醫保基金專項檢查:做法與思考

湯曉莉

(人力資源和社會保障部社會保險基金監督司 北京 100716)

隨著全民醫保目標的實現，醫療保險成了我國五項社會保險中覆蓋人群最廣、參保人數最多、服務頻次最高的險種，基金收支余規模也逐年增長，監管任務日漸加重。為確保基金安全，提高基金使用效率，減少跑冒滴漏和擠占挪用等問題，各級人力資源和社會保障部門不斷創新監管方式，其中之一就是組織開展醫療保險基金專項檢查。

1 做法和成效

本文所指醫療保險基金專項檢查是指人力資源社會保障部門根據特定目的，在一定時期內針對醫療保險基金征繳、管理和支付情況開展的全國性或區域性檢查，檢查對象涵蓋醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人員和財政部門，檢查方式包括上級直查、上下聯查、交叉互查和自我檢查等。

1.1 基本做法。從各地實踐看，醫療保險基金專項檢查既有人力資源社會保障部門單獨組織開展的，也有人力資源社會保障部門牽頭，聯合衛生計生、物價、藥監、財政、審計、監察等單位共同開展的。檢查流程基本一致，主要步驟包括制定檢查方案、成立檢查組、開展現場檢查、撰寫檢查報告、督促整改落實、歸檔檢查資料等。為提高檢查質量，各地積極探索，積累了一些有益的經驗。如：擬定檢查方案時立足典型調研，多方聽取意見，反復修改完善；細化檢查條目，設計專門表格，討論梳理檢查中可能出現的違規行為，明確認定標準和處理原則。組成檢查組時充分考慮檢查的范圍和內容，根據檢查范圍確定檢查組數量；根據檢查內容選配參檢人員，聘請會計事務所人員參加基金征繳檢查，吸收醫學背景人員參加基金支付檢查。檢查前組織參檢人員集中培訓，明確紀律要求，介紹檢查方法，學習政策法規，開展模擬演練。檢查時注重對比分析，通過分析性復核等方式，如前后期數據對比、與其他地區數據對比、比率分析、趨勢分析等，把握檢查工作的大方向；注重與被檢查單位的溝通交流，對意見不一、難以定性的問題進行充分討論等。為擴大檢查影響，有的地方通過電視、報紙、官網等對檢查工作進行專題宣傳，公布舉報電話和信箱，號召公眾參與，鼓勵反映情況，提供線索。

1.2 主要成效。一是發現查處了一批問題，挽回了部分基金損失。例如，2012年重慶市人力資源和社會保障局根據日常檢查發現的疑點線索，對該市某主城區200戶用人單位開展醫療保險基金征繳專項檢查，共查出187戶用人單位少報醫療保險繳費基數4000多萬元，追繳醫療保險費860萬元。為嚴厲打擊騙取醫療保險基金行為，2014年浙江省人力資源社會保障廳聯合公安廳、衛生計生委等7個部門，在全省開展了醫療保險反欺詐“亮劍”行動，突擊檢查3000多家定點醫療機構和定點零售藥店，確定違規行為500多起，追回和罰款金額近千萬元，并將15起涉案金額較大的案件移交公安部門進一步處理。二是梳理分析了一些風險，促進了制度完善和管理規范。例如，檢查發現基層經辦機構由于人手不足，對定點醫療機構和定點零售藥店上傳申報結算的醫療費用或隨機做少量抽審，或只核對金額，不審核結算項目的合規性與合理性，或以部分病歷檢查代替審核，或復審崗位形同虛設，基金支出存在較大的風險隱患。為此，基金監督部門一方面在整改意見中要求經辦機構充實醫療費用審核結算崗位人員，切實將各項內控制度落到實處，進一步加強基礎管理；一方面在部級層面研究完善醫療保險醫療服務監管制度，推動部署智能審核工作，用電腦審核彌補人工審核的不足。三是摸索積累了一些經驗，提高了專項檢查的效率。例如，河南省基金監督部門在實踐中總結了“三查三看”法，具有一定的操作性和指導性，效果良好，值得推廣，即：檢查基金征繳環節，重點看臺賬是否健全，繳費基數和人數是否準確，征繳是否及時足額；檢查基金管理環節，重點看是否執行了醫療保險基金財務制度和經辦管理內控制度，是否存在擠占、挪用、貪污等問題；檢查支付環節，重點看待遇是否合理，手續是否齊全，審核是否完備，參保人員是否有欺詐騙保嫌疑，定點醫療機構和定點零售藥店是否有違規套取基金問題等。

2 問題分析

在取得成績的同時，醫療保險基金專項檢查也面臨一些問題，主要體現在以下四個方面。

2.1 檢查定位不夠清晰。醫療保險領域已有多項檢查，如基金監督部門的常規檢查，經辦機構的內控檢查和稽核檢查。醫療保險基金專項檢查理論上應基于并高于這些一般性日常檢查，動員力量更廣泛，了解情況更深入，解決問題更有效，但在實際中卻經常檢查內容雷同、檢查路徑重疊，給被檢查單位似曾相識的感覺，尚未形成自身獨特的風格。

2.2 檢查手段比較落后。醫療保險具有很強的專業性，如果檢查人員沒有一定的專業知識和手段，很難在現場檢查時發現問題，更不要說查出大案要案。目前，醫保基金專項檢查大多采用人工查賬、手動統計、人工分析等傳統手段，發現問題主要靠檢查人員的火眼金睛，難以在短時間內從海量的業務數據和財務數據中較為全面地篩出疑點。相比而言，審計部門在檢查中采用電子數據恢復系統和Sqlserver2008數據庫系統等技術手段，通過對被檢查單位電子數據的自動分析對比，很快能鎖定疑點目標。

2.3 檢查標準有待細化。統一、明確的認定標準和處理標準，是確保檢查順利開展和取得成效的重要條件。專項檢查經常幾組齊發，有的因對重大和疑難問題缺乏明確的標準，導致被檢對象對檢查組的判定結果和處理意見不認可；有的因對標準寬嚴尺度把握不一，導致匯總時難以對各組的檢查結果按同一口徑進行對比分析，這些在一定程度上降低了醫療保險基金專項檢查的權威性和公信力。

2.4 檢查力度亟需加強。近年來，醫療保險領域問題頻發，常見的有參保單位少繳欠繳醫療保險費，參保人員欺詐騙保，定點醫療機構和定點零售藥店騙取套取醫療保險基金，經辦人員失職瀆職、貪污挪用等。這些都威脅到基金安全，亟需加大檢查力度。從全國看，已經開展的醫療保險基金專項檢查一方面缺乏連續性，鮮有地方每年組織開展的，震懾力不夠；另一方面尚未形成多部門參與的聯查聯處機制，基金監督部門能夠調動的人員和資源數量有限，而且發現違法違規問題后協調公安、司法、衛生計生等部門查處的渠道也不是很暢通。

3 幾點思考

開展醫療保險基金專項檢查很有必要，這點毋庸置疑。現在要討論的是，如何改進完善，讓這項檢查不流于形式，不走過場，更好地發揮作用。

3.1 明確定位。筆者認為，醫療保險基金專項檢查要形成自身的風格，必須善抓重點，在“專”字上大做文章，強調問題導向，不求面面俱到，但求查深查透查出成效，以發現問題、完善制度、規范管理為己任，凸顯針對性、專業性和戰略性。為此，開展專項檢查前應先做足功課，可在分析各類日常檢查、要情報告和舉報投訴情況的基礎上，鎖定威脅醫療保險基金的主要風險點，明確檢查的切入點和突破口。檢查后不僅要注重在微觀層面對被檢查對象的業務操作合規性、業務數據準確性、業務流程嚴謹性、業務管理規范性和科學性等作出評判，及時處理檢查發現的問題，清理回收違規基金，而且要在宏觀層面加強對檢查資料的匯總分析，從制度、體制、機制層面分析問題產生的原因，向相關經辦機構和行政部門提出解決問題、堵塞漏洞的建議，促進從源頭上防范基金風險。

3.2 提升手段。可從四個方面入手，提高醫保基金專項檢查的質量和效率。一是向審計部門學習，開發一套社會保險基金現場檢查專用軟件，以便根據需要從被檢查單位的數據庫中提取相關數據，快速核對驗證被檢查單位提供報表的真實性和準確性等。二是加快推進社會保險基金現場檢查與非現場檢查的有機結合。目前，社會保險基金監管軟件已在全國普遍安裝使用，在查處養老保險重復參保和重復領取待遇方面發揮了積極作用，但醫療保險方面的功能還不是很完善，需要抓緊擴展相關指標體系，更好地為醫療保險基金專項檢查提供支持。三是強調基金監督部門的日常介入。積極參與醫療保險行政部門和經辦機構的政策制定和調整過程，對各項規定和規程不僅要知其然，而且要知其所以然，這樣才能在每項新制度、新政策出臺時，有針對性地提出基金風險防范預案，才能在現場檢查時更好地發現問題和提出整改建議，才能最大限度地壓縮侵占、挪用、騙取醫療保險基金的違法空間，減少惡性案件的發生，提高社會保險基金的安全程度。四是建立健全監督檢查專家庫。從醫療保險行政部門、經辦機構，以及財政、稅務、審計、醫療等行業聘請行家里手，作為入庫人選。每次根據檢查的項目和內容，從專家庫中選取人員，充分發揮其專業特長，不僅可以起到以一當十的作用，保證檢查的工作進度，而且有助于提高檢查結論的準確性和權威性。

3.3 規范標準。近年來，一些地方在醫療保險基金專項檢查規范化、標準化方面進行了有益探索，需要部里及時總結，形成文件，為以后更好地開展同類檢查提供指導。一是制定一套比較完整且具操作性的規程，明確醫保基金專項檢查的基本步驟，就一些重要環節提出規范性要求（如：檢查組成員要嚴格按照規定開展工作，不得擅自更改檢查內容和流程，不得缺環節、漏項目，不得通風報信、隨意表態、任意定性；現場檢查結束后，檢查組應將發現的違法違規事實及其依據，以及危及基金安全完整的管理漏洞和風險，一次性告知被檢查對象等），同時允許地方根據實際需要增加相應環節。二是規范問題的認定和處理標準。法律賦予了社會保險基金監督部門責令改正、罰款、沒收違法所得、依法給予處分等行政處罰權限，部里應組織人員對各地醫療保險基金專項檢查發現的違規違法現象及處理情況進行系統梳理，對一些比較常見、且各方認識比較一致的問題，應明確認定標準和處理標準，作為以后各地檢查執法的參考依據。

3.4 加大力度。一是針對當前醫療保險基金領域的突出問題,堅持一段時期內每年組織開展專項檢查,不僅要查找問題,而且要搞“回頭看”，對問題整改情況進行檢查驗收。二是加強與公安、司法、衛生計生、藥監等部門的溝通協調，探索建立多部門聯查聯處的合作機制。不僅要邀約這些部門參加檢查，發揮部門功能優勢，重拳打擊各類違法違規行為，而且在一些疑難問題的認定和處理方面，要主動征詢這些部門的意見，避免因處罰不當引發矛盾，甚至引起司法糾紛。三是建立基金監督舉報獎勵辦法，鼓勵群眾對侵害醫療保險基金的行為進行舉報，調動各方面積極性參與醫療保險基金監督工作。

[1]重慶市人力資源社會保障局.2013年全國社會保險基金監督工作座談會經驗介紹材料[Z].2013.

[2]樓春燕,馬野.浙江宣傳醫保反欺詐亮劍行動[N].中國勞動保障報,2014-9-3（1）.

[3]中華人民共和國人力資源和社會保障部.關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見（人社部發[2014]54號）[Z]. 2014.

[4]耿韜,陳興明,陳舍江,等.上海市醫療保險監督檢查運行管理研究[J].中國衛生資源,2010,13(6):44-47.