我國巨災人身意外醫療保險若干問題的研究

石 興

（中國太平保險集團共享中心 上海 201201）

我國巨災人身意外醫療保險若干問題的研究

石 興

（中國太平保險集團共享中心 上海 201201）

大量巨災事例和數據證實巨災意外及其醫療險市場存在失靈，其主要原因是巨災風險屬于國家安全風險，巨災意外及其醫療險是公共產品， 需要政府干預；這就需要突破監管政策禁區，將巨災意外醫療險列為社會政策性保險。文章以此作為政府干預的核心，簡述了市場干預的基本框架，并對巨災意外及其醫療險產品設計因素作了相應思考。

巨災風險；巨災意外險；市場失靈；干預；產品研究

1 自然災害對我國人口的影響

我國是世界上自然災害種類最多、強度最大、頻次最高、受害最嚴重的少數國家之一。2008年以來，我國先后發生了汶川大地震、玉樹地震、舟曲泥石流、定西地震、雅安地震和魯甸地震等巨災事件，都造成重大人員傷亡。根據民政部救災司統計，近年來自然災害造成的直接經濟損失年均在1000億以上，常年受災人口在2億左右，自然災害給我國帶來的經濟影響平均相當于中國GDP的2.5%，每6個人中就有一個人會以某種方式受到災害影響。根據布魯塞爾災后流行性疾病研究中心國際緊急災害資料數據庫數據顯示，近百年來巨災風險對我國人口影響的趨勢簡析如下：一是洪水、風暴和地震三大巨災對我國人員傷亡影響最大。二是隨著綜合國力的增強，我國巨災造成的死亡人數在不斷下降，但地震造成的人員傷亡仍然十分嚴重，無法有效降低。三是受災地區和人口數量在不斷攀升，需要臨時轉移和安置費用支出巨大。四是巨災事件容易造成大范圍、大面積的群死群傷，當地醫療機構無法滿足大量傷殘人員就地醫治，需要跨區域，乃至全國范圍內安排就醫，轉院和醫療費用成為巨額財政負擔。五是干旱對我國人口影響的面和量在逐年加大，對農業生產影響很大，但人員傷亡不大，長遠看會對我國人口的遷徙影響較大。六是巨災風險一般發生在邊遠的農村、城鎮和地級市，大城市、省會城市受影響，但很少發生巨災風險。

國內外所有意外險產品都將巨災風險列為保險責任，但每當發生巨災，人身意外及其醫療保險賠償卻微乎其微，尤其是不發達、欠發達和發展中國家，我國亦然。2008年“5·12”汶川大地震造成69,227人遇難，37,4643人受傷，失蹤17,923人，產壽險公司合計給付1.96億元人民幣，平均每人得到賠償424元。2014年8月3日，云南魯甸發生6.5級地震，導致615人死亡，114人失蹤，3143人受傷，截至8月20日，根據云南保監局不完全統計，產壽險公司合計給付190萬左右，人均得到賠償約為490元。這充分說明巨災意外及其醫療保險市場是失靈的。

2 巨災意外及其醫療險市場失靈原因簡析

從保險角度講，自然災害風險可分為一般風險和巨災風險。巨災風險指因自然規律作用和變異引起的、造成大范圍、大面積、大量風險單位都受損的重大經濟損失和群死群傷局面，受災地區往往自身無法解決，需要跨地區乃至國際援助的未來不利情景。自然災害一般風險完全由商業保險承保，而巨災風險既有商業化方式，也有政策性方式解決方案。商業化巨災保險適用于國土面積小、巨災風險不太嚴重、綜合國力強、公民保險意識高、社會購買力強的國家；反之，一般采用政策性巨災保險。

2.1 巨災風險屬于國家安全風險。巨災風險破壞力強，往往會引起次生災害或災害鏈，可以造成在同一時間或時段內重大人員傷亡，乃至數萬人死亡，上百萬人受到沖擊，累計損失極其巨大。在巨災風險面前，事件處理都十分緊急，人類往往良策較少，救災難度大，災后恢復力弱，且恢復時間長，對受災民眾造成心理傷害，引發多種社會問題并留存長久的后遺癥，處理不好就會影響社會穩定和國家安全。顯然，巨災系統性風險非商業性方式所能解決的，巨災風險嚴重的國家都將其列為國家安全風險管理層級。

2.2 保險人對巨災風險的經濟行為。巨災的頻率和損失數據具有不確定性特征，而核保人常有“模糊厭惡”的核保心理，面對巨災風險及其所引起大量被保險人的集中傷亡、醫療康復和轉移安置，保險公司只能選擇退卻。據國際上較具影響的保險行業評級機構A.M.Best統計，1969年到1998年，美國由于巨災損失而破產的保險公司占破產保險公司總數的6%，僅次于保險準備金提取不足和企業增長過快引發的破產。巨災風險下的“時間風險”問題在一定程度上類似于銀行的“擠兌”危機，導致保險管理層對巨災風險謹慎有余。

2.3 人口城市化所帶來的巨災人身意外醫療風險。聯合國的統計資料表明，人口城市化的趨勢在不斷加速發展。1950年只有不到30%的人口生活在城市，而現在超過了50%的世界人口，約有30億人生活在地球表面不到1%的面積上，到2025年，這一比例將達到60%，屆時城市人口將接近50億。預計到2015年，全世界將有358個超百萬人口和27個超千萬人口的特大城市。

我國與世界城市化的發展趨勢基本一致，且占據較大比例，超千萬人口的城市就有5座。2000年的第五次全國人口普查結果顯示，大陸地區城市數目已達667個，城市人口約為4.56億。

1993年聯合國東京會議稱，21世紀是一個新的城市世紀。人口城市化使得越來越多的社會人口和財富集中在沿海城市地區，聚集了極大的風險，城市在遭受災害襲擊方面變得越來越脆弱。任何一座城市萬一發生重大自然災害，就會導致重大人員傷亡和經濟損失。面對因此而造成的巨額賠償，保險人是擔驚受怕的，是不愿意提供巨災意外及其醫療險的。

2.4 社會購買力弱，投保人的有效需求不足。我國人口眾多，社會貧富、城鄉之間差距較大，基尼系數居高不下。受巨災風險肆虐的農村、小城鎮和中等城市人口占據全國的70%左右，社會消費能力和公眾購買力普遍較低，更不要說保險購買力了。由于民眾保險意識不高，在沒有相關政策和制度安排下，巨災意外及其醫療險是很難開展的，在農村和小城鎮幾乎為零，所以一旦發生巨災，保險元素缺失嚴重。

2.5 投保人面對巨災風險的心理透視。首先是僥幸心理。巨災頻率低、或然性大，投保人僥幸認為不會發生在他們頭上；有些巨災有一定的預測性，人們往往有心理準備，即使發生也可以承受，且有政府來幫助解決。

其次是短視（輕視）心理。大量證據表明人類現實的短視心理是比較普遍的，遙遠的事件較即將來臨的事件易被輕視，人們更愿意為今天和明天即期的回報付出更多。這就隱含著，為了將來被低估的可能受益，要求居民現在花錢購買保險是較為困難的。

第三依賴心理。在絕大多數人看來，補償巨災造成的損失應該是政府的事情，對于一個地區甚至一個國家而言是一種公共風險，個人和企業已經向國家交了稅，那么巨災損失補償就應該屬于國家公共項目支出，而不需個人和企業另行購買。這里還有一個“慈善危害”，即面臨巨災風險的人們試圖從朋友、社區、非營利機構或者政府等多方面的緊急援助和捐款來彌補損失，這也改變了他們對巨災意外及其醫療險的態度。

第四逆選擇心態。在高風險區域，投保人的積極性較高；甚至在巨災風險即將來臨或有預感時，投保的積極性驟然高漲，從而形成逆選擇，這為保險經營之大敵。

3 巨災意外醫療險市場干預框架

既然巨災意外及其醫療保險市場存在失靈，政府就要采取措施加以有效干預，基本框架如下。

3.1 制定巨災保險法規和制度。

2007年全球風險網絡報告認為自然災害風險削減的最有效途徑是訴諸于制度。巨災保險立法、制定巨災保險制度是有效開展巨災保險的首要前提，是市場干預的法寶，這也是被世界巨災保險實踐所證明了的。我國應制定全國性的地震巨災意外醫療保險制度，在全國范圍內開展地震巨災意外醫療保險。

3.2 實施強制性保險。強制保險是巨災保險法規和制度最重要的內容之一，是巨災意外醫療保險市場失靈干預的重要手段。強制性保險實行統一的標準條款，在確定的巨災保險區劃內符合條件的消費者均要投保，從而擴大投保人的數量，達到建立巨災保險基金的目的。

3.3 巨災保險區劃。由于巨災風險存在區域性特征，考慮足夠大的承保區域可以均攤和降低風險保費。筆者認為以我國省級行政區域作為巨災保險區劃為宜。如果該區域內各種巨災風險都存在，則可以確定包含風暴、洪水和地震等在內的綜合巨災保險區劃；反之，則可以確定單一風險的巨災保險區劃。如福建省可設置風暴、洪水、地震等風險在內的綜合巨災意外醫療保險區劃；云南可以設置地震、洪水的巨災意外醫療保險區劃。我國地震巨災風險是全國性的，可以確定全國性的地震意外醫療保險區劃。

3.4 巨災意外及其醫療險價格干預。巨災意外及其醫療險的價格取決于以下四個主要因數、一是巨災保險區劃的大小；二是承保風險的多少，即是單一巨災風險還是綜合巨災風險；三是保障范圍和程度，即保障范圍是否包括意外、醫療、康復等賠償和費用等，保障程度就是事先設定的賠償限額；四是巨災保險區劃內的風險大小和歷史傷亡記錄。故承保機構要根據巨災保險區劃的大小、參保人數、風險程度、保障水平、歷史損失記錄等因素合理確定保費。政府需要根據實際情況進行干預，包括價格聽證，確定相關方繳付比例，必要時由財政轉移支付補貼。

3.5 巨災意外醫療保險的供應。

鑒于商業保險對巨災保險的態度，巨災保險法規和制度應該明確巨災意外醫療保險的供應主體。一般說來有以下三種方式，一是比照交強險，委托商業保險公司辦理，但必須實行單獨核算；二是由國家注資成立的自然災害保險公司承辦；三是委托國家社保機構辦理。本文傾向于第三種方式，原因見后。

4 巨災意外及其醫療險產品屬性

4.1 突破監管政策障礙，實行社會政策性保險。政策性保險一般具有非營利性、政府提供優惠政策以及立法保護等特征，包括社會政策保險和經濟政策保險兩大類型。社會政策保險即社會保險，它是國家為了穩定社會秩序，貫徹社會公平原則而開辦的，具有一定的政治意義，包括養老保險、工傷保險、生育保險等。經濟政策保險是國家從宏觀經濟利益出發，對某些關系國計民生的行業實施保護政策而開辦的保險，包括出口信用保險、農業保險、存款保險等。所以經濟政策保險經營的內容是一種非人身保險業務。

意外險不屬于政策性保險范疇，筆者建議應突破監管政策障礙，將巨災意外醫療險列入社會保險范圍最為合理。巨災意外醫療保險所承保的巨災風險，不同于失業保險、生育保險、工傷保險，具有區域性特征，省級政府根據國家巨災保險法規，結合當地實際，制定區域巨災意外醫療保險制度，由當地社會保險機構具體承保，明確雇主、雇員各自繳納比例，政府是巨災意外醫療保險的最終承擔者。

這里需要明確的一點是巨災意外醫療保險列為社會保險后，并不排斥公民從商業保險公司購買巨災意外醫療保險，這是對社會保險的有效補充。

4.2 巨災意外醫療保險屬于公共產品。巨災事件發生后的處置往往十分緊急，給理賠服務工作帶來了較大挑戰，容易造成在保險理賠中“搭便車”現象，這也是公共產品特有的現象。巨災意外醫療險規定為強制保險，實行統一的標準條款，不僅可以克服在保險市場上信息不對稱情況下的逆選擇和道德風險問題，也可以克服保險公司之間競爭所產生的外部性。

對照公共產品的基本定義（具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性產品），巨災意外醫療險的公共產品屬性十分明顯。

如果懂得了窮人的經濟學，也就懂得了真正重要的經濟學原理。賣給窮人的保險應該具有公益性。瑞士再保險公司保險專家Reto Schnarwiler認為，在自然災害頻繁發生的同時，應對巨災風險的需求變得越來越迫切，政府的公共預算也隨之顯著增加，發展公共保險項目是未來的發展趨勢。公共保險機制在巨災風險頻發或發展中國家的作用應該是十分明顯的。

5 巨災意外醫療險產品設計應考慮因素

巨災意外醫療險實施統頒條款，涉及千家萬戶，所以條款必須通俗易懂、實踐可行、承保理賠操作簡單。“5·12”汶川大地震以來系列巨災理賠所引起的反思，以及巨災對人類影響的趨勢，對這一產品的設計開發是十分有益的。

5.1 巨災風險觸發標準。根據歷史經驗數據，在現有建筑物、防災設施等抗災級別下，可以在人員傷亡數量、受災人口等指標與相關巨災風險等級之間建立大致相對應關系。如設定5級地震為巨災理賠的觸發標準，當觸發這一巨災風險等級，巨災所導致的人身意外醫療責任由保險人負責賠償；反之即使發生自然災害，有人員傷亡，巨災保險不予賠償。

需要注意的是風暴、地震和洪水等巨災及其各種明細的災害風險定義要按照國家乃至國際標準正確定義，以免理賠歧義。如龍卷風是指一種范圍小而時間短的猛烈旋風，陸地上平均最大風速在79米/秒-103米/秒，極端最大風速在100米/秒以上。

5.2 保障程度。巨災風險的發展趨勢是受災人口不斷增多，人員死亡不斷減少，轉院、醫療和康復費用不斷上升。所以巨災意外醫療險應根據巨災風險種類確定相應的保額，也可以考慮將受災人口安全轉移安置相關費用列為保障范圍，合理確定賠償限額，以提高這一保險的利用率。

5.3 定點醫院問題。在人身保險產品中，通常都有傷殘治療的定點醫院限制，但在發生巨災后，會涉及跨地轉院治療，所以在巨災保險中設置定點醫院是不切實際的。其次，巨災后發生疫情所導致的傷亡和醫療費用，應該考慮在產品責任范圍之內。

5.4 賠償限額和保額要合理。

中國保監會網站公布了一個關于“5·12” 汶川大地震學平險賠付案例：北川一個婦女的小孩遇難了，她知道孩子在學校集體投保了中小學生平安保險，最后只拿到5000元的給付金。所以巨災意外醫療險產品的賠償限額一定要合理，否則等于曲解了風險可保性。風險轉移和優化配置，化解政府財政壓力，有助于提高災后恢復力，促進災后重建和和諧社會的建設，提升國家風險安全管理水平，維護國家安定團結局面；同時也有利于提高保險意識，促進保險業健康發展。我們必須發揮社會主義體制的優越性，以人為本，從構建和諧社會角度出發，盡快制定我國的巨災意外醫療保險法規和制度，筑就我國民生保險之夢！

6 結語

保險能夠做到有限的預算，放大的賠款效應，國家應該用活民政系統的救災基金預算。政府發展巨災意外醫療險，等于向社會提供公共產品。巨災保險是窮人的保險，是民生工程，有助于社會公民實現

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（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Study on the Issues of Accident Medical and Catastrophe Insurance in China Mainland

Shi Xing
(China Taiping Insurance Group Service Shared Center,Shanghai,201201)

The unworkable situation in the market of accident medical and catastrophe insurance is proved by many cases and a lot of data. The main reason is that catastrophe risk belongs to national safety risk, and accident medical and catastrophe insurance is a public product, which needs government intervention. We should break through the forbidden area of regulatory policy, and classify it as social insurance. Therefore, taking this as the key point for government intervention, this paper brie fl y introduces the framework of market intervention, and also considers relevant factors for the design of accidental medical and catastrophe insurance.

catastrophe risk, catastrophe PA, unworkable market, intervention, product study

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）11-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.11.18

2014-9-24

石興，博士，高級經濟師，中國海事仲裁委員會仲裁員、英國皇家特許保險學會高級會員（FCII），現任中國太平保險集團共享中心副總經理，主要研究方向：保險、財務。