支付方式改革需向預付費制轉型

趙 云

（右江民族醫學院公共衛生與管理學院 百色 533000）

在醫療費用過度上漲態勢下，強化分擔機制不足以減輕老百姓的醫療經濟負擔。必須在強化分擔機制的同時啟動控制機制，才能切實解決群眾“看病貴”問題[1-2]。

1 治理“看病貴”策略：始端控費和終端分擔

醫療保險對醫療費用的分擔機制要比政府對醫療價格的行政管制優越，因為醫保分擔機制可以實現醫療效率和醫療公平的均衡。然而，由于本質上是一種按項目后付費方式，因此存在明顯的功能缺陷：一是使醫療機構形成“以收入為中心”的經營管理模式，二是使醫務人員養成以“供給誘導需求”為核心的醫療服務模式。“以收入為中心”是指以擴大醫療收入維持醫院生存和發展的經營管理模式，醫療機構采取“創收分成”的分配制度激勵醫務人員擴大醫療服務，包括健康所需要的和不需要的。供給誘導需求（supply induced demand），從經濟學上講是指具有“經濟人”本性的醫方利用供求雙方信息不對稱（asymmetric information）而采取“欺騙”方式（例如小病說成大病）對患者提供不必要的醫療服務，包括過度和過貴兩類。可見，收入導向的經營模式和誘導需求的服務模式均會導致不合理醫療費用上漲。因此，市場主導派以醫保分擔機制解決“看病貴”的策略存在“重分母輕分子”的缺陷，只管分擔不管控制，難免形成醫保分擔和醫療費用“水漲船高”，結果是難以根治廣大群眾“看病貴”的頑疾。

表1 2005-2013年社會醫療保險平均實際報銷醫療費用比例（單位：%）

表2 2006-2013年我國醫院人均住院費用情況（單位：元）

圖1 2006-2013年我國人均住院費用與醫保報銷費用的增幅比較

圖2 減輕群眾醫療經濟負擔的醫保路徑及其原理

近年來，各地醫療保險對醫療費用的實際報銷水平逐年提高（見表1），但廣大群眾仍感覺“看病貴”，直接原因是醫療費用上漲所產生的“負效應”抵消了醫保報銷水平提高所產生的“正效應”（見表2和圖1），根本原因是我國的醫保機構重視終端分擔而輕視源頭控制。因此，解決“看病貴”須采取“兩手”策略，一是強化對合理性費用的分擔功能，例如降低起付線、提高封頂線、擴大補償比例等，此策略簡稱“做大分母”；二是強化對不合理費用的控制功能，例如對醫療機構采取按人頭付費、按病種預付和按總額付費等，此策略簡稱“做小分子”。從保險學角度看，這一策略實際上是“需方付費方式”和“供方付費方式”雙管齊下，既源頭控制又終端分擔，必然有利于降低群眾的醫療經濟負擔（見圖2）。

圖3 醫療保險付費方式的激勵機制及其控費效果

2 預付費方式是控制醫療費用的主要機制

醫療保險預付費方式可有效控制醫療費用上漲，其本質是將醫療機構“以收入為中心”的經營模式轉變為“以成本為中心”的經營模式。從經濟學講，醫療機構均為追求利潤最大化的“理性人”（hypothesis of rational man），追求利潤的兩條途徑：一是“擴大收入”，即采取“以收入為中心”的經營模式，提供“不必要”醫療服務；二是“降低成本”，即采取“以成本為中心”的經營模式，減少“不必要”醫療服務。醫療機構采取何種經營模式，關鍵是看醫療保險的付費方式。由于具備“后付制”和“項目制”兩大制度，后付費方式下一般采用以收入為中心的經營模式。由于具備“預付制”和“打包制”兩大制度，預付費方式下一般采用以成本為中心的經營模式。

欲使醫療機構形成“以成本為中心”的經營模式，必須具備一個關鍵條件：對醫療機構采取“結余歸己、超支自負”的激勵約束機制。激勵機制以“動力”形式拉動醫療機構控費，約束機制以“壓力”形式推動醫療機構控費（見圖3）。

目前，我國主要采取四種激勵約束機制，第一種是“超支自負、結余歸己”，第二種是“超支分擔、結余獎勵”，第三種是“超支自負、結余歸人”，第四種是“超支分擔、結余歸己”。其中，第一種屬于固定結算機制，第二種屬于彈性結算機制，第三、四種屬于半固定半彈性結算機制。由于固定結算機制兼具控制醫療費用的優勢和誘發醫療風險的缺陷，所以部分地區推出彈性或半固定半彈性結算機制，目的是讓醫療機構既能有效控制醫療費用，又能有效保障醫療質量[3]。然而，這種結算機制本質是一種“限額”付費方式，而非“定額”付費方式，難以達到預期目的。因此，醫保要對醫療機構采取預付費方式，需要推行“超支自負、結余歸己”的固定結算機制。對于其可能誘發的醫療風險，可以構建配套制度予以防范和治理：一是優化預付費標準。付費方式改革不僅要采取先進的預付費方式，而且要采取科學的預付費標準。預付費標準科學化的關鍵是培養專業化精算隊伍和構建常態化談判機制。二是構建彈性管理制度。醫療機構的超支和結余部分要具體問題具體對待，對“不合理”的超支和結余須采取“超支自負”和“結余懲罰”的措施，對于“合理”的超支和結余可采取“超支分擔”和“結余歸己（獎勵）”的措施。三是打造綜合治理機制。在預付費方式下，醫療風險分為“被迫”和“故意”兩類。對被迫造成的醫療風險可采取科學的預付費標準和彈性的管理制度予以防范，對故意造成的醫療風險必須采取供給競爭機制、需方選擇機制和多元監管機制予以治理。

[1]顧昕.走向公共契約模式——中國新醫改中的醫保付費改革[J].經濟社會體制比較，2012（4）：21-31.

[2]陳文.基本醫療保險支付制度改革的關注點[J].中國衛生資源，2013，16（1）:7-8.

[3]周良榮，肖策群，王湘生，等.醫保支付之限額付費方式——基于湖南藍山、桑植兩縣的調查[J].社會保障研究，2013（3）:66-72.