上海醫保付費制度改革回顧與展望

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

上海醫保付費制度改革回顧與展望

鄭樹忠

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

本文回顧了上海醫保付費制度改革歷程，對推進醫保總額預算管理、建立醫保預付機制、探索多種醫保支付方式等取得的主要成效和面臨的發展形勢進行了深入分析；并從完善醫保付費管理體系、推進醫保總額預算精細化管理、強化對醫保費用支出的監管、探索適應醫改發展要求的醫保付費管理制度等方面，對醫保付費制度改革的前景進行展望。

醫保付費；總額控制；醫保制度

上海實行醫保改革以來，不斷探索創新醫保付費方式，強化費用控制，逐步建立以醫保總額預算管理為主體、醫保預付等多種付費方式相結合的制度，有效控制了醫療費用增速，實現基金收支平衡，對保障基本醫療、協同推進新一輪醫改發揮了積極作用。

1 醫保付費制度的改革回顧

上海于2001年正式實施城鎮職工基本醫保制度。在就醫管理上，有兩個特點：一是將門診醫療費用納入統籌支付；二是實行醫保卡刷卡直接結算。這有利于提高保障待遇水平，方便參保人員就醫報銷、減輕其醫療負擔，但也引起醫療服務需求膨脹、醫保費用支出快速增長等問題，使醫保基金面臨較大風險壓力。為此強化基金支出管理，2002年開始實行醫保基金預算和總額控制辦法，并逐步向總額預付方向發展；同時，探索按病種付費、按床日付費等多種醫保付費模式。

1.1 建立公開透明醫保總額預算全過程管理

2002年以來，逐步建立包含“年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算”五大核心環節的全過程預算管理辦法：醫保部門按照以收定支原則，留存必要風險儲備等資金后，以當年醫保基金實際收入加上下年醫保基金收入預期增長擬定下一年度醫保基金預算；根據各醫院年度預算總額控制指標按月均攤撥付；醫保部門對預算執行情況進行監控，對于超指標比例較高的醫院，實行全額或部分暫緩撥付；市、區縣醫保部門按照分級原則，在年度中期對預算指標進行適當調整；每年年終對實際申報費用超出預算的醫院，在分類考核基礎上，由醫保基金和醫院按比例合理分擔。

2008年，針對醫保預算管理中存在的醫院參與度較低、協同機制不充分的狀況，積極探索醫保統籌協調、醫院自主協商的工作機制，逐步推行“四個公開、三輪協商”，以公開促公平，以透明促共識，醫保預算管理水平進一步提高。“四個公開”，即公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃；公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況；公開全市醫院預算分配全過程；公開年終清算全過程，包括清算原則的確定、清算方案的擬定和具體清算結果，均由醫院代表協商討論確定。“三輪協商”，即第一輪協商，由全體醫院代表協商，確定一二三級醫院預算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫院的實際情況；第二輪協商，由三級醫院和一二級醫院分別進行分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一二級醫院代表協商確定各區縣預算總額；第三輪協商，區內一二級醫院協商分配，確定各一二級醫院預算指標。“四個公開、三輪協商”充分體現了預算分配和管理的公開透明，定點醫療機構對醫保部門的信任度得到加強，醫保預算的執行更加有效。

2009年，市人社局、醫保辦發布《上海市定點醫療機構醫保支付費用預算管理試行辦法》，標志著上海醫保總額預算管理制度總體框架基本確立。

1.2 實行醫保費用預付約束激勵復合機制

在實行醫保總額預算管理早期，將超額扣減作為主要管理手段，雖然對醫療服務盲目擴張起到了制約作用，但是醫院主動控費的積極性依然不高，部分醫院甚至出現預算指標在年度后期用完后發生限制醫療服務的狀況。為此，上海探索實行醫保費用預付制度和結余留用政策，建立約束和激勵相結合的復合機制，促進定點醫療機構加強內部控費管理。

2005年起，在社區衛生服務中心范圍內開展醫保費用預付試點工作。首先在松江、長寧2個區縣先行試點，至2008年，全市19個區縣社區服務中心衛生全面開展試點。在此基礎上，上海推進三級醫院和二級醫院醫保預付工作。2009年，經醫院自愿申請，仁濟、華山和第一人民醫院等3家三級醫院先行啟動醫保預付試點；2010年，試點擴大至10家三級醫院，同時，啟動全市所有公立二級醫院的醫保預付試點；2011年起，實現了全市公立醫院醫保預付全覆蓋。

為了確保醫保預付工作的順利開展，醫保部門與財政、審計、紀檢等部門共同制定醫保費用預付制度財務規定，明確醫院通過加強管理，實際申報費用低于預付額度的部分可由醫院留用。至此，醫保總額預算框架下的醫保預付制成為上海醫保付費的主要方式。

1.3 探索多種醫保費用支付方式

2001年8月起，針對精神病住院患者病情相對穩定、治療手段相對統一、床日費用相對均衡的特點，在全市精神病專科防治機構中，啟動住院費用按床日付費試點工作，形成了統一費用標準兼顧特殊情況、設定管理目標兼顧醫院發展、超標適當扣減兼顧合理獎勵的管理機制，在確保住院需求的同時，醫保費用得到合理控制。2008年，該付費方式整合歸并至醫保總額預算管理，作為相關醫院住院醫保費用考核分擔指標之一。

2004年，在二三級醫院試行部分疾病按病種付費試點工作。試點病種以界定比較明確、治療手段相對單純、患病數量相對較多為原則，經逐年擴展已達到17個病種。為提高操作可行性，病種費用標準以醫院歷年實際費用平均水平確定，在縮小醫院間費用差別的同時適當保留不同級別醫院費用標準之間的差別。按病種付費結算也納入醫保總額預算管理年終考核指標。

2 醫保付費制度的改革成效

經過10余年的改革實踐，逐步建立以醫保總額預算管理為主體、醫保預付等多種付費方式相結合的管理制度，成效主要有三個方面。

2.1 有效控制了醫保費用增速，確保基金收支平衡

通過醫保總額預算管理和醫保費用預付，形成了有效的基金風險防范機制， 2010、2011年的城鎮職工醫保基金支出增長率與2009年相比，下降了約6個百分點，醫保費用支出的增速得到有力控制，城保基金收支總體平衡、適度結余，為全市醫改整體工作和醫保制度可持續發展提供了有力保障。

2.2 提高醫院主動控費意識

醫保預付改革不斷深入，原有的醫保總額預算管理單一約束機制轉變為約束-激勵復合機制，調動醫院自主管理積極性，各醫院建立醫保專門管理部門，配備專門人員，完善院周會醫保運行情況通報制度；同時細化臨床單病種費用分析、院內處方耗材點評等辦法，進一步優化治療方案，在保證醫療質量基礎上主動控制費用過快增長。

2.3 營造了良好的醫保改革環境

通過強化醫院參與，確保預算指標分配過程透明公開，預算管理公平性、合理性進一步提高，共性和個性問題得到有效平衡。醫院普遍認同和支持公開協商的醫保費用預算管理機制，為推動醫改創造了良好的改革氛圍。另外，按床日付費和按病種付費試點工作，也為今后推進醫保支付制度改革積累了豐富的專業數據和實踐經驗。

3 醫保付費制度的發展形勢

2012年，國家人社部提出了全面推行醫保總額控制的要求，上海醫保付費制度改革走到新的起點，面臨新的發展形勢和任務。

3.1 醫改不斷深化為醫保付費改革提供發展空間

2009年新一輪醫改啟動以來，公立醫院改革、基本藥物制度等改革措施平穩推進，近期國家明確提出有序放寬社會力量辦醫準入的要求。隨著醫改進入深水區，眾多利益交匯更加復雜，人民群眾對于改革的期待很高。如何充分體現醫保制度對基本醫療的保障作用，特別是利用好醫保付費管理的補償和引導作用，是對醫保管理部門智慧與能力的挑戰。

3.2 醫保制度發展對醫保付費管理提出更高要求

隨著全民醫保體系初步形成，醫保覆蓋面不斷擴大，保障待遇水平穩步提高。上海作為國內特大型城市之一，醫保制度體量巨大，同時又面臨城鄉一體化發展、盡快建立居民大病保險機制、人口老齡化等課題，亟待加強醫保付費制度的整體性、系統性研究，積極應對醫保制度發展需求。

3.3 醫保總額預算管理配套措施有待進一步完善

上海醫保付費制度改革推行了一系列創新舉措，但是按項目付費的基本元素尚未打破。在改革推進過程中，出現了限量配藥、“假出院”等群眾反映突出的問題。對此一方面要積極研究推動按人頭付費、按病種付費等多種付費方式；另一方面需要加強對醫療服務行為監管，推進信息化建設，提高醫保監管技術水平。

4 醫保付費制度改革突破點

面對新一輪醫改不斷深化，上海力爭在以下幾個方面取得新的突破。

4.1 完善醫保付費管理制度體系

按照城鄉一體化發展要求，推進醫保付費制度統籌管理，將居民醫保納入總額預算體系。按照試點居民大病醫保、適度放寬社會辦醫準入等改革舉措要求，包括上海正在推進的基本藥物招標采購、老年護理保障等工作實踐，開展前瞻性研究，綜合運用統籌協調、協商談判、激勵約束相結合等經驗，建立系統規范的醫保付費管理體系。

4.2 推進醫保總額預算精細化管理

在積累醫保總額預算已有經驗的基礎上，研究運用數學模型、點數法原理等理論，將影響醫院醫療費用的有關因素合理納入醫保費用核算參數，進一步提高醫保總額預算科學性、精確性。完善醫保結算信息系統建設，建立健全診療項目庫、藥品代碼庫、執業醫師庫等信息資源，加強對醫保付費管理的技術性支撐，提高科學化管理水平。

4.3 強化對醫保費用支出的監管

推進醫保總額預算和總額控制的同時，要加強對醫療服務行為的監控，防止醫療服務供方將控費壓力向需方轉移，避免從控費前的過度醫療向控費后的醫療不足轉化，保障參保群眾基本醫療。在加強醫保監督管理的同時，加大與衛生部門聯合執法力度，針對群眾反映的突出問題形成有效的監督反饋機制，嚴厲查處各類違規違法行為。

4.4 探索適應醫改發展要求的醫保付費管理制度

上海醫改方案提出了建立區域醫療聯合體、構建以分級醫療為核心的醫療服務體系的改革方向，目標是建立由家庭醫生負責社區簽約首診，區域醫療中心解決疑難重癥和急癥，康復醫院、護理醫院相互配套的全方位雙向轉診模式。區域醫療聯合體為推進醫保付費方式改革提供了契機。醫保部門要加快研究符合醫療聯合體運行條件的醫保預付模式，探索家庭醫生制度下的按人頭付費，完善按病種付費等多種付費方式，為深化醫改、優化醫療資源配置、保障參保人員得到適宜的基本醫療服務發揮積極作用。

[1]人力資源和社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見（人社部發[2011]63號）[Z].2011.

[2]張超，沈怡，高臻耀.醫保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫療保險，2011,34(7):29-31.

[3]鄭樹忠.上海醫保總額預算管理的實踐探索[J].中國醫療保險，2013,54(3):24-26.

（本欄目責任編輯：艾 麗）

Review and Prospect of Medical Insurance Payment System Reform in Shanghai

Zheng Shuzhong
(Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Shanghai,200125)

This paper reviewed the history of medical insurance payment system reform in Shanghai, analyzed the achievements and development situation in the promotion of the total budget management, the establishment of medical insurance payment mechanism and the exploration of different medical insurance payment methods. The author also prospect the medical insurance payment system reform in Shanghai from the perspectives of improving the management of medical insurance payment system, promoting the delicacy management of total health care budget, strengthening the supervision of medical care expense and making it suitable for the requirements of health care reform.

medical insurance payment, total budget management, medical insurance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.11

2014-5-5

鄭樹忠，上海市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：基本醫療保險政策、醫療保險管理。