重特大疾病保障制度的改革與完善
——以廣西壯族自治區為例

雷 震陳燕萍

（1廣西人力資源和社會保障廳 南寧 530022；2廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021）

重特大疾病保障制度的改革與完善
——以廣西壯族自治區為例

雷 震1陳燕萍2

（1廣西人力資源和社會保障廳 南寧 530022；2廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021）

本文以改革和完善重特大疾病保障制度為主題，通過分析我國特別是廣西現行城鎮職工大額醫療費用統籌和居民大病保險的優勢、不足以及面臨的問題，結合實際提出了重特大疾病保障制度改革的若干思路與建議, 以更好促進我國重特大疾病保障制度健康、有效和可持續發展。

重特大疾病保障制度；改革；建議

黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出，要健全全民醫保體系，加快健全重特大疾病醫療保障和救助機制。重特大疾病醫療保障制度，既是全民醫保體系的組成部分，也是衡量一個國家醫療保障制度是否完善、保障水平是否適當的重要標志。

1 現行重特大疾病保障制度的比較分析

國內對重特大疾病概念的界定主要集中在兩方面：一是按照醫學的界定,認為凡是危及到個人生命和嚴重影響患者生命質量的疾病,都可認為是重特大疾病；二是醫療及醫療保險機構根據實際醫療費用的支出金額來確定重大疾病范圍。我國重特大疾病醫療保障主要包括城鎮職工大額醫療統籌和城鄉居民大病保險，而后者又分為城鎮居民大病保險和新農合大病保險。歸根到底，重特大疾病醫療保障是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保險的有益補充。

1.1 城鎮職工大額醫療費用統籌制度

以廣西為例，凡參加職工基本醫療保險的人員（含退休人員），應當同時參加大額醫療費用統籌。大額醫療費用籌集標準為每人每年120元左右，用藥目錄不分甲、乙類，醫療服務項目不分甲、乙、丙類。多數地方大額醫療統籌基金的年度最高支付限額為參保人員基本醫療保險統籌基金的年度最高支付限額以上18萬元，起付線約為6000元，大額醫療費用統籌資金支付比例可達60%-80%。如果當年大額醫療費用統籌資金有結余，進行再支付；比例為大額醫療費用統籌資金結余總額與參保人員發生大額醫療費用個人自付20%超過1萬元以上或大額醫療費用超過18萬元以上的總額之比。當比例≥70%時，再支付比例為70%；當比例＜70%時，再支付按實際比例支付。本檔年度支付數額不封頂。如果當年大額醫療費用統籌資金超支，超支部分從次年大額醫療費用統籌資金中解決。連續2年以上出現收不抵支，大額醫療費用統籌資金支付比例從80%下調為75%；仍出現收不抵支的，提高大額醫療費用統籌費籌集標準。

職工大額醫療費用統籌制度的優勢在于：參保個人繳納一定費用后才能享受大額醫療統籌，籌資渠道穩定，個人承擔繳費義務，體現了權利與義務的結合；多數人參與統籌，少數患大病的參保人享受，彰顯了醫療保險的“大數法則”；大額醫療統籌一般都能實行二次報銷，保障力度大；大額醫療統籌通常由醫療保險經辦機構經辦和管理，保障的針對性、便利性和靈活性更強；醫療保險經辦機構不需盈利，所有大額醫療統籌基金均全部用于大病職工；經辦機構熟悉掌握醫療服務市場信息，可視情況及時組織醫療專家開展相關活動，同時也可根據法律授權對定點醫療機構及其醫生實施有效監督。目前，各地正在推進的醫保信息網絡與醫院、藥店的信息網絡互聯互通又可使監控更加高效便捷。

職工大額醫療費用統籌制度也逐漸暴露出了缺陷：一般為自愿參加且需繳納一定費用，因此還無法全面覆蓋；基金由醫療保險經辦機構經辦和管理，無法像商保公司那樣進行有效的保值增值；另外，該政策制度由各統籌地區自行規定，基金管理也缺乏嚴格的監管。

城鄉居民大病保險制度采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標, 要求實際支付比例不能低于50%，而目前在制度范圍內的普遍住院報銷標準都達到了70%，實施大病醫保后，住院治療在醫保報銷70%的基礎上，超過部分至少可再報50%的合規支出。

2013年1月，柳州、欽州兩市實施了城鄉居民大病保險試點。從試點情況看，城鎮居民大病保險實際支付比例均達到了54%以上；通過招標確定的籌資標準上限為每人每年不高于32元，實行年度動態調整；起付線確定在5700元-6000元，起付線以上均實行分段按比例報銷，醫療費用報銷額不封頂，柳州市的合規范圍報銷比例達到了62%，欽州市達到了59.2%；同時明確了不予支付的項目范圍；實現了“一站式”即時結算服務。

居民大病保險的優點：資金來源于居民醫保基金，個人不需繳費，凡是參保的居民均可覆蓋；商業保險公司通過競爭性投標承辦大病保險可對資金進行投資運營，有利于實現保值增值；同時輔以一系列的考核監督辦法，有利于促進承辦大病保險的商業保險公司不斷提升管理服務的能力和水平。

居民大病保險制度暴露的問題與不足：首先，個人不繳費且對大病保險的期望值不斷提升，同時造成個人責任缺失，導致參保人依賴性較強；其次，投入商業保險公司用于大病保險的資金是從醫保滾存結余基金中劃出的，這導致沒有結余的統籌地區群眾無法享受到大病保險，不僅會引發對社會公平性的質疑，也會嚴重制約居民大病保險的可持續發展；第三，規定承辦大病保險的商業保險公司只能“保本微利”，而實際支付比例不能低于50%，長此以往一些保險公司可能出現虧損，從而使其他商業保險公司望而卻步；第四，承辦大病保險的商業保險公司在推行大病保險過程中投入相當的人力、物力和財力，但投入和產出未必成正比，因此可能會逐漸降低積極性。

2 重特大疾病保障制度面臨的問題

2.1 大病的界定問題

首先,從醫學專業角度講，重特大疾病很難簡單量化和界定。若單純以病種來確定大病保險對象，顯然有失公平。但若僅以醫療費用進行界定，又會讓一些重病患者因為費用未達標而不能成為重特大疾病保障的受益者，失去了這項政策最初存在的意義。第二，在現行政策體系下，個人負擔的醫療費用并不僅僅取決于所患疾病，還取決于費用構成中范圍外藥品和診療服務項目所占比重，部分非醫療費用也占了不小比重。第三，現階段疾病診斷還存在不確定性，病種的界定與分類尚不規范，用藥上也有很多選擇，治療疾病過程中患者個體存在差異等，增加了大病界定的難度。

2.2 對重特大疾病保障的期望問題

有些學者混淆了概念，致使很多群眾對重特大疾病保障的認識模糊不清，誤認為重特大疾病保障和醫療救助性質一樣，屬于政府救助范圍，不僅不應繳納費用，國家和政府財政還必須增加投入。此類想法對重特大疾病保障制度的持久發展是一種制約。另一方面是商業保險對大病保險的期望。大病保險奉行非營利性的“保本微利”原則，但商業保險以營利為主要目的。商業保險在大病保險領域實現收支基本平衡尚屬不易，因此，大病保險項目對于商保而言是塊 “雞肋”。

1.3 價值共創意愿 價值共同創造是消費者和公司密切地參與共同創造價值，這種價值對于個體消費者來說是獨特的，對公司是可持續的過程。Prahalad等[19]定義價值共創是客戶和供應商之間在共同構思、共同設計和新產品共同開發活動中的合作。在市場營銷文獻中，人們普遍認為價值觀可以在共同創造過程中創造，客戶從被動的價值接收者開始轉變為與供應商的積極合作伙伴關系。于是,價值共創的出現體現了現代商業從商品主導到以客戶為中心的轉變。

2.3 醫療費用的風險控制問題

重特大疾病的治療往往需要使用高端的醫療設備和進口高效的治療藥物，患者會要求專業能力強、知名度高的醫學專家進行手術和會診，致使醫療費用高昂。由于監管不力，某些醫院存在隨意開大處方、增加不必要醫療服務、延長住院時間、保健誘導等行為，導致醫療費用居高不下。另外，醫院與患者在自身利益的驅使下，為獲取最大限額的賠付，出現了患者從醫院開具虛假證明、提高醫療消費費用等現象。而這些高額醫療費用最終轉嫁給了醫療保險機構，醫療保險機構無法掌握治療過程的詳細情況，對醫療費用的控制力較弱，難以規避醫療費用的支出風險。

2.4 管理服務的水平問題

大病保險是醫療保險機構與商業保險機構之間的合作，有效實現了商業運作與社會服務系統的對接，既是重點，又是難點。目前，商業保險機構還不能很好滿足社保部門關于簡化手續、方便群眾的要求，缺乏大病保險賠款發放“一站式服務”。另外，重特大疾病保障的管理模式不統一，制約了大病醫保的全面開展與推廣。

2.5 機構選擇與隊伍建設問題

在社保機構內部普遍存在困惑：如果把“損失”給商業保險的部分基金專門撥付給社保機構，在人力、財力、物力充沛的情況下，完全有能力、有條件做好居民大病保險工作。既然如此為何一定要向商業保險購買呢？從開展重特大疾病保障試點的地區來看，顯現出的優勢只是緩解了社保經辦機構力量不足、經費不足的壓力；但商業保險對醫療機構和醫療費用的制約、運行效率和服務水平方面是否比社保機構更有優勢，還有待證明和實踐檢驗。社保部門也有“短板”，表現在與醫院或與商保公司談判時，缺乏高層次的專業人才。

3 完善重特大疾病保障的思考

現行的職工大額醫療統籌和城鎮居民大病保險制度各有利弊，需要取長補短形成一套科學合理的重特大疾病保障制度：既符合醫保的規律和基本原則，又符合我國國情和“保基本”方針；既能消彌極少數特困群體“災難性醫療支出”困難，又不沖擊基本的醫保制度。

3.1 合理設計重特大疾病保障制度

對重特大疾病保障體系進行統籌設計；盡快研究出臺統一的制度和指導性意見，如采用綜合的方法來界定“重特大疾病保障”的病種和保障范圍；建立醫療機構內部激勵約束機制等；在國家保障制度層面建立多方位的監管體系。

3.2 采取參保人籌資的方式

雖然城鄉居民的大病保險從醫保基金中劃撥一部分經費作為大病保險專項基金，有助于提高醫保基金使用效率，但前提是醫保基金有結余。現在個別地方已出現因當地新農合基金沒有結余而無法開展試點工作的情況。鑒于此，為保證城鄉居民重特大疾病保障工作的可持續性，應選擇對居民再籌資這種方式，籌資的標準可以從每人每年20-30元起步。

3.3 規范與商業保險的合作

建立動態調整機制，把合作期限適當延長，以增加大病醫療保險經營的穩定性和服務的持續性；制定科學有序的籌資政策，健全招標機制，規范招標程序；建立“政府為主，多方聯動”的監管機制，共同加強監督管理，切實維護基金安全持續運行。通過監管，對于考核不合格的醫療及商業保險機構，責令限期整改或進行退標賠償，以規范重特大疾病保障的退出機制。

3.4 加強經辦機構及隊伍建設

醫保經辦機構應想方設法引進專業人才，尤其是精算、談判、監管等方面的人才，并以人才培養為契機提高重特大疾病保障的管理服務水平。這不僅可以降低人才引進和聘用成本，同時還可全面提升醫療保險的保障水平、服務水平和監管水平。

3.5 把握輿論導向，進行有針對性的宣傳

對于重特大疾病保障這類人們關注性極強的民生熱點問題，媒體應理智、客觀、務實，不應追求轟動效應而將那些一知半解甚至完全沒有深入了解政策的所謂“專家”的言論等進行宣傳，這些宣傳不僅無法幫助群眾了解政策，甚至還會誤導群眾產生不合理的預期，不利于政策的執行，影響政府的公信力。

[1] 胡錦濤.堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進 為全面建成小康社會而奮斗[M].北京：人民出版社，2012.

Reform and Improvement of Catastrophic Illness Security System——A Case Study of Guangxi Zhuang Autonomous Region

Lei Zhen1, Chen Yanping2
(1Department of Human Resources and Social Security of Guangxi, Nanning, 530022,2Public Health of Guangxi Medical University, Nanning,530021)

Taking the reform and improvement of the catastrophic illness medical security system as the theme, through the analysis of the advantage, insuf fi ciency and problems in large medical expense coordination for the urban employees and in the construction of catastrophic medical insurance for the residents in our country, especially these in Guangxi, we put forward several thoughts and suggestions for the reform of the catastrophic illness medical security system, in order to promote healthy, effective and sustainable development of catastrophic illness security system in China.

catastrophic illness security system, reform, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.12

2014-4-24

雷震，廣西人力資源和社會保障廳副廳長，主要分管醫保、養老、工傷生育保險等工作。