鄭州市醫保付費制度改革探索

陳德賢

（鄭州市社會保險局 鄭州 450052）

黨的十八屆三中全會指出，全面深化改革要堅持問題導向原則。以問題為導向推進工作，可以增強針對性和有效性，有利于更好更快地實現改革目標。鄭州市付費制度改革就是遵循問題導向原則，針對職工醫保存在的主要問題，設計付費制度改革辦法，建立約束激勵機制，規范醫療服務行為，取得初步成效。

1 主要問題

鄭州市職工醫保存在的突出問題可以概括為“三高一快”：一是次均費用高。2012年鄭州市參保職工的次均費用為9262元，一、二、三類定點醫療機構的次均費用分別為4929元、10797元、15026元。同期全國綜合醫院的次均費用為7403元，縣屬、地級市屬、省屬醫院的次均費用分別為3880元、9269元、14369元。二是重復住院率高。2009-2012年歷年出院人次人頭比分別為1.5562、1.6002、1.5767、1.5784。三是住院率高。2012年鄭州市職工住院率為21.77%，同期全國居民住院率為13.2%。從住院人次與門診人次之比來看，2012年鄭州市為12.45%，全國為5.03%；2012年鄭州市一、二、三類定點醫療機構住院人次與門診人次之比分別為14.19%、11.25% 、12.76%，同期全國同級別比例分別為3.86%、5.92%、4.35%。四是住院總費用增長過快。從2009年到2012年，住院總費用增長99.2%，同期參保人數增長48.7%，這說明住院總費用增長的主要原因不是參保人數的增長。以上原因造成統籌基金透支嚴重，2009-2012年，有三年統籌基金透支，透支總額3.4億元（統籌基金收入不包括利息收入和中央財政對關閉破產企業的補助），醫保基金難以承受快速增長的支出壓力，醫療保險制度可持續發展受到嚴峻挑戰，必須進行付費制度改革。

表 鄭州市各級醫療機構三個指標的離散系數比較

2 付費制度改革思路和做法

2.1 總體思路

結合醫療保險基金收支預算管理，加強統籌基金支出總額控制，實行以總額預付為主的復合付費制度，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應、約束與激勵約束并重的醫療保險支付制度。

對于絕大多數醫院，實行總額預付的付費方式，同時以解決定點醫療機構存在的突出問題為著力點，針對次均費用高、重復住院率高、住院率高三大問題，在設計方案時通過控制次均住院費用、出院人次人頭比、出院人次與門診人次之比，達到規范醫療服務的目的。

上述三個指標如何確定合適的標準，需要認真分析，慎重決策。一是要遵循寬嚴適度原則。如果標準定得過嚴，受到處罰的醫院多，且對超過標準的醫院處罰重，醫院意見大，改革阻力大。如果標準定得過寬，受到處罰的醫院少，且對超過標準的醫院處罰輕，醫院意見少，改革阻力小，但起不到引導作用。二是要分析平均值的代表性。如果平均值的代表性強，即離散系數較小，標準可接近平均值。如果平均值的代表性差，即離散系數大，標準應在平均值的基礎上適度放大。鄭州市統計分析了不同類別的醫療機構次均住院費用、出院人次人頭比、出院人次與門診人次之比的平均值特征（見表）。

從表中可見，出院人次人頭比的離散系數較小，次均住院費用的離散系數次之，出院人次與門診人次之比的離散系數最大，由此將三個指標的標準分別確定為同級別醫院平均值的105%、100%和150%。

2.2 實施辦法

實行總額預付的付費方式，關鍵是如何在各定點醫療機構分配預分總額度。鄭州市的辦法如下：

實行總額預付的定點醫療機構年度計劃預分額度=（該醫院基準年度統籌基金發生額÷實行總額預付的所有醫院基準年度統籌基金發生額之和）×預分總額度

實行總額預付的定點醫療機構年度實際預分額度=該醫院年度計劃預分額度×（1-調整系數A-調整系數B-調整系數C）。

三個調整系數的具體計算辦法如下：

若該院次均住院費用等于或低于同類醫院次均住院費用105%，則調整系數A為零。若次均住院費用大于同類醫院次均住院費用105%，則調整系數A=（該醫院次均住院費用-同類醫院次均住院費用×105%）×該醫院出院人次÷該醫院住院總費用×K1。綜合醫療機構、中醫醫療機構、社區衛生服務中心K1為50%；專科醫療機構K1為10%。

若該院出院人次人頭比等于或低于同類醫院平均出院人次人頭比，則調整系數B為零。若出院人次人頭比大于同類醫院平均出院人次人頭比，則調整系數B=（該醫院出院人次人頭比-同類醫院平均出院人次人頭比）×該醫院出院人頭數×該醫院次均住院費用÷該醫院住院總費用×K2 。綜合醫療機構K2為25%;專科醫療機構：三類、二類、一類K2分別為2%、5%、10%；中醫醫療機構：三類、二類、一類K2分別為5%、5%、20%；社區衛生服務中心K2為25%。

若該院住院門診人次比（出院人次÷門診人次）等于或低于同類醫院平均住院門診人次比150%，則調整系數C為零。若住院門診人次比大于同類醫院平均住院門診人次比150%，則調整系數C=（該醫院住院門診人次比-同類醫院平均住院門診人次比× 150%）×該醫院門診人次×該醫院次均住院費用÷該醫院住院總費用×K3。綜合醫療機構：三類、二類、一類K3分別為2%、5%、10%；專科醫療機構：三類、二類、一類K3分別為1%、2%、5%；中醫醫療機構：三類、二類、一類K3分別為2%、5%、10%；社區衛生服務中心K3為10%。

3 總額預付辦法的調控效果分析

總額預付辦法的調控效果應體現在兩個方面，一是體現在總額預分時，這是事前調控，即醫療服務不規范（次均費用高、人次人頭比高、住院率高）的醫療機構應該得到“懲處”，在結算年度按計劃分得的統籌基金應該適度扣減。二是體現在年度運行后，這是事后調控，即總額預付辦法實施后，醫療機構的不規范行為得到控制、自我約束機制主動建立、醫療費用快速增長得到抑制。

3.1 事前調控效果。通過對2013年的預分結果進行統計，得出以下結論：一是因醫療服務不規范被扣款金額為2638萬元，占計劃預分總額度的2.6%，這說明扣款所占比重不大，醫院能夠接受。二是因三個調整系數扣款使2013年實際預分額度低于2012年統籌基金發生額的醫院17家，占實行總額預付醫院數量的14%，這說明受懲罰較重的醫院很少，這些醫院也是社會普遍反映醫療服務不太規范的醫院。

3.2 事后調控效果。2013年是鄭州市實行付費制度改革實施的第一年，通過一年的運行，取得以下成效：一是次均費用增速減緩，次均費用增長率由2012年的7.66%下降為2013年的2.11%。二是平均床日費用增速減緩，平均床日費用增長率由2012年的16.89%下降為2013年的8.07%。三是實行總額預付122家醫療機構住院總費用增速減緩，住院總費用增長率由2012年的26.87%下降為2013年的20.14%，四是實行總額預付122家醫療機構住院統籌費用發生額增速減緩，住院統籌費用發生額增長率由2012年的25.21%下降為2013年的19.64%。五是職工醫保統籌基金收支狀況是近五年（2009-2013）最好的一年，當年結余率為4%（不含當年利息收入），扭轉了連續幾年基金透支的局面。

[1]王東進,牢牢抓住支付制度改革這個中心環節[J].中國醫療保險,2012,47(2):6-8.

[2]人力資源和社會保障部,財政部,衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見（人社部發[2012]70號）[Z].2012.

[3]醫保支付制度改革專家論道[J].中國醫療保險，2011,43(10):37-40.