蘭州市城鎮職工醫保2010-2013年住院費用分析

李興俊 陳永聰 李 宏 張本忠 韓雪梅

（1蘭州市人力資源和社會保障局 蘭州 730030；2蘭州大學公共衛生學院 蘭州 730000）

2009年以來，隨著新醫改政策的實施，蘭州市醫療環境發生明顯改變，城鎮職工醫療保險制度面臨新的挑戰。通過對本市職工醫療保險住院病例的數量、費用構成以及醫院分布結構研究，進一步調整和完善蘭州市城鎮職工醫保制度。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

從醫保局數據庫中提取2010-2013年本市城鎮職工醫療保險住院病人住院費用及報銷費用的相關信息，共獲得390536條住院費用記錄；由市社會保險局、市醫療保險局提供2010年以來有關本市社會醫療保險的規范性文件、年報、工作總結、工作計劃等。

1.2 研究方法

將2010-2013年城鎮職工醫療保險住院病人住院費用及報銷費用的數據導入SPSS18.0中，使用均數、構成比等進行描述性統計。不同年度間費用進行比較時，貼現率取7.8%（2010-2013年平均GDP增長率），貼現到2013年進行比較。

表1 2010-2013年蘭州市城鎮職工醫保住院率及總費用情況

圖 2010-2013年蘭州市城鎮職工醫療保險住院醫院構成

表2 蘭州市城鎮職工醫保不同性別、年齡組次均住院費用（元）

表3 2010-2013年蘭州市城鎮職工醫保住院費用補償比變化情況

2 研究結果

2.1 住院率、總住院費用、醫保報銷費用

2013年較2010年職工醫保住院率增長了91.79%；總住院費用增長了119.65%；醫保報銷費用增長了136.77%（見表1）。

2.2 各級醫院住院病例比例

本市城鎮職工醫保住院病人主要集中在三級醫院中，在三級醫院住院的比例從78.13%降到70.81%；在一級醫院住院的比例從0.45%升至1.94%（見圖）。

2.3 次均住院費用

2013年本市城鎮職工醫保住院病人次均住院費用為8085.19元，較2010年的10397.42元下降了22.24%，其中三級醫院次均住院費用降低了16.93%，二級醫院降低了23.26%，一級醫院升高了2.46%。

住院病人男性病人次均住院費用均高于女性病人；不同年齡組住院病人次均住院費存在差異，60-80歲組次均住院費最高，其次是>80歲組，18-40歲組最低（見表2）。

2.4 住院實際補償比

2010年至2013年住院病人實際補償比從70.54%提高到76.04%（見表3）。

2.5 平均住院日

住院病人平均住院日從15.40天延長到19.31天，一級醫院、二級醫院病人平均住院日縮短，三級醫院病人平均住院日延長（見表4）。

2.6 藥物費用占住院費用的比例

住院病人藥物費用占住院費用的比例從40.06%升高到41.49%，處于較高水平（見表5）。

3 結論

本市城鎮職工醫療保險制度在發展過程中遇到嚴重挑戰，其中，最為迫切的問題就是醫保統籌基金入不敷出，缺口逐年增大。數據顯示：2011年，職工醫療保險當年統籌基金結余為-0.12億元，2012年為-1.43億元，2013為-1.54億元。為進一步防控醫保基金透支風險的發生，筆者針對以下問題提出建議，以期通過這些措施，提高醫保基金使用效率，增強基金支付能力，確保基金安全運行。

3.1 住院率增長過快，醫保基金負擔過重

本市近幾年人口結構和疾病譜未發生顯著變化，但是職工醫保參保人群住院率四年內上漲迅速，造成醫保基金負擔過重。現行職工醫保制度以保住院為主，沒有門診統籌，醫保機構按照住院人次支付定點醫療機構費用，這種支付制度導致醫療機構分解住院次數，通過降低入院標準，將大量門診病人收治入院。門診病人為享受更高的報銷比例，也希望轉為住院。大量不必要的住院，不僅加重了醫保基金負擔，更造成衛生資源浪費。針對這種情況，建議建立門診統籌，同時，由醫保機構加強對定點醫院的監管，防范醫療保險中的醫療機構道德風險的發生。

表4 2010-2013年蘭州市城鎮職工醫保平均住院日情況

表5 2010-2013年蘭州市城鎮職工醫保藥物費用占住院費用比例

3.2 住院病人流向不合理

陳玉蘭等的研究發現，在醫療保險介入情況下，患者會尋求不必要的高技術醫療服務。蘭州市城鎮職工醫療保險病人70%以上集中在三級醫院，僅有不到2%的病人在一級醫院住院，病人分布極不合理。造成這一現象的原因，一是醫保患者對三級醫院存在盲目依賴心理，二是本市城鎮職工醫保制度不健全，住院病人分流制度沒有建立。市醫保機構應一方面拉大不同醫療機構住院報銷比例，引導病人到基層醫院就醫，另一方面建立各級醫療機構雙向轉診制度，以充分利用基層醫療機構的衛生資源。

3.3 一級醫院次均住院費用有所上升

自2011年起，本市所有一級醫療機構實行基本藥物零差率銷售，很大程度上控制了藥物費用的開支，但是本次研究發現，醫保定點一級醫療機構次均住院費用略有上漲，從2010年的2293.73元上升到2013年的2350.12元，上漲了2.46%。究其原因，一方面是一級醫療機構改善了醫療設備，提高了服務質量；另外一方面，存在過度檢查、誘導醫療的現象，該問題有待進一步調查。

3.4 三級醫院平均住院日延長

研究發現，三級醫院住院病人平均住院日從15.54天延長至22.25天。平均住院日是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。羅仁夏的研究發現，住院天數對住院費用的影響較大，住院時間越長所花費的醫療費用越高。縮短病人的住院天數已成為有效控制醫療費用增長的一個重要手段。

3.5 藥物費用占住院費用比例過高

目前本市城鎮職工醫保住院病人藥物費用占住院費用比例約為40%，過度用藥情況相當嚴重。藥費過高成為住院費用居高不下的重要原因。我國長期的“醫藥一體化管理”、醫療機構的“以藥養醫”成為醫生誘導用藥需求的主要動因。必須改進醫保付費方式，建立按疾病診斷分組機制，以有限的醫療保險基金購買合理的醫療服務為指導原則，分擔費用風險，遏制過度用藥行為。

[1]臧文斌,趙紹陽,劉國恩.城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗[J].經濟學,2012,12(1):47-70.

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[3]羅仁夏,吳彬.醫療保險住院費用調查及多因素分析[J].中國醫院統計,2006,13(1):47-49.

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