統籌層次對基金風險的影響分析

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

保險制度最核心的問題是確保基金收支平衡。為了基金安全，制度設計和管理者可謂絞盡腦汁費盡心機，僅從管理角度而言，就有提高統籌層次、改革支付制度、加強醫療監管等等舉措。人們要問，統籌層次改變對基金收支平衡到底有哪些影響？彼此有哪些相關性？弄清這些問題才能在選擇統籌層次時保持理性并自覺地采取相應對策。

1 大數定律決定提高統籌層次的必然性

1.1 大數定律的意義

保險因風險而產生。風險或風險事件是發生概率在0與1之間的隨機事件。一個人生什么病、什么時候生病是隨機事件，但在實踐中發現一個地區一座城市大量人群患什么病、什么時候容易患病是有統計規律的。最常用的衛生指標是門診率、住院率和次均費用。揭示表面毫無規律的偶然事件具有必然性本質的是大數學家貝努利，他把2000個白子和3000個黑子均勻混合后放在盒內并隨機逐一取出，觀察結果表明，取出的子越多，白黑比例越接近2∶3。這種規律性就是有名的大數法則或叫大數定律。

保險能成為商品，要感謝大數定律，使不同風險事件發生的頻率和損失均值有了規律性數據從而設計出相應產品。但如果購買者寥寥，達不到銷量的臨界值，保險公司就無法經營下去。當然，從理論上說將價格設計得高些也可能保本，但價格太高銷量會更小，考慮到消費者的購買能力和消費心理，價格不能太高。所以，在合理價格上讓保險公司有利可圖，銷量必須在精算的最低量之上。銷量越大，保險公司風險越小。

1.2 提高統籌層次的風險因素

從風險管理學理角度分析，提高統籌層次的風險有兩類，一類是靜態風險，如在社會政治經濟環境正常的情況下，決策管理者對統籌區內疾病發生概率、既往的醫療價格和醫療次均費用的判斷、概算、選擇引發的可能風險。另一類是動態風險，如決策管理者對體制機制等政治經濟社會管理原因判斷引發的嚴重影響基金安全的可能風險。人們通常說提高統籌層次符合大數定律、有利于降低風險，指的是靜態風險。誠然，與商業保險一樣，社會醫療保險本身要化解的風險只能是靜態風險，即得病后的補償。因為這是有規律的，大數定律揭示了這種規律。從這一角度，只要通過擴大“銷量”就可以實現基金收支平衡以降低風險。途徑是擴大覆蓋面和提高統籌層次。擴大覆蓋面和提高統籌層次本質上是一回事，都是為了讓更多人參保，為了增加“銷量”，增加“大數”，使疾病發生率、次均費用穩定在期望值左右，保證基金不出風險。從縣級統籌提升到地市級統籌再提升到省級統籌，是政府主導管理體制下的一種路徑表述。

從國際上看，如在德國，是由各種疾病基金會經辦的，沒有明確的地域劃分，個人可自主選擇參加，基金會通過改善服務贏得更多參保人，從而達到擴大“銷量”降低風險。為了增加基金會的平均參保人數，通過制定法律規范入門條件和管理運行規則去整合基金會數量，可供選擇的基金會數量減少了，平均每個基金會的參保人數便會相應增加。據統計，我國專設的醫保經辦機構就有2161個（多險合辦的未計），試想，如果減少到500個，那不等于實現地市統籌了？如果只有32個，那不相當于省級統籌了？

因體制機制等原因引發的動態風險是客觀存在的風險，如責任劃分、管理、監管、責任心等等，這類風險因素導致的結果有基金受損的可能，也有基金受益的可能，變化不規則難以用大數定律進行測算。正因為客觀存在，所以即使以化解風險為己任的保險公司自身也存在破產倒閉的風險。在業界，確實存在忽視動態風險的認識誤區，而這本身就是極大的風險。筆者認為，提高統籌層次對基金風險的影響更多是屬于動態風險。

2 提高統籌層次導致基金風險降低的條件

2.1 理論條件

提高統籌層次的目的之一是為了保障基金安全降低風險，從表面上看二者應是因果關系。但確定因果關系除了先行后續關系外，還必須符合同增同減關系，這一點顯然不符合。因為提高統籌層次不一定會降低基金風險。這在實踐中，不僅為養老保險所證明，也為醫療保險所證明，同樣實行地市級統籌，結果也大不一樣。從理論上講，提高統籌層次要實現降低基金風險，必須符合大數定律對“數”的質的規定性要求，即同質性要求，不能湊“數”。如航空保險產品擴大銷量的“數”必須是航空保險單的銷量而不是其他疾病保險單的銷量。所以那種簡單地認為只要提高統籌層次就一定會降低基金風險的看法，在理論上是不嚴密不準確的。

2.2 實踐條件

基金風險主要表象是收不抵支。就收而言，費率一旦確定，統籌區內基金規模是固定的，如果實現應保盡保，收入可以達到最大值。但提高統籌層次只是擴大了征收的范圍，而征收中的風險，如漏保、瞞報和欠繳等依然存在，提高統籌層次并不能自然而然地提高參保征繳率，改變基金收支狀態。就支而言，醫療費用支出=參保人門診人次×次均費用十住院人次×次均費用，可以抽象為醫療價格和疾病次數（利用率）。

先說疾病次數。次數是絕對指標，發生率是相對指標。100萬參保，疾病次數10萬，則疾病發生率為10%。要使提高統籌層次真正成為降低基金風險的途徑，必須滿足下列條件：

第一，有可靠的疾病發生率等統計數據為精算作支撐。如果沒有可靠的疾病發生率數據，或雖有數據但不全或統計樣本不夠大、統計時間不夠長，把局部地區少數人一段時間的疾病發生率當作整個地區整個人群的疾病發生率看待，建立在這些不可靠數據基礎上的籌資和支付政策，肯定難以實現收支平衡。當然從純理論角度也有兩種可能性，一是疾病發生率高估了，基金籌集多了而支付少了。二是疾病發生率低估了，基金籌集少了而支付多了。一個人，有醫療保險和沒有醫療保險，哪種情況下會更主動去就醫？當然是有醫保的人。所以，即使在部分地區有一些治病的記錄，和真實發生的疾病發生率相比，還是被低估的可能更大。

第二，觀察統計疾病發生率和次均費用的人群和提高統籌層次擴大覆蓋面的人群必須具有同質性。換句話說，前者如果是一群沒挑選的自然人群，后者如果是一群自恃身體素質好不參保、明知有病才參保的“特殊人群”，也就是說參保人進行了逆向選擇，這樣，縱有再可靠的疾病發生率統計數據，也不能因為提高統籌層次擴大覆蓋面而降低基金風險。相反，這樣的參保人越多，基金出險的風險會越大。

再說醫療價格。在醫療保險支付中，醫療價格比疾病次數有更大的風險。這是因為提高統籌層次對醫療價格的影響，上漲的趨勢比下降的趨勢更大。醫療價格上漲的原因除了通貨膨脹背景下的價格上揚、醫療新技術新材料的使用、醫院、藥品改革滯后逐利性動機助推醫療費用攀升、違規欺詐等和統籌層次無關的因素之外，有關的因素至少有兩個，一個是導致上漲的因素，即統籌層次越高醫療服務價格越貴。需要注意的是，這和養老保險有明顯的區別。養老保險省級統籌后養老金按省平均工資計發，有提高也有降低，醫療保險統籌后提供的醫療服務只會更好。眾所周知，我國高端醫療機構集中在特大城市和省會城市，統籌層次越往上走，就越接近高端服務和鼓勵使用高端服務。好的一面是讓參保人可以接受到更好的服務。不利的一面是花費大，醫療價格趨向一體化，從而導致總體醫療服務成本增加。另一個是導致下降的因素，即統籌層次越高團購能力越強，價格越有可能降低。但由于目前團購優勢并未真正得到體現，因此從總體上看，統籌層次越高，醫療價格越高，當然基金風險就越大。要使提高統籌層次導致基金風險降低，必須真正發揮團購優勢，增強醫保的談判能力，同時高度警惕待遇高走的剛性需求，通過改革支付方式、加強醫療監管等加以管控。

3 基于統籌層次改變實踐對基金風險的正負影響分析

3.1 正影響分析

在實踐中提高統籌層次導致基金風險減少的因素很多。（1）經濟波動的可能性減小，因而有利于穩定籌資。提高統籌層次，如從縣到地市，人口和地區規模擴大10倍左右。大經濟體比小經濟體出現波動的難度大，單個企業波動隨時可能發生，但幾千戶幾萬戶企業組成的地域經濟出現波動的可能性大大降低，這也是企業保險走向社會保險的原因之一。（2）有利于加強征繳工作。提高統籌層次后，更高一級政府主導介入，加大了行政執行力，縣級統籌下政府財政欠繳的現象普遍得到遏止和糾正。（3）疾病發生率和次均費用更有規律，支付的費用更可控，縣級統籌時支付費用波浪起伏的情況消失（工傷保險尤為突出），從長遠看有利于降低支出風險。（4）人員流動帶來的基金損失減小。漏保重保等現象減少，容易做到應保盡保。異地就醫變為當地就醫，利于結算和監管，欺詐現象減少。（5）管理成本和制度成本降低。實踐證明，地市統籌較縣級統籌，管理規模化集約化規范化程度提高，手段更先進，管理更精細，監督更到位。（6）團購能力增強。統籌層次高，團購代表的客戶多，談判更有實力，服務和藥品價格可以更便宜。

3.2 負影響分析

在實踐中提高統籌層次導致基金風險增大的因素有：（1）責任不清。政府責任因可能劃分不清出現虛化和空洞，基層政府可能出現征收放松、支出放手、監管放開的現象，體制不順機制不健全時尤其嚴重，在養老保險統籌實踐中已屢見不鮮，醫保統籌也有案例。（2）保障水平高走，支付壓力增大。不少地市級統籌后，縣區普遍受益，待遇提高，基金支付明顯多于統籌前。以某市生育保險的難產結算指標為例，市專科醫院為4000元，縣區為2000元。市級統籌后統一到4000元。難產率也從原來的不足10%上升到30%。（3）管理能力不適應。隨著地域擴大管理幅度加寬，管理面臨挑戰，大醫院就醫更難，基層醫院包括縣級中心醫院就醫人數明顯減少。定點醫院藥店量多面廣分散，新的治理工具和手段如不能及時跟進，加上城鄉、地區間情況復雜，鞭長莫及，漏洞難免。（4）危機處理的及時性減弱。統籌層次低時危機發現比較及時，政府出臺政策措施處理也比較方便，統籌層次提高后，船大不易掉頭，發現問題、解決問題的周期拉長，政策工具使用頻率減少，糾偏效率不如低層次時高，等發現時往往問題比較嚴重了。（5）利益調整引發消極因素反抗。提高統籌層次意味著決策權管理權的重組，某些政策會影響參保人既得利益，如看病特殊化，受影響的一方會在某些方面呈消極性，執行力受到挑戰。

4 結論

綜上所述，為了降低基金風險必須提高統籌層次。但要通過提高統籌層次真正達到降低基金風險目的，必須有基于精算基礎上的正確政策和制度安排；必須具備相應的治理能力，實現應收盡收，減少參保人逆向選擇行為發生；必須充分發揮團購優勢，采取相應對策控制醫療服務價格的不合理上漲；必須防止統籌層次改變帶來的責任不清、待遇高走、管理松動等負面影響。在城鄉居民和靈活就業人員自愿參保人群占多數的制度階段，在我國法律、體制、機制尚不夠健全、保障供給能力和醫保治理能力十分有限、尤其是醫藥衛生體制改革不到位的背景下，適度的統籌層次也許是兼顧利弊的理性選擇。

[1]趙春梅.保險學原理[M].大連:東北財經大學出版社,1999.

[2]王東進.在深化改革中完善醫保治理體系提高醫保治理能力[J].中國醫療保險,2014,73(10):5-8.