寧夏大病保險(xiǎn)政策對(duì)現(xiàn)行制度的影響

張 博

（寧夏回族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏于2013年7月在石嘴山市、固原市試點(diǎn)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，2014年在全區(qū)實(shí)施，在不增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，解決了患危重病人員的醫(yī)療費(fèi)用問題，受到參保群眾普遍好評(píng)。但通過數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度產(chǎn)生了不同的影響：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)一步提高了城鄉(xiāng)居民的待遇水平，尤其是一些較大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例接近甚至超過了城鎮(zhèn)職工，這將對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度運(yùn)行產(chǎn)生不利影響，也會(huì)進(jìn)一步刺激醫(yī)療費(fèi)用上漲，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出。

1 大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)每年以自治區(qū)上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為依據(jù)確定，2013年起付標(biāo)準(zhǔn)定為6000元，人均籌資26元/人/年。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中籌集，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集，結(jié)余不足或者沒有結(jié)余的，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決。一個(gè)參保年度內(nèi)，患病群眾在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例支付，支付比例共分8檔，上不封頂。此外，對(duì)兒童先天性心臟病、急性白血病等20種重大疾病的患者，在大病保險(xiǎn)規(guī)定的分段支付比例的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高支付比例，報(bào)銷比例相應(yīng)提高為51%-73%，且上不封頂。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2013年下半年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)共籌集基金4535萬元，申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用2019萬元，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用693萬元，享受待遇964人次。大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到66.7%。2014年上半年，全區(qū)共籌集基金12019萬元，申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用17810萬元，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用7913萬元，享受待遇11825人次，大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到71.8%。

表1 2013年寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表

表2 2013年職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要指標(biāo)對(duì)比

表3 大病保險(xiǎn)待遇與職工醫(yī)保待遇水平測(cè)算對(duì)比

2 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保制度比較

2.1 職工醫(yī)保年人均籌資水平明顯高于居民醫(yī)保

2013年本區(qū)職工醫(yī)保基金年人均籌資為3001元，其中個(gè)人繳費(fèi)1011元；居民醫(yī)保基金年人均籌資為438元，其中個(gè)人繳費(fèi)82元。職工醫(yī)保的籌資水平是居民醫(yī)保籌資水平的5.6倍，相差1634元，其中：職工個(gè)人繳費(fèi)是城鄉(xiāng)居民的12倍，相差929元。

2.2 從個(gè)人繳費(fèi)與待遇享受對(duì)比看，居民醫(yī)保待遇更優(yōu)

不考慮疾病發(fā)生率、治愈率、病情程度、病種等復(fù)雜情況，根據(jù)個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用和享受的住院待遇看，職工醫(yī)保人均投入1元資金，最終享受19元的住院費(fèi)用報(bào)銷待遇，居民醫(yī)保人均投入1元資金，最終享受36元的住院費(fèi)用報(bào)銷待遇，兩者相差1.9倍（見表2）。

2.3 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例明顯高于職工醫(yī)保

在政策運(yùn)行已一年的兩個(gè)試點(diǎn)市，我們從已報(bào)銷大病保險(xiǎn)費(fèi)用人員中抽取實(shí)際報(bào)銷比例排名前15人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，再套用當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保政策待遇規(guī)定進(jìn)行測(cè)算，結(jié)果顯示：石嘴山市居民醫(yī)保患者大病保險(xiǎn)報(bào)銷后次均個(gè)人自付較其參加職工醫(yī)保少負(fù)擔(dān)2139元；大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)際報(bào)銷比例較套用職工醫(yī)保政策實(shí)際報(bào)銷比例為高8個(gè)百分點(diǎn)。固原市居民醫(yī)保患者大病保險(xiǎn)報(bào)銷后次均個(gè)人自付較其參加職工醫(yī)保少負(fù)擔(dān)1820元；大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)際報(bào)銷比例較套用職工醫(yī)保政策實(shí)際報(bào)銷比例高2個(gè)百分點(diǎn)（見表3）。

3 大病保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)保制度的影響

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行以來，56.81%的大病保險(xiǎn)基金用于報(bào)銷癌癥、心血管疾病（不含高血壓）、腎臟疾病等重大疾病，較好地發(fā)揮了大病保險(xiǎn)的保障作用，但也對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生了一些影響，隱現(xiàn)出制度內(nèi)和制度間相對(duì)不公平。

3.1 本應(yīng)參加職工醫(yī)保的人員選擇參加居民醫(yī)保

2013年由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保的人數(shù)為1254人, 居民醫(yī)保轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保的人數(shù)為 450人，逆差近3倍。部分靈活就業(yè)和企業(yè)參保人員選擇參加居民醫(yī)保的原因主要有：一是本區(qū)雖已建立職工大額醫(yī)療補(bǔ)助制度，但五市籌資和待遇水平均有差異。以約占職工參保總?cè)藬?shù)60%且制度最優(yōu)越的銀川市為例，參保職工按156元/人/年標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療補(bǔ)助金，解決參保職工因大病、重病產(chǎn)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線（5萬元）的醫(yī)療費(fèi)用，最高可報(bào)銷至25萬元，超過部分報(bào)銷70%，上不封頂，但按照2013年職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例68%推算，個(gè)人自付達(dá)到2.3萬后才能享受大額醫(yī)療補(bǔ)助，而居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付達(dá)到6000元后就能二次報(bào)銷，兩者差距近4倍。二是大病保險(xiǎn)報(bào)銷的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)”范圍比“三項(xiàng)目錄”寬泛，實(shí)際報(bào)銷比例較高且金額上不封頂，已享受大病保險(xiǎn)待遇的患者實(shí)際報(bào)銷比例與職工醫(yī)保持平或更高。三是參保職工辦理退休手續(xù)時(shí)，未達(dá)到最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，按政策規(guī)定由參保人員按自治區(qū)上年度在崗職工平均工資的10%一次性補(bǔ)繳至職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限，平均年補(bǔ)繳的金額是每年城鄉(xiāng)醫(yī)保三檔個(gè)人繳費(fèi)的10倍左右，且需補(bǔ)繳年限越多，個(gè)人一次性補(bǔ)繳的資金壓力越大，為了不中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，一部分參保職工退休后選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保。

3.2 農(nóng)村居民收入水平影響其對(duì)繳費(fèi)檔次的選擇

目前本區(qū)居民醫(yī)保采用“一制多檔”的繳費(fèi)籌資機(jī)制， 2014年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：一檔50元/年，二檔200元/年，三檔400元/年，大病保險(xiǎn)現(xiàn)行制度沒有體現(xiàn)繳費(fèi)檔次不同的待遇差異，模糊了參保檔次差異效應(yīng)，引導(dǎo)居民選擇“性價(jià)比”較高的檔次。2014年居民醫(yī)保一檔繳費(fèi)人數(shù)減少，二檔、三檔繳費(fèi)人數(shù)增加，且二檔繳費(fèi)人數(shù)增幅明顯，城鎮(zhèn)人口為主的石嘴山市二檔繳費(fèi)人數(shù)增幅24.3%，而以農(nóng)業(yè)人口為主的固原市則為0.7%，城鎮(zhèn)居民的增幅明顯高于農(nóng)村居民，農(nóng)村居民的收入水平影響著其對(duì)繳費(fèi)檔次的選擇。

原因主要有：一是城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民收入水平差距很大，2013年農(nóng)村居民人均純收入6931元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入21833元，城鎮(zhèn)居民有能力選擇二、三檔繳費(fèi)。二是大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)城鎮(zhèn)居民相對(duì)寬松，起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為依據(jù)確定，對(duì)于農(nóng)村居民來說的家庭災(zāi)難性支出僅占城鎮(zhèn)居民可支配收入的三分之一，城鎮(zhèn)居民相對(duì)可以承擔(dān)。三是城鎮(zhèn)居民就醫(yī)資源豐富，城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的優(yōu)越待遇容易享受，在現(xiàn)在基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，就醫(yī)趨向于大醫(yī)院的大環(huán)境下，城鎮(zhèn)居民的同病不同治造成的大額醫(yī)療費(fèi)用支出反而更容易進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.3 某種程度上刺激醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲

大病保險(xiǎn)的實(shí)施進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)際報(bào)銷比例提高了18個(gè)百分點(diǎn)，但從基金支出角度講，這部分補(bǔ)償會(huì)對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用上漲起直接的刺激作用。原因主要有：一是大病保險(xiǎn)政策的設(shè)計(jì)主要是從經(jīng)濟(jì)范疇出發(fā)，能否享受待遇主要看個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到6000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療總費(fèi)用越高，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例越低，越容易進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，極易誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療，進(jìn)而刺激醫(yī)療費(fèi)用的上漲。二是患者就醫(yī)取向更加趨向于高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于大額醫(yī)療費(fèi)用容易出現(xiàn)在醫(yī)療水平較高、診治病情較復(fù)雜、治療手段較先進(jìn)的三級(jí)和部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高、報(bào)銷比例越低，目的是引導(dǎo)參保群眾合理就醫(yī)，從能否進(jìn)大病保險(xiǎn)報(bào)銷的角度來講，越是在高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)越容易進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.4 基金潛在風(fēng)險(xiǎn)增加

一是進(jìn)一步增加居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，基金可能會(huì)出現(xiàn)收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)。本區(qū)2013年居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入較上年末增長8.8%，基金支出較上年末增長48.1%，支出增幅高出收入增幅近6倍，目前居民醫(yī)保為市級(jí)統(tǒng)籌，地區(qū)間基金收支不平衡，部分地區(qū)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。二是降低職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入。靈活就業(yè)人員選擇居民醫(yī)保的趨勢(shì)如果持續(xù)，職工醫(yī)保參保人數(shù)下降，籌資總額下降，對(duì)于日益增長的職工就醫(yī)需求和醫(yī)保待遇來講，是一種潛在的風(fēng)險(xiǎn)。三是各地醫(yī)保開展的住院費(fèi)用總額預(yù)付制，遵循以收定支的原則確定年度支付總額年終彈性結(jié)算，醫(yī)院按照醫(yī)保定額收治病人，對(duì)控制醫(yī)保基金支出起到十分重要的作用，但大病保險(xiǎn)政策的實(shí)行相當(dāng)于開展了一次普惠性的二次報(bào)銷，如果醫(yī)院通過增大患者自付費(fèi)用比例使其達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，既能保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額達(dá)標(biāo)又能增加醫(yī)院的收入，同時(shí)還能提高患者的報(bào)銷比例，這種醫(yī)患默契的達(dá)成對(duì)基本醫(yī)保基金安全是一種明顯的威脅。

4 幾點(diǎn)建議

4.1 調(diào)整職工醫(yī)保政策，保證制度間公平

職工醫(yī)保的大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策和居民醫(yī)保的大病保險(xiǎn)政策其出發(fā)點(diǎn)都是避免大額醫(yī)療費(fèi)用支出造成參保患者因病致貧的現(xiàn)象發(fā)生，但職工需要單獨(dú)繳費(fèi)且起付標(biāo)準(zhǔn)高。要做到相對(duì)公平，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索：一是調(diào)整職工大額醫(yī)保政策，拉開兩險(xiǎn)種間的待遇水平差距；二是提升職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)基金互助共濟(jì)、平衡地區(qū)基金規(guī)模間差異，在保證基金安全的前提下，探索職工大額醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷或者購買重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)，充分維護(hù)參保職工權(quán)益；三是適時(shí)考慮整合職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

4.2 調(diào)整居民醫(yī)保政策，保證制度內(nèi)的公平

居民醫(yī)保設(shè)置了三個(gè)繳費(fèi)檔次，一檔與原新農(nóng)合繳費(fèi)水平持平，目的是不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二檔較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保成年人繳費(fèi)水平略有下降，目的是平穩(wěn)過渡；三檔個(gè)人繳費(fèi)略高，主要為重病、慢性病患者及經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭設(shè)計(jì)，城鄉(xiāng)居民自愿選擇，參保檔次越高、享受待遇越高。但城鄉(xiāng)間的經(jīng)濟(jì)水平差異沒有根本消除，在醫(yī)保制度也有明顯體現(xiàn)，農(nóng)村居民受經(jīng)濟(jì)條件制約和醫(yī)療資源限制大多選擇一檔繳費(fèi)、選擇低水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇小病長拖大病不治。要做到城鄉(xiāng)公平，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索：一是城鄉(xiāng)醫(yī)保適時(shí)調(diào)整為一個(gè)繳費(fèi)檔次，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌資政府補(bǔ)助占81%，個(gè)人繳費(fèi)占19%，選擇一檔繳費(fèi)的占79%，各檔次間的差異對(duì)基金籌資的影響基本可以忽略不計(jì)；二是重新調(diào)整大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)別對(duì)待城、鄉(xiāng)居民，可以考慮在以收定支的原則下按照醫(yī)療費(fèi)用總額由高到低依次報(bào)銷，重點(diǎn)解決發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的參保患者，將有限的資金用在真正需要的患者身上，避免出現(xiàn)文中贅述的諸多風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 完善大病保險(xiǎn)政策管理制度，確保其公平發(fā)展

大病保險(xiǎn)政策實(shí)施不久，商業(yè)保險(xiǎn)公司信息化系統(tǒng)還不夠完善，結(jié)算程序不夠透明，報(bào)表制度還未建立，對(duì)醫(yī)療行為監(jiān)督、費(fèi)用審核等各項(xiàng)管理服務(wù)還未全面開展，要細(xì)化經(jīng)辦管理和合作細(xì)則，避免套取醫(yī)保基金、過度醫(yī)療消費(fèi)等違法現(xiàn)象發(fā)生，保證大病保險(xiǎn)政策平穩(wěn)前行，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探索：一是合理確定商保公司承辦大病保險(xiǎn)的運(yùn)營成本、盈利率等各項(xiàng)清算指標(biāo)，確保其保本微利運(yùn)營；二是加大政策指導(dǎo)和經(jīng)辦溝通，提高商保公司的經(jīng)辦能力，避免不同商保公司政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、違紀(jì)違規(guī)等問題發(fā)生；三是加強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督，避免由醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲、賠付上不封頂?shù)纫蛩卦斐傻拇蟛”ｋU(xiǎn)基金收不抵支；四是充分調(diào)動(dòng)商保公司的全國網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)辦異地稽核的短板，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制，保證大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

[1]國家發(fā)展改革委等六部委.關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見 （發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）[Z].2012.

[2]寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳.關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見的通知(寧政辦發(fā)[2013]91號(hào))[Z].2013.

[3]宋占軍，朱銘來. 大病保險(xiǎn)制度推廣對(duì)各地城居醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響[J].保險(xiǎn)研究2014,309(1):98-107.

[4]趙斌，孫斐，王鴻蘊(yùn)，李凌霄.大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的國際經(jīng)驗(yàn)檢驗(yàn)——以部分歐洲國家私營醫(yī)療保險(xiǎn)和“災(zāi)難性衛(wèi)生費(fèi)用”應(yīng)對(duì)方式實(shí)踐為標(biāo)準(zhǔn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,50(11):6-8.

[5]王超群，劉小青，高小春.大病保險(xiǎn)制度建制目的、預(yù)期效果及未來發(fā)展 [J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):9-12.