鎮江醫保支付制度改革進程及核心作用

林 楓李一平

（1鎮江市衛生局 鎮江 212001；2鎮江市醫療保險結算中心 鎮江 212001）

鎮江醫保支付制度改革進程及核心作用

林 楓1李一平2

（1鎮江市衛生局 鎮江 212001；2鎮江市醫療保險結算中心 鎮江 212001）

本文回顧了鎮江醫保支付制度的改革進程，闡述了醫保改革與醫療改革聯動的指導思想，強調了醫保支付制度在維持醫保基金收支平衡、引導規范診療服務行為、改善醫療服務質量、促進醫療資源合理配置等方面的重要作用。

醫保支付方式 ;核心作用

中國醫療保險改革已走過20年歷程，全國首批試點城市——鎮江市的醫保支付制度也在不斷改革與完善，促進了醫保制度的可持續發展。

1 支付制度的改革進程

1995年至今，鎮江醫保支付方式進行了六次重大調整，經歷了由“按項目付費”到總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合式支付方式的轉變。

1.1 “按項目付費”到“按服務單元付費”（1995-1996年）。改變傳統的“按項目付費”，實施“按服務單元付費”的支付方式。第一年實施效果較好，有效控制了醫療費用過快增長勢頭，保障了職工基本醫療，保險基金收支平衡、略有結余。市區定點醫療機構業務收入只增長2.88%、門急診人次增長1.22%、出院人次增長3.75%。但是，到1996年，該辦法“只能控制單元費用個量，不能控制醫療費用總量”的弊端充分暴露，定點醫療機構普遍采取“分解處方、重復掛號、分解住院”等增加工作量的辦法來增加醫保收入，醫療費用增幅過高，醫保基金收不抵支。

1.2 “按服務單元付費”到“總額控制”（1997-1998年）。為控制醫療費用過快增長，確保醫保基金收支平衡，實行“總額控制、超支不補”的支付方式。“總額控制”對控制醫療費用具有剛性作用，但“醫院年初怕總控指標用不完，大處方、大檢查；年底又擔心超總控，小處方、推諉病人”的現象非常嚴重，醫患矛盾更加突出。“總額控制”下，費用控制很好，但醫療服務質量很差，患者很不滿意。

1.3 個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制（1999-2000年）。

為調動醫院改善服務態度、發展新技術新項目的積極性，實行“個人賬戶按實支付、統籌基金總額控制”的支付方式。當年運行情況較好。后來，醫院發現個人賬戶可以按實結算，不納入總控， 于2000年開始爭搶使用個人賬戶，導致醫療費用大幅上漲，患者過快進入統籌支付段，醫療費用負擔加重，統籌基金超支嚴重。

1.4 總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費（2001-2003年）。針對單一支付方式的弊端，制定了“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式支付方式。該方式根據上一年度實際情況確定工作量、次均費用預算指標，年底工作量增加，相應增加決算費用。結果，醫院又采取分解工作量方法，爭取更多結算資金。

1.5 以“就診人頭”為核心的多元化復合式的結算辦法（2004-2012年）。在二級以上醫院的支付方式中引進了“就診人頭”和“人頭人次比”指標。如果，“就診人頭”沒有增加，則“就診人次”增加為無效工作量，醫療保險基金不予支付。醫院承擔了不合理醫療行為造成的醫保費用超支風險。2007年，對支付方式又進行完善，建立了以“就診人頭”為核心的多元化復合式結算辦法，進一步充實完善醫療保險結算指標，對不同定點醫藥機構實行不同的醫療支付方式:對定點一級醫療機構、零售藥店和醫務所室實行“總額控制”支付方式；對社區衛生服務機構實行以“就診人頭”為核心的總額預算管理支付方式；對定點二級及以上醫療機構實行“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式支付方式。對社區管理的慢性病，按“慢性病管理人頭”付費。

1.6 總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合式結算辦法（2013年以后）。2013年，完善政府多部門協調參與的醫保基金預算管理機制。一級預算，即醫保基金收支總預算，由人社局制定，經財政、衛生局討論一致報市政府批準。二級預算，即對各級各類定點醫療機構、定點藥店基金支出預算，由醫療保險基金結算中心制定，經人社、財政、衛生局審核批準實施。實施總額預算下的以“就診人頭”為核心的復合式結算辦法，按統一公式對各醫療機構醫保基金預算指標進行計算和分配，實現了預算指標分配的公式化、規范化。

2 “三醫聯動”的指導思想

鎮江20年來的支付制度改革，始終堅持醫保改革與醫療改革聯動的指導思想。

2.1 以“指標體系”為框架，引導定點醫藥機構建立自我管理機制。在醫療保險制度實施過程中，醫保經辦機構和定點醫藥機構之間始終是博弈關系，前者不可能對后者的各方面都監管到位。因此，支付方式中應建立一系列“指標”，以“指標體系”為管理手段，來規范定點醫療機構的行為，使其建立起自我管理機制。每年年初，醫保經辦機構將醫保指標和一系列結算質量考核指標一次性下達給定點醫療機構，讓醫院管理者年初就了解掌握各項指標。據此制定具體措施，加強醫保管理，并在執行過程中不斷調整，確保全年指標在醫保經辦機構下達的指標框架內，以提高醫院年終結算的質量。醫院在實現自己目標的同時也實現了醫保的目標。各個定點醫療機構管理好了，全市的醫保管理也就好了。

2.2 用醫保支付方式來影響和引導醫療行為。國內外醫保支付方式研究證明，各種醫保支付方式都會對定點醫療機構的醫療行為產生影響，特別是各種單一的支付方式，都有負面作用。如鎮江1995-2000年之間所實行的單一支付方式，均是第一年運行效果較好，第二年變差。因此，必須采取多種支付方式相結合的復合式支付方式，克服各種單一支付方式的負面影響，使各種支付方式像復方制劑一樣，發揮治療協同作用，拮抗副作用。引導定點醫療機構規范醫療行為，醫療機構只有以病人為中心，改善提高醫療服務質量，才能吸引更多病人，增加醫院收入。

2.3 醫保支付方式必須建立在定點醫療機構與醫保經辦機構合作博弈基礎上。由于醫療保險的特殊性，醫保資金是通過醫療機構這個載體支出來實現醫療保障目標的。對于醫保資金使用來說，醫院就像“水龍頭”“節流閥”，醫院管得緊一點，醫保資金就流得慢一點，醫院管得松一點，醫保資金就流得快一點。只有當定點醫療機構與醫保經辦機構處于合作博弈狀態時，才能調動定點醫療機構主動控費的積極性，才能提高醫保基金的使用效率。

3 支付制度的核心作用

支付制度在維持醫保基金收支平衡，引導醫院醫生合理服務，改善醫療服務質量，合理配置醫療資源等方面發揮著重要的作用。

3.1 確保醫保基金收支平衡、略有結余。醫保支付方式與預算管理是醫保基金管理的兩個相互關聯的重要組成部分。預算管理是確保醫保基金收支平衡的重要手段，是改革醫保支付方式的前提，醫保支付方式是確保預算執行的重要保證。對某個醫療機構不能簡單地實行“總額控制”，應根據提供服務質與量給予補償。為確保統籌基金年度內醫保基金做到收支平衡、略有結余，必須加強醫保基金預算管理，建立醫保基金預算管理機制。為保證醫保基金收支公開和醫保基金公平、公正，提高醫保基金的透明度，應建立政府協調、多部門（人社、財政、衛生、發改委）參與的醫保基金預算管理機制。

3.2 有效控制醫療費用的增長。

醫保支付方式是有效控制醫療費用的手段。鎮江20年來“走穩步、不停步”不斷改革醫保支付方式，有效控制了醫療費用的過快增長。據江蘇省衛生廳報表顯示：2000-2010年，江蘇省城市醫院的業務收入增長了417.06%，而鎮江只增長302.70%，比全省平均水平低了115個百分點；2011年全省平均增長21.84%，鎮江15.71%；2012年全省平均增長21%，鎮江15.28%；2013年鎮江只增長12%。

3.3 促進分級醫療體系的建立。

對不同的定點醫療機構實行不同的醫保支付方式，向社區衛生服務機構傾斜，配合雙向轉診政策、“3+X”家庭健康責任團隊簽約服務和三位一體的慢性病防控模式，引導參保人員“小病進社區、大病進醫院、康復回社區、健康管理進家庭”，鎮江就醫格局初步形成。社區和大醫院之間的分級醫療和雙向轉診已取得明顯成效，2007年以來，市區社區衛生服務機構的門急診人次大幅增長，社區醫療機構門急診人數占比達55%以上，社區衛生服務中心普遍開設康復病房，腦血管意外等病種病人大量從醫院轉社區康復治療，急慢分治正在逐步形成。

[1]林楓.點數法:居民醫保費用支付的另一種選擇[J].中國藥物經濟學，2007(5)：66-69.

[2]林楓，伏慶鳴，丁金華，等.鎮江市公立醫院補償機制改革的實踐和體會[J].中華醫院管理雜志，2013，29（4）：258-260.

[3]林楓.鎮江醫保:尋求最優化管理體制[J].中國醫院院長，2013（12）:39-41.

醫療保險支付制度，是控制基金支出水平的“牛鼻子”，是“總閘門”，是醫保發揮監督制約作用的重要手段，是重點，也是難點。醫療保險之所以被稱為“世界性難題”，難就難在這個問題上，各國都在為之努力探索，至今也沒有一個“標準答案”。國際經驗和我們的實踐都一再表明，管住管好這個“總閘門”，就能掌握主動權，就能較好地掌控基金的流向、流速和流量，就能較好地發揮對醫療服務提供方的監督管理和制約作用，就能在一定程度上抑制價格虛高和過度治療，就能促進醫療、醫藥單位自覺加強管理、降低成本、提高效率、實施合理有效的治療，就能使參保人員獲得性價比較高的醫療服務。在新形勢下，醫療保險經辦機構要實現由被動“埋單”向主動“團購”、有效監管、風險共擔的職能轉變，就要緊緊抓住支付制度改革這個“牛鼻子”，這是提高醫療保障績效的有效途徑，也是實現醫療保障可持續發展的必然要求。

——摘自王東進《完整系統地推進醫療保險支付制度改革》（《中國醫療保險》2011年第8期）

Reform Process and the Central Role of Medical Insurance Payment System in Zhenjiang

Lin Feng1, Li Yiping2
(1Zhenjiang Health Bureau , Zhenjiang, 212001,2Zhenjiang Medical Insurance Settlement Center, Zhenjiang, 212001)

Based on the retrospective analysis of the medical insurance payment reform in Zhenjiang, we proposed the guideline of linking health insurance reform with health care reform, and emphasized the important roles of medical insurance payment system in maintaining the health insurance fund balance, guiding and standardizing the behavior to seek medical services, improving medical services quality, and promoting the rational allocation of medical resources, etc.

medical insurance payment system, central role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.9

2014-5-2

林楓，鎮江市政府副秘書長、衛生局局長，研究員、碩士生導師，主要負責鎮江醫改和醫療衛生工作，主要研究方向：醫療保障、衛生經濟、醫療改革等。

李一平，鎮江醫療保險結算中心主任，主要負責醫療保險結算和監督管理工作，主要研究方向：醫保管理、衛生經濟等。