)選擇；醫(yī)保政策思維不應(yīng)停留于政策本身，還應(yīng)延伸到政策的實(shí)施過程，通過持續(xù)的政策效果評估，保證政策得到確切實(shí)施，以提高政策的效率。

治理語境下的醫(yī)保政策思維將更加注重協(xié)調(diào)。醫(yī)保政策思維不唯控制導(dǎo)向展開，更強(qiáng)調(diào)醫(yī)保利益相關(guān)各方的協(xié)調(diào)，而作為利益調(diào)整的基本規(guī)范，樹立法律權(quán)威和對法律的敬畏，強(qiáng)化對社會保險法等法律的研究；醫(yī)保的政策思維不僅僅局限于基本醫(yī)保本身，還需要關(guān)注政策環(huán)境，如不同醫(yī)保政策、與其它險種政策以及醫(yī)療衛(wèi)生政策等，實(shí)現(xiàn)不同政策間的協(xié)調(diào)，制定負(fù)責(zé)任的政策；復(fù)雜而具體的醫(yī)保政策，對政策內(nèi)部的如病種間、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間等的協(xié)調(diào)平衡。

治理語境下的醫(yī)保政策思維將更加關(guān)注機(jī)制設(shè)計。醫(yī)保政策思維不再僅僅以政策制定為核心，而是以卓越的戰(zhàn)略遠(yuǎn)見，致力于促進(jìn)利益相關(guān)方自覺遵守法律法規(guī)和醫(yī)保政策的機(jī)制設(shè)計，保障社會各方合理利益訴求，實(shí)現(xiàn)善政；以平等和誠信為基本信條，構(gòu)建客觀、科學(xué)的醫(yī)保基金績效評價體系、基金管理及其使用情況審計機(jī)制，以適應(yīng)政府放手市場發(fā)展、減少行政干預(yù)、發(fā)揮監(jiān)管作用的要求，提高基本醫(yī)保基金保障效率，實(shí)現(xiàn)善治。

綜上所述，基本醫(yī)保制度已經(jīng)歷了制度構(gòu)建到快速發(fā)展的階段，根據(jù)國家對制度基本定位的調(diào)整，基本醫(yī)保適時調(diào)整政策思維，較好地保證了基本醫(yī)保制度平穩(wěn)快速發(fā)展。社會治理是針對我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展現(xiàn)實(shí)和完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)中政府自我改革的重要理念性轉(zhuǎn)變，將極大地影響基本醫(yī)保制度的發(fā)展進(jìn)程，基本醫(yī)保及其政策思維需要主動調(diào)適，以促進(jìn)改革創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度的公平與可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)然，這些并不改變基本醫(yī)保政策本身的專業(yè)性、經(jīng)濟(jì)性和社會性要求，而是在更高層次和標(biāo)準(zhǔn)上提出了新的要求。

[1] 中國共產(chǎn)黨歷次全國代表大會上的報告（第14次-18次），1992-2013.

[2] 中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定（2013年11月12日中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第三次全體會議通過），2013.

[3] 王東進(jìn)，試論更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度[J].中國醫(yī)療保險,2014,67(4):5-8.

[4] 中華人民共和國社會保險法(2010年10月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過)，2010.

[5] 國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)[1998]44號)[Z].1998.

Evolution of Policy Thoughts on Basic Medical Insurance: Analysis on the Practice of Zhejiang Province

Fu Hongxiang
(Human Resource and Social Security Bureau of Zhejiang, Hangzhou, 310025)

Accompanying with the reform of economic system and the development of social construction, basic medical insurance has experienced great change during the past twenty years in China. It has been transformed from economic system to social system according to the series reports of the 14th-18th session of the Central Committee of the Communist Party of China. The author reviewed the evolution of policy thoughts on basic medical insurance and tried to grasp the demand of the concept of governance proposed in the third plenary session of the eighteenth Central Committee of the Communist Party of China on basic medical policy making in the future.

basic medical insurance, policy thoughts, economic system, social system, social system, social governance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.8

2014-4-14

傅鴻翔，浙江省人力資源和社會保障廳社會保險基金監(jiān)督處處長，主要研究方向：社會保險基金監(jiān)管。